政策全過程治理:惠民保發展困境與優化路徑探析*
——以“惠邕?！焙汀鞍倩荼！睂嵤┰圏c為例

黎趙,韋姍姍,張桂鳳,徐義海,石龍,韋站

(右江民族醫學院 公共衛生與管理學院,廣西 百色 533000)

健康是人類共同的追求,也是享受美好生活的重要前提條件[1]。雖然我國醫療保障發展取得了舉世矚目的成就,但由于不充分不平衡的發展醫療保障制度未能充分回應人民群眾多元化、個體化的醫療需求,有礙于人民群眾對美好健康生活的向往。2021年國務院辦公廳關于印發《“十四五”全民醫療保障規劃》,提出“以基本醫療保險為主體,醫療救助為托底,補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助等共同發展的多層次醫療保障制度[2]?！彪S后,惠民保憑借著保費低廉、適用對象范圍廣以及保額高的特點迅速被大眾認可與接受。由此,推動“惠民?！卑l展逐步成為多層次醫保體系建設重要突破口[3]。

1 研究回顧與理論基礎:惠民保政策的全過程治理

2021年以來惠民保受到理論界與實務界的廣泛關注,到2022年底全國已有29個省(區、市)的288個地級市實施了惠民保,被社會譽為“小醫?！被颉皽噬鐣t療保險[4]。一些學者基于惠民保廣東省和浙江省的調查[5]、江蘇典型地區的比較分析[6]總結惠民保發展的地方經驗,闡釋惠民保對完善多層次醫療保障制度的重要意義。另有學者提出目前惠民保存在政府主導模式和商業保險主導模式兩種發展模式[7],并結合美國、新加坡的發展經驗提出惠民?？沙掷m發展的政策建議。也有一些學者基于大數據的分析提出惠民保的優化待遇方案[8]及與基本醫保藥品保障銜接的方法[9],總結惠民保推動多層次醫療保障制度的可持續發展的基本經驗[10]。綜合既往文獻的觀點,雖然惠民保一定程度緩解普通家庭對昂貴藥品的開支壓力,但是惠民保發展歷史較短,在提供多層次醫療保障層面還存在諸多不足。既往研究多以經濟發達省(市、區)惠民保試點為例展開探討,少有討論經濟發展相對滯后省(市、區)惠民保發展。而且當前研究多基于惠民保政策實施中多元主體共治的治理場景,從多中心治理理論的視角展開探討[11];也有瞄準治理碎片化與單一性問題,從協同治理理論視角進行研究[6]。這些研究聚焦政策實施階段如何實現公共價值,卻忽略了政策制定階段、政策執行階段、政策反饋等政策全過程的內在關聯性與整體治理。

自20世紀70 年代中期以來,政策全過程治理理論被政策科學家們廣泛應用到各自的研究日程:創始(Initiation)、預評(Estimation)、選擇(Selection)、執行(Implementation)、評估(Evaluation)、終止 (Termination)[12]。政策全過程治理理論是由美國學者加里·布魯爾(Garry D. Brewer,1974)提出的,他認為公共政策的運行流程主要包括政策的制定、政策的執行、政策的評估、政策的調整和政策的終結五個環節。政策過程指的是政策主體、政策客體以及它們與政策環境之間的相互關系和相互作用,讓政策系統表現出一個動態的運作過程[13]。就惠民保政策而言,它以保障市民的基本就醫需要為基礎,但最終離不開政策主體對政策的制定及與政策實施過程的相互影響和相互作用。換言之,保險公司和政府對政策的制定離不開惠民保實施過程的干預和指導。而居民作為惠民保的政策客體,與其他政策主體(保險公司、政府)相互促進。這些互動不但不斷推動惠民保的完善,而且可以更好地回應居民多樣化的醫療服務需求。由此,本文以“惠邕?！焙汀鞍倩荼！痹圏c實施為例,構建政策全過程治理分析框架(具體如圖1所示)剖析當前惠民保的發展困境及其成因,探尋惠民保政策全過程治理之道,以期為多層次醫療保障體系發展提供政策參考。

