右美托咪定聯合動畫片輔助對全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒術后行為改變的影響

李媛媛,張俊麗,楊鴻源,白耀武,尹 靜

小兒機體器官發育不完善,認知、理解能力有限,心理較為脆弱,面對手術、麻醉操作常出現術前焦慮、蘇醒期躁動及術后行為改變等圍術期并發癥,嚴重影響患兒身心健康[1-2]。因此,臨床上應在全麻患兒圍術期進行有效干預,緩解術前焦慮、緊張狀態,改善術后行為心理改變。右美托咪定具有良好的鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抗交感作用,且安全性高,已被證明可用于小兒圍術期麻醉[3-5]。另有研究表明,心理干預可減輕患兒圍術期的心理焦慮,提高患兒麻醉和手術合作程度[6]。其中動畫片因色彩鮮艷、配音效果強烈、人物造型夸張等特點備受幼兒喜愛,其可通過感官刺激吸引幼兒注意力,降低幼兒對醫療場所和醫療操作的關注程度,緩解術前緊張情緒[7]。但目前臨床尚未發現動畫片干預能否降低全麻患兒圍術期并發癥發生率的研究報道?；诖?本研究根據對照試驗原則,探索右美托咪定聯合動畫片進行行為心理干預對全麻患兒圍術期并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020年4月—2022年12月擇期行全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒270例為研究對象。根據就診序號采用電腦隨機數字表法分為A、B、C組,每組90例。3組性別、年齡、體質量指數(BMI)、美國麻醉醫師協會(ASA)分級、手術時間比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究唐山市婦幼保健院醫學倫理委員會審核通過(編號:2021-005-01);患兒及監護人自愿參與本研究,并簽署知情同意書。

表1 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1)納入標準:均符合腹腔鏡疝囊高位結扎術治療指征;年齡3～6歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;認知功能正常;無精神病史;溝通理解能力正常;依從性良好。

2)排除標準:存在注意缺陷多動障礙(ADHD)等行為問題;對本研究藥物過敏;困難氣道、潛在困難氣道患兒;凝血功能障礙;智力障礙;自身免疫性疾病;正在接受心理治療或ADHD藥物治療者;肝、腎、心功能不全;合并感染患兒。

1.3 方法

3組均行腹腔鏡疝囊高位結扎術,手術前6 h禁食、2 h禁飲。

1)A組:麻醉誘導前30 min患兒家屬陪同進入麻醉準備室,由專職護士將右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司,批準文號:H20183220)2.5 μg/kg,使用1 mL注射器均勻滴入患兒兩側鼻腔。

2)B組:術前1 d了解患兒喜歡的動畫片及對動畫片角色的印象,并在麻醉準備室墻壁粘貼患兒喜歡的動畫片角色。手術前30 min由患兒家屬陪同進入麻醉準備室,為其播放喜愛的動畫片片段,并進行簡單溝通交流,詢問其喜歡角色的性格,引導患兒要像角色一樣堅強、勇敢。

3)C組:手術前30 min由患兒家屬陪同進入麻醉準備室,先為其播放喜歡的動畫片,再于鼻腔滴入右美托咪定,具體操作步驟同A、B組。

4)麻醉方法:30 min后為患兒進行靜脈穿刺,成功后進入手術室,常規監測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)等生命指征;麻醉誘導采用靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,批準文號:H20054172)0.2 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司,批準文號:H20030113)3 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批準文號:H20174008)0.1 mg/kg,待患兒睫毛反射消失后,經口插入合適型號的喉罩;麻醉維持采用吸入濃度為2%～3%的七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,批準文號:H20070172)、靜脈滴注瑞芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司,批準文號:H20123422)0.2～0.3 μg/(kg·min),術中根據腦電雙頻指數(BIS)調整七氟烷和瑞芬太尼用量,同時監測心電圖、SpO2、血壓(BP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、BIS、七氟烷呼氣末濃度,并將HR維持在40～100/min、平均動脈壓(MAP)維持在60 mmHg以上、PETCO2維持在30～40 mmHg、SpO2維持在0.98～1、BIS控制在50～59;手術結束靜脈注射新斯的明(江蘇浦金藥業有限公司,批準文號:H20044811)及阿托品(安徽國森藥業有限公司,批準文號:H34020898)拮抗殘余肌松劑,患兒自主呼吸平穩后拔除喉罩,送入麻醉恢復室觀察。Aldrete麻醉恢復評分>9分時將患兒送回病房。

