組合式外固定架治療高危老年肱骨近端骨折患者術后凝血功能改變與年齡相關性分析

周海 田雅峰 鄭瑾萱 惠紅超 樊金瑞 楊易朋

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一,人口統計學研究表明,≥60歲老年人是肱骨近端骨折的好發人群[1]。老年骨折患者合并2種及以上內科疾病者稱為高危老年患者[2]。老年骨折患者由于手術前活動量減少、術中制動、術后長期臥床從而導致靜脈血流速度減慢,增加了深靜脈血栓的發病率。同時,創傷、術中麻醉以及手術創傷會使血液處于高凝狀態,極易造成血栓形成[3]。深靜脈血栓形成( deep venous thrombosis,DVT)是指在上肢或下肢深靜脈內形成血栓。上肢DVT約占所有DVT的4%～10%,常見于鎖骨下靜脈、腋靜脈及肱靜脈。深靜脈血栓形成的危險因素包括靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態,創傷和高齡是極高危險因素[2]。有關研究表明,D-二聚體及凝血四項均為反映人體凝血狀態的有效指標[4]。組合式外固定架治療高危老年肱骨近端骨折術后是否能夠降低深靜脈血栓形成的風險以及與年齡的相關性尚不明確。本研究目的旨在統計分析高危老年肱骨近端骨折患者組合式外固定架固定術后,患者D-二聚體水平、凝血功能各項指標變化與年齡是否具有相關性,探討D-二聚體水平、凝血功能指標的變化趨勢及其預測深靜脈血栓形成的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已通過河北省中醫院倫理委員會審批(批號：AF/SC-08/01.0),患者已知情并簽署知情同意書。納入自2020年1月至2021年12月行組合式外固定架固定術治療的70例患者,其中男25例,女45例;60～69歲組22例,70～79歲組28例,80～89歲組18例,90～99歲組2例,平均年齡(74.13±8.30)歲?；颊呷朐汉缶晟萍珀P節正、側位X線片,肩關節CT,術前八項,血常規,凝血四項,D-二聚體,上肢彩色多普勒超聲檢查。4組患者性別比、BMI、術前D-二聚體水平、凝血四項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 4組患者術前臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①年齡60～99歲;②低能量損傷并通過X線片確診的新鮮肱骨近端骨折(受傷2周以內);③術前檢查存在≥2種內科疾病的高?；颊?④骨折采用組合式外固定架固定;⑤所有患者術前均排出全身凝血性疾病、凝血障礙。(2)排除標準：①病理性骨折;②多發骨折;③局部嚴重感染患者;④嚴重高血壓、糖尿病等基礎疾病控制不佳者以及長期服用抗凝藥物者;⑤骨折同側肩關節存在手術史、肱骨頭壞死、骨結核等疾病;⑥患者存在凝血功能異常及其他血液系統疾病;

1.3 方法 患者取仰臥位于手術臺,采用臂叢麻醉,麻醉起效后常規碘伏消毒手術區域,鋪無菌單,術者行骨折手法復位術,C型臂透視下,骨折斷端對位、對線良好后,屈肘90°,從肱骨遠端外側平行肱骨頭方向打入2～3枚克氏針,切記不要穿出肱骨頭。再由肱骨頭端向遠端打入2～3枚克氏針,穿出對側皮質2～3 mm。透視后位置滿意,安裝外架并鎖緊。術后用吊帶保護加三角巾固定4周,每天用酒精消毒釘道及其周圍皮膚,常規應用抗生素(注射用頭孢唑啉鈉,華北制藥河北華民藥業有限責任公司)3～5 d預防感染,同時積極治療內科系統疾病。囑患者早期進行功能訓練,定期復查肩關節X線片,D-二聚體、凝血四項、血常規及上肢彩色多普勒超聲等,評估患者臨床情況,直至骨折完全愈合拆除外固定架。

1.4 觀察指標 比較4組患者術前1 d及術后1、3、7、14 d D-二聚體、凝血四項各項指標變化情況。各指標正常值范圍：D-二聚體0～500 ng/mL,凝血酶原時間11～14 s,活化部分凝血活酶時間25～35 s,凝血酶時間14～21 s,纖維蛋白原～4 mg/dL。