圖1 政策全過程治理分析框架

2 惠民保發展的趨勢和“惠邕?！薄鞍倩荼！睂嵤┑默F狀

惠民保又叫“城市定制型商業醫療保險”,是一種由政府、保險公司和第三方機構共同開發,具有“低保費”“高保額”“低準入門檻”“方便理賠”“城市定制”的特點。而“惠邕?！薄鞍倩荼！睂儆诨菝癖５牡胤叫哉邔嵺`。它是在南寧市和百色市醫療保障局、金融工作辦公室共同指導下,由中國銀行保險監督管理委員會廣西監管局監督,根據兩市醫療和生活水平,專為兩市職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員設計的一款政府指導普惠性補充醫保?；葭弑o年齡限制、健康狀況不限,既往癥可?？少r付,每年保費79元,為參保人提供最高300萬的醫療保障以及每天200元新冠住院補助[14]?！鞍倩荼！北ＹM比“惠邕?！备?元,但是“百惠?！北取盎葭弑！逼鸶毒€低0.5萬元。這兩種惠民保政策各有利弊,都堅持公益導向、保本微利,與社會保險緊密銜接,是一項惠民利民的社會性政策。

2.1 惠民保實施的現狀

一是參保群體不斷增加。當前我國從深圳在2015年首次實施重大疾病補充醫保后,覆蓋面和人群持續擴展。此險種被保險業公認為“惠民?！钡碾r形,從推出之后備受廣大市民的青睞。截至2022年12月1日,惠民保覆蓋29個省級行政區。全國共推出263款惠民保產品。2021年5月31日至2022年12月1日,全國新增惠民保產品共123款?；菝癖臇|部沿海城市不斷往中部發展,中西部欠發達地區逐步開展惠民保的業務發展[15]?！盎葭弑！薄鞍倩荼！奔词菑V西(西部)欠發達省區試點惠民保的政策實踐。

二是保費規模逐步擴大。據統計,2022年惠民保保費規模達到178億元。由于保險覆蓋面逐步擴展。因此,平均保險費率會不斷提高,預計到2025年,惠民保的保費規模有望達到500億人民幣[16]。從參保率情況來看,2020年以來,在政府部門對惠民保的扶持程度逐步提高、對個人賬戶的開放程度逐步提高、對營銷的持續宣傳、對商業健康保險的接受程度的提高等諸多原因的作用下,投保的人數也隨之增加。2021年我國惠民保參保人數達到8600萬。

2.2 “惠邕?！睂嵤┑默F狀

“惠邕?！睆?022年4月20日開始實施,一直受到市民的歡迎。根據南寧市醫保局統計數據顯示:“惠邕?！蹦蠈幨性圏c實踐取得了一定的成效,獲得了107.7萬人/年的參保量和15%的參保覆蓋率,比人口規模相近的長沙惠民保高2.5個百分點,比國內90%以上的案例都要多?！盎葭弑！边\行模式在廣西梧州、百色、河池等多個城市獲得復制推廣,并吸引河南、湖北、寧夏等全國多個城市的政府部門前來學習調研,示范帶動效應顯著[17]?！盎葭弑！钡膶嵤┏尚怀霰憩F為理賠金額不斷增加。截至2022年12月31日,“惠邕?！睂崿F保費收入8506.31萬元,提供最高風險保障3.3萬億元,其中財政出資為南寧市未消除貧困風險監測對象29663人進行投保[17]。截至2023年3月31日,累計受理案件數20484件,賠款金額總計2546.6萬元,案均賠款5296.58元,單筆最高賠付金額331503.07元。單個案件最高拉動醫療費用報銷比例58.1%,平均拉動醫療費用報銷比例5.1%,售后服務總評價數客戶滿意率98.42%[18]。如表1所示,筆者調查獲得“惠邕?！惫脖１ｋU公司銷售達成情況數據,各個保險公司銷售均取得了較高的業績。也反映了惠邕保2022年實施以來,發展較為迅猛。