1.4 觀察指標

1)血流動力學和呼吸參數:入麻醉準備室前30 min(T1)、在術前麻醉準備期間(T2)、入手術室(T3)、術后蘇醒即刻(T4)、術后6 h(T5)時使用iMEC 6型心電監護儀(武漢盛世達醫療設備有限公司)監測HR、MAP、RR、SpO2,使用KMI605A型二氧化碳監護儀(北京金嘉信公司)監測PETCO2。

2)焦慮水平:3組均于T1、T2、T3、T4、T5時采用改良耶魯圍術期焦慮量表(mYPAS,Cronbach's α=0.85)[8]評估,總分21～100分,分值越高表示焦慮程度越明顯。由不參與本研究的醫護人員對患兒進行mYPAS評分。

3)麻醉誘導期的合作程度:3組均于T3時采用誘導期合作度量表(ICC,Cronbach's α=0.89)[9]評估,總分0～10分,分值越高,表明患兒合作程度越差。

4)蘇醒期躁動情況:3組均于T4時采用蘇醒期躁動評分量表(PAED,Cronbach's α=0.92)[10]評估,總分0～20分,評分<10分為無蘇醒期躁動,≥10分為蘇醒期躁動,其中≥15分為嚴重蘇醒期躁動。由不參與本研究的醫護人員對患兒進行PAED評分。

5)蘇醒情況:比較3組拔管時間、意識恢復時間及麻醉恢復室停留時間。

6)術后行為改變情況:于術后1、7、14、30 d采用術后行為改變問卷(PHBQ,Cronbach's α=0.86)[11]對患兒父母進行術后問卷調查和微信隨訪,PHBQ包括飲食障礙、整體焦慮、冷漠退縮、分離焦慮、攻擊性、睡眠焦慮6個范疇,由父母對比患兒手術前后行為劃分為5個等級(Ⅰ級,顯著減輕;Ⅱ級,輕微減輕;Ⅲ級,與術前相當;Ⅳ級,輕微加重;Ⅴ級,顯著加重),每一項中,若術前與術后均不存在該行為變化或術后父母評估等級為Ⅰ～Ⅲ級,則記為0分,表明術后不存在該行為變化;若父母評估等級為Ⅳ或Ⅴ級,則記為1分,表明術后存在該行為變化,并記錄出現行為改變的分類表現。由不參與本研究的醫護人員對患兒進行PHBQ評價。

7)不良事件發生情況:比較3組惡心嘔吐、腹脹、嚴重咳嗽等不良事件發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 血流動力學

3組HR、MAP組間、時間及組間·時間交互作用比較差異有統計學意義(P<0.01);T2、T3、T4時,C組HR、MAP低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。3組T1、T2、T3、T4、T5時HR、MAP均呈先升高后降低趨勢(P<0.01)。見表2。

表2 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒不同時間血流動力學比較

2.2 呼吸參數

3組PETCO2、SpO2、RR在組間、時間及組間·時間交互作用比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒不同時間呼吸參數比較

2.3 焦慮水平

3組T1、T4、T5時mYPAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。T2、T3時,C組mYPAS評分低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒不同時間mYPAS評分比較分)

2.4 麻醉誘導期的合作程度及蘇醒期躁動情況

C組ICC、PAED評分及蘇醒期躁動率低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。見表5。

表5 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒麻醉誘導期的合作程度及蘇醒期躁動情況比較

2.5 蘇醒情況

3組拔管時間、意識恢復時間、麻醉恢復室停留時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒蘇醒情況比較

2.6 術后行為改變情況

術后1、7 d,C組行為改變發生率低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05)。術后14、30 d,3組行為改變發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

2.7 行為改變分類發生率

術后1、7 d,C組整體焦慮及分離焦慮發生率低于A組、B組,且A組低于B組(P<0.05),但3組飲食障礙、冷漠退縮、攻擊性、睡眠焦慮發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后14、30 d,3組飲食障礙、整體焦慮、冷漠退縮、分離焦慮、攻擊性、睡眠焦慮發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表8。

表8 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒術后行為改變分類發生率比較[例(%)]

2.8 不良事件發生情況

3組不良事件總發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表9。

表9 3組全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒不良事件發生率比較[例(%)]