2 結果

2.1 術后4組患者D-二聚體水平比較 術后4組患者D-二聚體水平均呈連續下降趨勢,時點間差異有統計學意義(P<0.01),組間、時點間·組間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 肱骨近端骨折4組術后D-二聚體水平比較 mg/L,

2.2 術后4組患者凝血4項水平比較 患者術后1、3、7、14 d凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原呈連續上升趨勢,凝血酶時間呈連續下降趨勢,4組患者時點間差異有統計學意義(P<0.05),組間、時點間·組間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3～6。

表3 肱骨近端骨折4組術后凝血酶原時間比較 s,

表4 肱骨近端骨折4組術后活化部分凝血活酶時間比較 s,

表5 肱骨近端骨折4組術后凝血酶時間比較 s,

表6 肱骨近端骨折4組術后纖維蛋白原比較 g/L,

2.3 肱骨近端骨折患者年齡與凝血功能、D-二聚體各指標的相關系數 老年高危肱骨近端骨折患者組合式外固定架固定術前后,患者年齡與PT、APTT、TT、FIB、D-二聚體各指標的相關性較小。見表7。

表7 肱骨近端骨折患者年齡與凝血功能,D-二聚體各指標的相關系數

2.4 術前及術后影像學檢查結果 70例患者均順利完成手術,術后未見明顯嚴重并發癥。術后定期復查上肢深靜脈彩超,均未發生深靜脈血栓。術后復查X線片見骨折斷端復位良好,未見明顯異常。見圖1～4。

圖1 術前

圖2 術后1 d

圖3 術后3個月

圖4 術后6個月去除外固定

3 討論

肱骨近端骨折是老年人最常見的骨折之一,其發生率占全部骨折的5.7%[5]。隨著生活水平不斷提高,老齡化不斷加劇,肱骨近端骨折患者中70%為60歲以上的老年人群[6]。隨著年齡的不斷增長,老年患者更容易患有各種基礎疾病,如高血壓、糖尿病、冠心病等,這些疾病容易導致血管硬化或曲張,血管內膜受損,血流緩慢等,從而增加血栓發生的風險。同時老年骨折患者由于手術前活動量減少、術中制動、術后長期臥床從而導致靜脈血流速度減慢,同樣也增加了深靜脈血栓的發病率?；颊吣挲g是深靜脈血栓(DVT)發生的獨立危險因素,隨著年齡的增加DVT發生的風險逐漸上升[7]。DVT是指在上肢或下肢深靜脈內形成血栓。雖然在下肢更常見,但DVT可能發生在上肢或胸腔入口的任何靜脈,包括頸靜脈、臂頭靜脈、鎖骨下靜脈、腋窩靜脈和臂靜脈[8]。深靜脈血栓形成的危險因素包括靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態,創傷和高齡是極高危險因素[2]。