表1 “惠邕?！惫脖１ｋU公司銷售達成情況(數據截至2022年12月26日)

2.3 “百惠?！睂嵤┑默F狀

“百惠?！弊?022年7月11日實施以來也受到市民的青睞。根據百色市醫保局統計數據:截至2023年8月19日,“百惠?！笨倕⒈Ｈ藬?39430人,覆蓋約6%的基本醫保參保人,累計保費收入18,196,680元。如表2所示,“百惠?！?0家共保體公司僅有中國人壽保險百色分公司超額達成目標,達成率為124.45%,占比共保體銷售總量的44.2%。其余9家共保保司均未完成任務目標,有7家單位完成率低于共保體平均達成率?？傮w而言,“百惠?！钡膶嵤┙梃b了“惠邕?！钡脑圏c經驗?！盎葭弑！毕鄬τ凇鞍倩荼！本哂腥缦聝瀯?一方面,“惠邕?！眱r格不僅比“百惠?！北阋?元,原因在于南寧人口基數大,達到860多萬,而百色僅400萬左右,同樣10%的覆蓋率,南寧保費可達近七千萬,而百色僅有三千萬左右;另一方面,南寧市區人口集中,大縣人口多,集中收費效應會更好,展業成本會更低?！鞍倩荼！毕鄬τ凇盎葭弑！币灿凶陨淼膬瀯?首先,“百惠?！眳⒈Ｈ藛T廣泛。百色市職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員,不受年齡、戶籍、健康狀態、既往病史、職業類型和患病風險限制,均可自愿參保。其次,百惠?！北Ｕ先?。不但有醫保目錄內部分報銷,還有醫保外報銷,惡性腫瘤特藥,并增加新冠肺炎住院津貼。復次,起付線適中。全國其他地方大多數最高2萬起付線,極個別最低1萬,1.5萬和1.8萬都是少數。最后,“百惠?！眱r格低廉,性價比高。定價僅88元,處于中低水平。全國以100元左右為主,保費低則責任范圍小、保額低或免賠額高。從實際經驗來看,國壽每年收費婦聯、計生、農小等100元的產品人數都達到60多萬人,群眾對于88元且保障更全面的惠民?？隙ǜ託g迎,推廣難度更低。

表2 “百惠?！惫脖１ｋU公司銷售達成情況(數據截至2022年8月19日)

綜上所述,在構建多層次醫療保障體系中惠民保起到重要作用,憑借低門檻、廣覆蓋、高性價比三大主要優勢,惠民保迅速進軍市場并牢牢占據市場。 據不完全統計,2020 年共有22個省市區、82個地區、179個地市推出了“惠民?！?累計參保人數達 4000 多萬人,保險費收入超過 50 億元[19]。與東部發達地區相比,中西部地區群眾對醫療保障的“補充”需求更為迫切。尤其在性價比、長持續、強保障等要求突出,惠民保契合中西部群眾需求。在這樣的背景下,“惠民?！痹趶V西發展異軍突起,不斷構建完善惠民?！皬V西模式”。

3 惠民保政策實施過程的治理困境

“惠邕?！薄鞍倩荼！睂嵤┮詠?通過保險公司、政府對政策的制定到政策監控全政策治理過程,至今為止發展近一年。雖然大部分居民認為“惠邕?！薄鞍倩荼！备饔袃烖c,發展前景廣闊,但整體上惠民保在西部欠發達省區實施過程出現許多治理困境。

