流動老人多維健康的潛在類別及其影響因素分析*

閔淑慧,郭芮綺,成曉芬,張錦丹,李貝△

(1.南方醫科大學衛生管理學院,廣東 廣州 510515;2.中山大學附屬第三醫院)

國家統計局數據顯示,2020年我國60歲及以上老年人口達到2.64億,占總人口的18.70%,較六普數據上升5.44個百分點,人口老齡化程度進一步加深[1]。2021年我國城鎮化率64.72%,流動人口規模為3.85億[2]。伴隨城鎮化與人口老齡化相互交織,流動人口中老年人的比例不斷上升[3]。并且隨著城鎮化進程的持續推進和代際支持的延續,流動老人的規模和比重或將繼續增加,成為流入人口和流入地社會的重要構成群體[4, 5]。老年人的健康狀況是一個多因素疊加影響的結果,因流動發生的環境變化會對流動老人帶來的一系列身心變化,并且老年人群生理機能日益衰退及流動過程之間的相互作用可能對老年群體造成“健康損耗”[6]。流動老人作為老年人口和流動人口的重要組成部分,流動老人所具備的“流動”和“老齡”雙重特性使其在生理、心理及社會保障方面處于“雙重弱勢”的處境,理應得到更多的關注[7]。健康生態學強調環境對個體影響的多層次性及影響因素的復雜性以及個體及其物質和社會環境的相互依存關系[8]。采用健康生態學理論研究流動老人健康的影響因素具有較好的適用性。因此,本研究以流動老人多維健康為出發點,采用中國老年人健康長壽影響因素追蹤調查2018年的調查數據,基于健康生態學理論探究流動老人多維健康的影響因素,以期提出有效促進流動老人在流入地生活滿意度以及多維健康狀況的對策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據源于北京大學國家發展研究院主持的中國老年人健康長壽影響因素追蹤調查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey,CLHLS),該項目在1998～2018年間共計完成了8次訪問[9]。本研究選取2018～2019年進行的第八次調查,此次調查將調查范圍擴大到全國的23個省市地區,涵蓋區域代表了85%的中國老年人口,共收集樣本15874份[10]。本文參考Zhong等人的做法,通過受訪者的年齡和問卷中以下兩個問題來定義是否為流動老人[11]。(1)被訪老人在他/她的居住地居住了多少年?(2)您的出生市(縣)屬于本市(縣)還是外市(縣)。第一個問題回答“超過1年”,第二個問題回答屬于外市(縣)則被定義為流動老人。選擇60歲以上,在居住地居住時間超過一年以上的受訪者,剔除各維度健康有缺失值的樣本,最終篩選出流動老人1736人。

1.2 變量選擇與定義

1.2.1 多維健康指標

多維健康變量包含了個體的生理健康、心理健康和社會健康三大部分。具體來說生理健康指標包括軀體功能狀態和自評健康狀況,其中軀體功能包括日常生活自理能力(Activity of Daily Living, ADL)和工具性日?；顒幽芰?Instrumental Activities of Daily Living, IADL)。心理健康指標包括抑郁狀態和認知功能。社會健康指標通過社會參與和社會資源情況來表示。這些健康指標較為全面的代表了老年人的身心及社會的健康狀態。

1.2.2 自變量

健康生態學模型(Health Ecological Model)基于系統生態學的理論框架,結構分為5層的嵌套圓環,如圖1所示。核心層是個人特質,選取性別、年齡作為該層變量;核心層外是個體的行為特征,選取的變量包括個體行為習慣和生活方式以及流動特征等變量;第三層是家庭、社區及社會的人際關系網絡,包括婚姻、社會支持、社會聯系等反映個體人際交往的相關變量;再外一層是生活條件和物質環境,包括社會經濟地位、社區環境等外部系統因素的變量;最外一層是社區、政府有關政策等[12]。具體變量賦值情況詳見表4。

圖1 健康生態學模型

1.3 統計學方法

采用Mplus8.3軟件對流動老人多維健康結果采用潛在類別分析法(Latent Class Analysis, LCA)探索流動老人多維健康可能的潛在類別。通過赤池信息準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、羅-夢戴爾-魯本校正似然比檢驗(LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)、信息熵指數(Entropy)等評價指標綜合選擇最佳擬合模型[13]。在確定最優模型的基礎上,以流動老人多維健康潛在類別為因變量,基于健康生態學模型分別建立五個模型,將五層因素分別逐步納入回歸方程,model1包含個人特質,model2包含個人特質和個體行為特征,model3包含個人特質,個體行為特征和家庭和人際網絡,model4包含個人特質、個體行為特征、人際網絡和生活條件和社區環境,model5包含所有的五層因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 流動老人多維健康的潛在類別分析結果

本研究使用ADL、IADL、自評健康、抑郁狀態、認知功能、社會參與和社會資源七個外顯變量來測量流動老人多維健康的分類型。(見表1)

表1 外顯變量及描述性統計

潛在類別模型的擬合結果顯示(見表2),類別4的AIC、BIC和aBIC的數值均最小,根據LMRT和BLRT均小于0.001,表明4個潛在類別模型優于3個潛在類別模型,但3個潛在類別的Entropy值最高且大于0.8,因此綜合考慮類別概率分布和各類別的含義,本研究選擇將3個潛在類別模型作為最佳模型。