靜脈血栓栓塞癥[9](venous thromboembolism,VTE)包括深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥,其中肺栓塞發病較為隱匿,并且發病癥狀無特異性,從而具有發病率高、漏診率高、誤診率高、病死率高的特點,是手術患者的高危并發癥,也是院內非預期死亡和圍手術期死亡的重要原因。上肢骨折患者深靜脈血栓發生率雖然較低,但其所致肺栓塞的發生率高達3%～36%,血栓后遺癥發生的概率為18%,對患者的生命健康安全產生嚴重威脅[10-12]。骨科在各科室中VTE發病率居首位[13]?；颊呤艿絼搨?極易損傷血管,使血管下組織因子被釋放和激活,血液中凝血因子Ⅷ與組織因子聯合后,會使凝血系統被激活,術中麻醉及手術創傷又促使組織因子釋放并激活外源性凝血系統,從而使血液處于高凝狀態,極易造成血栓形成[3]。上肢深靜脈血栓的體征和癥狀相對非特異性,如腫脹、疼痛、水腫和紅斑[8]。臨床上癥狀通常僅局限于疼痛和腫脹,并且可以歸因于肌肉損傷和手術修復的自然過程,所以往往忽視深靜脈血栓的診斷。相關研究初步表明,D-二聚體及凝血四項均為反映人體凝血狀態的有效指標,D-二聚體是機體內繼發性纖溶亢進的特異性分子標記物,凝血四項各指標可以反映機體凝血系統功能及血流形態、血液黏稠度[4]。纖溶解系統是人體內一種關鍵的抗凝機制,能夠保持血管壁的滲透性、血流狀態以及組織修復[14]。當纖維蛋白凝塊形成時,纖溶酶原在纖溶酶原激活劑作用下轉化為纖溶酶,發生纖溶過程,纖維蛋白凝塊被降解成纖維蛋白產物。D-二聚體水平隨著纖溶系統的多動性而增加。因此,D-二聚體是凝血異常的重要標志,在臨床上被用作診斷和篩查新形成血栓的敏感指標[15]。相關研究結果顯示,凝血酶時間與D-二聚體呈正相關,表明凝血四項與D-二聚體之間存在某種關系,但具體機制尚不明確[16]。凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間分別主要反映外源性、內源性凝血系統狀況[2]。纖維蛋白原是由肝臟合成的一種血漿蛋白,參與人體的凝血過程。它可通過促進脫氧核糖核酸、膠原蛋白、巨噬細胞和趨化單核細胞的合成從而加速血栓的形成[14-15]。因此,圍手術期及術后動態檢測患者D-二聚體、凝血四項水平,對于預防深靜脈血栓的形成具有重要意義。本研究結果顯示,高危老年肱骨近端骨折患者圍手術期及術后2周內,D-二聚體水平均呈連續下降趨勢,凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、纖維蛋白原呈連續上升趨勢,凝血酶時間呈連續下降趨勢,且不同年齡組間各項指標差異無統計學意義(P>0.05),表明組合式外固定架固定術對高危老年肱骨近端骨折患者術后凝血功能影響較小,且患者年齡不是術后D-二聚體及凝血四項水平變化的主要影響因素。

關于老年肱骨近端骨折的治療方法,一直是臨床醫生探討的課題。目前無論中醫還是西醫均缺乏一個系統規范的治療體系[17]。對于高齡骨折患者手術的目的是消除或減輕疼痛,最大程度恢復肩關節功能[18]。單純采取手法復位石膏或小夾板固定,骨折再移位、延遲愈合、不愈合、畸形愈合率較高;切開復位鋼板內固定術存在著創傷大,術后不愈合發生率高[19-20]。高危老年肱骨近端骨折患者,創傷、高齡以及患有多種內科基礎疾病,使靜脈血栓栓塞癥的發病率大大提高,因此采取合適的治療方法尤為重要。隨著現代骨科醫療技術不斷深入研究與發展,有研究表明,采取組合式外固定支架治療肱骨近端骨折患者可有效改變骨折的病理狀態,恢復其生理功能,得到了臨床認可[21]。本研究采用組合式外固定架治療肱骨近端骨折,具有操作簡單便捷、切口小、對組織損害小、感染風險小、出血量少、愈合快、穩定性強等優點。術后可以較早地進行功能鍛煉,有效地防止了肌萎縮、關節僵硬,減少了骨不連、畸形愈合等后遺癥的發生[22]。同時半年后復查X線片顯示骨折愈合良好,無明顯移位,即可在門診換藥室拔出克氏針,避免再次麻醉及手術損傷。本研究結果顯示,由于外固定架固定術創傷小,且對局部組織及血管損傷小,同時術后規律應用抗凝藥物,數據結果顯示均未引起患者凝血指標的急劇變化,術后上肢深靜脈彩超示血栓發生率較低。雖然術后深靜脈血栓發生率低,但依然要重視對于術后患者DVT的預防,動態監測D-二聚體、凝血四項指標檢測水平以及定期復查上肢深靜脈彩超,結合患者臨床表現對預后進行判斷,在臨床上對血栓的預防具有一定意義。同時,術后加強功能鍛煉,以及規律應用抗凝藥物,能進一步預防靜脈血栓栓塞癥的發生。對于監測指標異?；颊?要更加警惕DVT的發生,必要時采取預防措施。