3.1 政策制定層面:保障條件缺乏創新

政府在惠民保政策制定上缺乏創新,存在與保險公司保險產品有類似的保障范圍。政策是國家對社會進行管理的工具,其目標在于在實踐中不斷總結出政策的改進和完善的方法,以減輕和降低醫療服務不足對居民健康造成的負面效應,并提升居民的健康保障水平[12]。政策制定是明確政策保障對象、保障范圍和保障水平的首要環節,是政策執行的前提和基礎。在經濟發展相對滯后的廣西壯族自治區,政府推行“惠邕?！?、“百惠?！钡鹊胤叫曰菝癖Ｐ问脚c保險公司推行的百萬醫療等保險產品多種補充醫療保險并存,它們在保障內容以及保險責任上都有著相似的地方。既往研究也發現,惠民保作為新興事物,一方面存在定位不準確,部分地區保障方案數據基礎不足、缺乏風險測算,并未結合當地實際要素;另一方面,部分承保公司業務經驗、風控能力不足,服務水平參差不齊,無法實現與醫保系統對接并完成一站式結算,亦不具備線下客戶咨詢、理賠等服務能力[21]。這就不僅導致“惠邕?！薄鞍倩荼！钡鹊胤叫曰菝癖Ｕ唠y以滿足居民多元化的醫療保障需求,而且居民很難發現符合他們需要的補充醫療保險,從而導致“惠邕?！薄鞍倩荼！钡鹊胤叫曰菝癖U大參保面比較困難。

3.2 政策執行層面:外在環境影響政策發展和營銷模式缺乏創新

在政策全過程治理中,政策實施處在一個“中間”的位置,它是一個“最重要”的步驟,是將“最大限度地”轉變為“最大程度地實現”的必由之路。本文調查發現在政策全過程治理分析框架中,影響“惠邕?！薄鞍倩荼！闭邎绦械耐庠诃h境有:其一是宣傳力度不足引致政策知曉度較低?！盎葭弑！薄鞍倩荼！弊鳛樯虡I性補充醫療保險對社保體系起到了關鍵的輔助作用。這不僅需要國家的大力推進和大力扶持,也需要對公眾其進行積極的宣傳和指導。目前“惠邕?！薄鞍倩荼！钡男麄鞣绞街饕性谛侣劸W站、廣告報紙、保險公司的宣傳、政府文件上?，F階段大眾都樂于刷抖音、小紅書、今日頭條APP等手機軟件,對于傳統的傳媒宣傳方式的積極性不高,覆蓋范圍也不夠廣泛。與此同時,因為一些推廣工作人員的專業能力比較差,基于對“惠邕?！薄鞍倩荼！陛^低的知曉度,推廣時則可能出現夸大宣傳、虛假承諾等問題。加之,一些政府部門的支持和合作程度不足,或者是因為想要達到一定的參保比例,出現了一種具有半強制性的參加保險的情況。這就造成了政府的誠信問題,也就造成了公眾的負面情緒的蔓延,投保意愿大幅度下降。本文調查發放問卷400份,回收有效問卷325份,回收有效率為81.25%。居民對“惠邕?！薄鞍倩荼！钡闹獣远?如圖2所示)。由圖2可知,在政策執行上政府宣傳力度不足導致群眾對“惠邕?！薄鞍倩荼！敝獣远容^低。本文研究發現,“惠邕?！薄鞍倩荼！睜I銷方式與桂惠保、百萬醫療保險極其相似。這幾種保險都是基于線上線下的宣傳,營銷渠道不夠創新,邊遠農村地區的居民少有知曉“惠邕?！闭?。由此導致“惠邕?！薄鞍倩荼！钡耐茝V只在城市,很少惠及邊遠農村的居民。此外,因為政府推行的“惠邕?！薄鞍倩荼！痹跔I銷模式和保障內容和保險責任上與商業醫療保險產品存在著不同程度的同質性,很難適應不同區域的差異,也不能體現出不同區域的年齡結構,更不能體現出自身的特點。由此引致承擔“惠邕?！薄鞍倩荼！钡谋ｋU公司理賠服務水平低,居民對理賠服務體驗感不佳。