3 討論

麻醉和手術過程對于患兒而言是一種不愉快的體驗,與父母分離暴露于陌生環境以及對身體不適或傷害的感知都會引發患兒術前焦慮,導致患兒配合度差、應激反應嚴重,影響手術治療進展[12-13]。本研究結果顯示,右美托咪定或動畫片干預均能降低患兒術前焦慮水平,但二者聯合干預改善患兒焦慮水平的效果最優,且患兒麻醉誘導期的合作程度最高。既往研究指出,術前采用音樂、玩具等心理干預方式可以減輕患兒圍術期心理焦慮,提高患兒麻醉和手術配合度[14-16]。本研究采用動畫片干預能夠成功吸引患兒注意力,降低幼兒對醫療場所、疼痛等主客觀刺激的關注,緩解術前緊張、焦慮情緒。相關研究指出,右美托咪定可通過激活腦干藍斑核內的α2腎上腺素受體產生鎮靜、催眠、抗焦慮等作用,從而有效減輕患兒術前焦慮[17-18]。另外,本研究采用經鼻給藥的方式,無黏膜刺激,易被患兒接受,右美托咪定滴鼻后可迅速被鼻腔黏膜吸收,發揮鎮靜、抗焦慮作用。因此,右美托咪定聯合動畫片干預可更為有效的改善患兒術前焦慮水平,提升患兒麻醉誘導期合作程度。本研究結果還顯示,T2、T3、T4時,C組HR、MAP低于A組、B組,但呼吸參數無明顯波動。表明右美托咪定聯合動畫片干預對患兒血流動力學及呼吸功能影響較小,可能與二者聯合干預可更好地減輕術前緊張、焦慮情緒,并減少對血流動力學狀況和呼吸功能的影響有關。

蘇醒期躁動是全麻手術患兒在蘇醒期出現的一種意識與行為分離的精神狀態,雖然發作及持續時間較短,但易引發手術部位出血、患兒自我傷害、墜床等不良事件[19]。本研究結果顯示,右美托咪定聯合動畫片干預可有效緩解患兒蘇醒期躁動。宮延基和陳元良[20]研究指出,右美托咪定可通過加強鎮痛藥物作用效果,降低蘇醒期躁動發生率。另有研究表明,術前焦慮會增加蘇醒期躁動發生風險[21]。動畫片可使患兒獲得愉悅感,改善其焦慮情緒。因此,右美托咪定聯合動畫片干預可通過藥物作用及心理安慰有效降低患兒蘇醒期躁動發生率。

還有研究指出,多數全麻患兒術后會出現飲食失調、睡眠障礙、攻擊性、分離焦慮等行為改變[22]。術后不良行為不僅會影響手術療效,給患兒家庭帶來經濟、精神負擔,長期存在還會影響患兒情感及認知功能。因此,積極預防術后不良行為具有重要意義。目前,已有研究指出,術前使用右美托咪定可降低患兒術后不良行為改變發生率[23-24]。本研究探討右美托咪定聯合動畫片干預對全麻患兒術后不良行為改變的影響,結果顯示,術后1、7 d,C組行為改變發生率、整體焦慮及分離焦慮發生率低于A組、B組。表明右美托咪定聯合動畫片干預可有效降低術后行為改變發生率。據報道,術后行為改變發生率受年齡、手術過程、圍術期焦慮等多種因素影響,術前焦慮程度越高,越容易發生術后行為改變[25]。良好的術前鎮靜、與父母安靜分離、平穩完成麻醉誘導可降低患兒術后行為改變的發生率。右美托咪定聯合動畫片干預則可有效降低患兒術前焦慮,發揮良好鎮靜效果,提升患兒麻醉誘導配合度,從而預防術后行為改變發生。本研究結果還顯示,3組拔管時間、意識恢復時間、麻醉恢復室停留時間以及不良事件總發生率比較差異無統計學意義。表明術前鼻滴右美托咪定不延長蘇醒時間,不會增加不良事件發生風險。

綜上所述,右美托咪定聯合動畫片干預可降低行全麻腹腔鏡疝囊高位結扎術患兒術前焦慮水平,提升患兒麻醉誘導時合作程度,降低蘇醒期躁動、術后行為改變發生風險,且對患兒血流動力學影響較小,安全性高。但本研究仍存在些許不足,疼痛是影響術后行為改變的危險因素,部分患兒出院后可能存在疼痛情況,本研究并未對患兒出院后疼痛情況進行評價,可能會對研究結果造成影響。因此,臨床可增加對患兒出院后疼痛指標的評價,以保證研究結果的準確性。