圖2 居民知曉“惠邕?！薄鞍倩荼！鼻勒{查統計示意圖

其二是理賠服務水平的高低直接影響到消費者對惠民保的信任程度。筆者在太平洋財險公司和北部灣財險公司調研發現,“惠邕?！痹诶碣r服務方面,存在理賠時效低且流程繁瑣的現象。理賠需要提供相應的材料,而保險公司對于理賠的材料都需要在后臺系統對客戶所上傳的材料仔細審核并提交流程,整個流程較為繁瑣。在此過程中,一個客戶就有很多醫療材料,對于醫療保險的報銷數據等,保險公司拿不到醫療機構的數據,很難做出判斷以及確定報銷比例。這就在此浪費了很多時間,容易造成客戶對理賠的服務不滿。另外,許多參保人沒有超過“惠邕?！钡拿赓r額,產品缺乏創新,影響參保人對“惠邕?！狈盏牡谝挥∠?進而影響他們繼續參保,降低“惠邕?！钡睦m保數量。

3.3 政策目標群體層面:“惠民?！敝獣月屎屯侗Ｂ势?/h3>

瞄準目標群體不僅是精準政策執行的關鍵環節,還是政策全過程治理的關鍵一步。政府部門(醫保機構)、醫務人員、患者(居民)呈現一種委托代理的關系[22],這種代理關系因醫療領域信息不對稱性容易誘發醫務人員的道德風險,進而引發患者對醫保機構和醫務人員不信任,最終降低醫保相關產品的投保率。如前文所述,由于政府政策宣傳不到位,居民對“惠邕?！薄鞍倩荼！敝獣远绕?進而影響這兩種惠民保的投保率。本文調查發現造成以上情況五個方面的原因:一是居民不熟悉“惠邕?！薄鞍倩荼！钡恼邇热?。從目標群體層面來看,大多數居民因為自身的原因,對國家頒布的保險政策知曉度不足。二是不熟悉“惠邕?！薄鞍倩荼！崩碣r流程。從理賠流程報銷角度,筆者在保險公司調研發現大部分人對于保險理賠流程不夠熟悉。特別是對于文化水平偏低的城市居民來說,出險后不知道理賠流程,需要準備的理賠材料有哪些,甚至對于理賠報銷的封頂線以及免賠額度也不夠了解。三是群眾存在從眾、謹慎的心理。對于實施只有一年的保險政策,會有很多不確定因素,居民在心里也會擔憂不確定的因素會不會對理賠造成影響。對于新事物的發展,大眾依然持謹慎態度,從而造成“惠邕?！薄鞍倩荼！钡钠占奥势?產品保障的效果得不到大眾的認可。四是“惠邕?！薄鞍倩荼！北ｋU政策設置免賠額過高。據了解,惠邕保的免賠額設置在2萬,意味著要超過2萬才可以進行理賠,剔除基本醫療保險和其他保險報銷后,剩下的醫療費用大多數沒有超過惠邕保的免賠額度,多數人發現所報銷的金額不足惠邕保的免賠額,因此他們產生逆向選擇不愿意參保。五是投保不限年齡,無健康告知的情況,往往會存在逆向選擇的風險。特別是健康的城市居民,如果他們在一個保險的保護期限之內,沒有享受到一個保障的服務,那么他們續保的概率就會降低。而對于亞健康或者有醫療需求的城市居民而言,保險公司的理賠遠遠超過了他們的收益,最后這個產品一定會落入一個收不抵支的死亡螺旋?！盎葭弑！?022年上線參保人數達到107.67萬人,參保率約為15%[19]。因此,“惠邕?！薄鞍倩荼！钡闹獣远绕蛯е缕鋮⒈Ｂ什蛔?。

此外,居民保險意識不高也引致惠邕保投保率偏低。首先,“惠邕?！薄鞍倩荼！迸c其他的銀行、證券等理財產品相比,發展時間短,發展不夠穩定。對于居民來說,銀行是他們可靠的投資途徑。很多居民傳統觀念上會認為閑錢放在銀行更為穩妥,與其去購買一份發展不夠穩定,時間短的保險,不如把錢放進銀行賺利息。其次,居民對保險的認識相對薄弱,是因為多數人對保險抱著懷疑和排斥的態度。這與中國的傳統文化、消費者的思想相關,以及在中國的保險業剛剛起步的時候,只注重發展的快速,忽視了對保險的品質的重視,導致大部分居民對于保險的認識還處于“只有發生危險的時候,我們才需要購買”和“當我們購買的時候,就必須要獲得補償”的認識中,并沒有真正認識到保險的轉移和互助的原理。

3.4 政策評估層面:政府部門的職能未充分發揮

政策評估是政策過程中必不可少的部分,也是政策全過程治理的核心樞紐。筆者調查發現,當前“惠邕?！薄鞍倩荼！闭邔嵤┑脑u估主要集中體現在政府部門的職能是否充分發揮。在政策實施初始階段,很多居民對于惠民保政策的實施持懷疑的態度。在政府逐步地介入后,居民開始逐漸信任惠民保的實施。首先,政府的介入為“惠邕?！薄鞍倩荼！痹黾恿斯帕?居民積極參與“惠邕?！薄鞍倩荼！?。但政府主要作為惠民保的指導,在惠民保的具體實施過程中,有關政府部門沒有很好地履行提供的公共服務的責任。特別是基本醫療保障機構沒有主動運用大數據對地區的醫療保障形勢進行分析,缺少與保險業或其他相關機構的信息交流。其次,在“惠邕?！薄鞍倩荼！钡谋Ｕ戏矫?醫療機構很難提出有價值的建議,因而很難在決策過程中回應公眾的質詢。筆者走訪調查南寧市居民對“惠邕?！钡恼J知程度,也發現“惠邕?！睂嵤┮荒曛幸裁媾R像以往學者論述惠民保投保較低的問題。因此,在政策評估層面,惠民保政策實施過程中,政府部門尚未發揮真正的職能。當前一些地區的政府機構還沒有實現對內部力量的高效集聚,也沒有將一些職責和權利真正下放給共治網絡中的其他主體。

3.5 政策監控層面:相關監管法律制度尚未出臺

政策監控是政策全過程的最后環節,同時是政策良好執行的重要保障。由于目前我國醫療服務水平有待提高,由此我國醫療機構與投保人、保險公司與政府部門以及醫療機構之間都有一定的信息不對稱。我國的保險業利潤模式主要依靠的是非對稱性和“監管套利”,缺乏社會普遍的認可。此外,投保人和被保險人欺詐等嚴重的“職業病”現象依然存在,社會醫療保險領域的道德風險很高。同時,保險業和醫學界的資訊也很難有效及時地溝通,雙方的互不信任程度也很高。

無論是“惠邕?！边€是“百惠?！?它們的定價和基金風險管理都會牽扯到一些醫療機構的信息,而這種信息在現實操作中很少能被保險公司獲取。一是醫療機構和醫保部門并不愿意和保險公司進行更多的溝通,在政策實施協商談判中保險公司往往會處在不利的位置。二是在醫療機構和醫保部門之間,要進行信息共享,還需耗費巨大的資源。三是“惠邕?！焙汀鞍倩荼！笔怯筛鱾€公司共同承保,但各公司的資料庫各有各的優缺點,公司間的利益博弈導致他們之間信息無法及時共享?！盎葭弑！焙汀鞍倩荼！币蚬救鄙儋Y料,不能對其產品進行全面、準確的評估,從而使它們面臨更大的風險。因此,“惠邕?！焙汀鞍倩荼！痹谌鄙傩畔⒐蚕淼那闆r下,很難對相關委托業務公司進行有效監督。相反,當存在監管漏洞或者對保障內容的評價不合理等情況時,很可能會導致相互推諉或者逃避責任。

4 惠民保政策發展全過程治理的優化路徑

惠民保政策的主體是保險公司,保險公司利用社會上的公共資源,與健康管理第三方公司合作。保險公司經過政府政策對惠民保政策的解讀和實施,并對它的理賠服務和宣傳,讓理想中的惠民保內容變成現實中的產品,努力實現惠及到更多“因病致貧”的弱小人群目標。前述以“惠邕?！焙汀鞍倩荼！痹圏c實施為例研究發現存在諸多現實困境,接下來本文提出惠民保政策發展全過程治理的優化路徑。

4.1 從政策制定層面要完善優化產品設計

當前無論“惠邕?！边€是“百惠?！碑a品設計內容的各個方面都需要優化?？梢越梃b深圳惠民保的發展經驗,加強健康風險的評估與干預,既可以實現對客戶資源的二次開發,又可以優化惠民保的產品設計。雖然深圳市惠民保承保公司平安養老5年來在此款產品上一直處于虧損狀態,賠付率一度高達 136%,但通過對客戶的二次開發獲得了補償,拓展了約 3000萬元[21]。由此,可以借鑒深圳的經驗在惠民保業務在設計產品的保障范圍及賠償比例時,要綜合考慮城市的區位特點、人文地理環境和經濟發展狀況。特別是由于地區的水土酸堿性、飲食習慣等導致的區域性疾病,還有各種疾病的發病率也存在差異,所以在進行產品的設計時,要對這些因素進行充分的考量,并對這些因素進行深入融合。例如在選擇惠邕保時,南寧市居民最關心的是保障范圍和免賠額。在保證基本盈利的前提下,應根據不同地區的實際情況對保險公司的產品設計進行創新,適當動態調節保險公司的費率。并對惠邕保的保障范圍和免賠額進行科學的合理設置,以適應不同地區的醫療保障需要,從而穩步拓寬保險的覆蓋面。

4.2 從政策執行層面著力改善外在環境

著力提高理賠效率,提供一站式理賠服務。廣東省廣州市、珠海市、梅州市是全國首批實現理賠一站式結算的地市。以廣州市為例,2021年開通了醫保個人賬戶支付通道,參保人直接通過醫保系統實時完成賠付,“穗歲康”理賠一站式結算比例高達98%,大幅提高了結算的便捷性[5]?？梢越梃b廣東省惠民保的發展經驗,在“惠邕?！焙汀鞍倩荼！边M行網絡保險的營銷時,保險公司對自己的服務提出了更高的標準。特別是在產品描述和風險提示上,應當對保障責任、免賠額等重要信息進行真實的描述。因此,在這種情況下,保險公司應該重視整個營銷過程,確保售前、售中、售后的高品質,并保持與顧客的良好聯系,實現與顧客的深度溝通與服務反饋?！盎葭弑！焙汀鞍倩荼！痹诓扇【W上投保的同時,要更加注意改進其業務過程,確保通過網絡、電話、線下等多種途徑提供的咨詢,并能對顧客提出的問題做出及時的回答,讓顧客更加清楚地認識到該公司的服務價值。同時還能更加詳盡地說明該公司的一些重要內容,并能及時地給出一些建議和答案,從而讓投保人盡快地認識惠邕保,并消除對其的誤解。保險公司應積極謀求和國家醫保局攜手合作,向社會推出多樣化的快捷支付、一站式理賠服務,讓用戶能夠更好地感受到愉快的投保體驗,提升居民對于“惠邕?！焙汀鞍倩荼！钡耐侗Ｒ庠?。理賠都需要按醫療材料進行,而投保人數太多,理賠人數也多。對于重大疾病住院花費額度的提升,理賠金額也會相應的根據比例,增加賠款金額。因此,對于非癌癥用藥報銷的案例,簡化醫保報銷的流程,這樣可以節省理賠工作人員的審核工作量,盡快推進惠民保的理賠進度,提高客戶理賠體驗和滿意度。

4.3 從政策目標群體層面努力提高群眾對疾病的預防能力和保險意識

一方面,加大宣傳推廣力度,利用互聯網進行多方面宣傳。針對居民對“惠邕?！?、“百惠?！钡牧私獬潭鹊?導致產品的可持續性發展不強的問題?？梢越梃b“惠衢?！钡陌l展經驗,積極優化便民服務。例如“惠衢?！卑l放年中補報銷,對投保人進行上門回訪,全面詳細了解群眾的需求和困難,加快業務辦理進度[5]。由此,應針對不同群體,通過傳統傳媒和新媒體結合、線上和線下搭配的方式,進行惠民保的宣傳。特別是年輕人,因為他們已經習慣了在互聯網上進行交流和獲得更多的資訊。所以可以利用公眾號,頭條號、知乎、抖音、小紅書等具有較強互動性的網站,可以在互聯網上發布一些文字介紹。綜合分析各類惠民保產品,并分享一些保險理賠心得,還可以拍一些小短劇,讓保險公司能夠更好地為年輕人提供更好的服務,讓他們能更好地享受保險。因此,政府部門和各部門、各單位應該加大對“惠邕?！?、“百惠?！钡男麄?改變在線的營銷模式,并增加更多的線下營銷,注意營銷的實效,開展更多的營銷活動,如“線上+線下”的互動營銷活動,通過深入的認識,提高市民對“惠邕?！薄鞍倩荼！钡馁徺I積極性。另一方面,要加強廣大群眾疾病的預防能力和保險意識。只有在觀念上先走一步,才可以引導出正確的道路,從而產生出一系列的積極的行為,并讓廣大群眾認識到保險發展的重要性和作用。這樣,更多的人就會變得更加樂意參加到購買惠民保中來,同時也清除相關惠民保政策的推廣障礙。

4.4 從政策評估層面充分發揮政府職能

政府應制定相關的醫保部門信息共享的考核體系,把握好惠民保政策執行的全過程。借鑒惠民?！盎浾惴妒健盵5]發展經驗,構建地方政府、保險企業及社會公眾多元共治的政府績效考核體系。一方面,醫保部分要充分加強醫保機構與保險公司的合作,盡可能的實現醫保部門與保險公司的信息共享。將醫保部門與保險公司實行信息共享的部分納入考核體系以及落實到員工個人的績效考核中,增強醫保部門與保險公司的合作關系,更好的促進政府職能的發揮。另一方面,政府公開聘請專家對惠民保政策進行評估,包括銷售、承保、理賠、投訴等全過程的專家評審政策,對提供優質、群眾滿意的保險企業,予以適當補助,并向其提供相關的社會推廣。

4.5 從政策監控層面要完善監管措施

政府盡快完善惠民保的監管體系,并制定相關法律法規加以規制。借鑒美國、英國、德國、新加坡普惠型醫療保險發展經驗,賦予醫保制度法律保障,從而監控普惠型醫療保險執行的全過程[23]。首先,調整和完善“惠邕?！薄鞍倩荼！钡南嚓P配套政策。例如對承保公司的產品經營規則和監管細則、消費者保護基本制度等。其次,改進規制過程和規制手段。我們要繼續加強對保險公司的監管,對一些不規范的業務活動進行依法處理,并加強對這些活動的全程控制。建立由政府部門、中國銀行保險監督管理委員會等多部門的監督人員組成的監察團隊,強化對投保人輕病住院、虛假病歷等不合理的醫療活動的監督,完善對惠民保的市場管理。最后,建議廣西壯族自治區人大應該加快針對惠民保的地方性立法進程,出臺相關法律法規規范惠民保的健康發展,為“惠邕?！薄鞍倩荼！卑l展保駕護航。