表2 流動老人多維健康潛在類別模型適配表

2.2 各潛在類別的命名和概率分布

在最終3個潛在類別模型中,各維度健康指標所對應的條件概率和潛在類別概率如表3所示,類別2的潛在概率最大(47.58%),其次為類別1(43.15%),類別3最低(9.72%)。類別1的流動老人生理功能相較于其他兩類最佳,心理健康和社會健康均良好,故將類別1命名為相對健康組;類別2的流動老人在各維度的健康指標的條件概率相較于其他兩類欠佳,尤其是心理健康,其抑郁狀態和認知功能障礙條件概率最高,心理問題突出,故將其命名為心理問題突出組;類別3的流動老人表現在自理能力差,認知功能有障礙的條件概率最高,故將其命名為認知障礙組。圖2更直觀地展示了各健康指標的條件概率分布情況。

表3 多維健康的條件概率和潛在類別概率

圖2 三種潛在類別的條件概率分布圖

2.3 基于健康生態學流動老人多維健康的影響因素

本研究基于健康生態學模型,納入可能影響流動老人多維健康的各方面指標。本文從流動老人的個人特質、個體行為特征、家庭和人際網絡、生活條件和物質環境、政策環境五個方面對流動老人多維健康的影響因素模型的自變量進行歸納。相關變量的描述性統計結果詳見表4。

表4 影響流動老人多維健康的變量及描述性統計

2.4 流動老人多維健康潛在類別的影響因素分析

通過模型的擬合R2值顯示,模型的解釋程度在不斷增加,其中個人行為特征生活條件和社區環境兩大類因素加入后對模型解釋程度的提高最明顯。見表5。

表5 基于健康生態學理論的流動老人多維健康多元logistic回歸分析結果

多元logistic回歸結果顯示:以認知軀體障礙型為參考組,男性(Exp(β)=1.829)成為心理問題突出型可能性更高。不鍛煉(Exp(β)=0.502)、睡眠時長≤5小時(Exp(β)=0.317)、睡眠時長為6～8小時(Exp(β)=0.810)的流動老人成為心理問題突出型的可能性更低。以上均有統計學意義(P<0.05)。

以認知軀體障礙型為參考組,年齡≤69歲(Exp(β)=1.064)、70～79歲(Exp(β)=1.124)、醫療費用有保險支付(Exp(β)=5.488)、有家庭承擔(Exp(β)=10.508)、有其他親友承擔(Exp(β)=8.932)、生活滿意度好(Exp(β)=1.059)、生活在中南部地區(Exp(β)=1.264)的流動老人成為健康良好型的可能性更高。以上均有統計學意義(P<0.05)。

年齡為80～89歲(Exp(β)=0.228)、睡眠時長≤5小時(Exp(β)=0.273)、睡眠時長為6～8小時(Exp(β)=0.433)、未成年時發生流動(Exp(β)=0.791)、成年時發生流動(Exp(β)=0.800)、省內流動(Exp(β)=0.451)、不參加娛樂活動(Exp(β)=0.679)、生活來源為自己勞動或工作(Exp(β)=0.023)、生活來源不夠用(Exp(β)=0.793)、自評經濟狀況困難(Exp(β)=0.391)、生活在東北地區(Exp(β)=0.407)、所在社區沒有精神慰藉服務(Exp(β)=0.543)、沒有養老保障(Exp(β)=0.838)的流動老人成為健康良好型的可能性更低。以上均有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 流動老人多維健康的潛在類別

本研究通過潛在類別分析,發現流動老人多維健康具有三個潛在類別,分別為健康良好型、心理問題突出型以及認知軀體障礙型。這表明我國流動老人群體的多維健康存在明顯的異質性,這與已有的老年健康類型識別研究結果相似[14]。在三個潛在類別中,流動老人心理問題突出占比較大,表示流動老人心理健康問題較為嚴重。有研究發現流動老人抑郁檢出率為28.9%,相較于其生理健康狀況,心理健康狀況堪憂[15],與本文研究結論一致。這可能是由于遷移后面臨的不良事件和健康風險,如流動帶來的居住環境、鄰里關系等社會生活的巨大改變,文化適應程度低,缺乏支持等給老年群體帶來一定心理沖擊[16]。因此流動老人需樹立積極老齡觀,保持良好的心態幫助自身更好的適應新環境,克服流動過程中出現的身心障礙。

3.2 基于健康生態學流動老人多維健康的影響因素

多元logistic回歸分析顯示流動老人多維健康受到個體特質、個人行為特征、家庭和人際網絡、生活條件和物質環境以及政策環境等五個層次因素的綜合影響。

(1)個人特質因素。本研究發現,與認知軀體障礙型流動老人相比,小于69歲和70～79歲的低齡老人成為健康良好型的可能性分別是高齡老人的1.064倍和1.124倍,隨著年齡的上升流動老人的總體健康水平下降,這與其他研究結果一致[17-19],年齡會增加許多疾病的風險,個體的生理機能會隨著年齡的增長有所退化。與心理問題突出型相比,低齡老人成為健康良好型的可能性低于高齡老人,心理問題突出型低齡老人比例較高,這可能是低齡老人由于流動時間較短難以適應流入地文化與生活,陌生的社會環境帶來的心理壓力加劇了負性情緒[20],而高齡流動老人更有可能屬于在地變老的老年人,對周圍生活更為熟悉與適應心理狀態會更加平穩。提示需要重視流動老人的心理健康問題尤其是初期流動的老年群體以及高齡流動老人生理健康問題。

(2)個體行為特征因素。本研究發現,鍛煉、睡眠時長、體檢、流動時長、流動類型均為流動老人多維健康的影響因素。良好的健康行為習慣對老人的健康益處不言而喻。健康的生活方式與客觀身體狀況緊密相連,積極參與體育鍛煉,良好的健康行為習慣,如不抽煙,定期體檢能顯著提升老年人的綜合健康水平,流動老人亦是如此[21]。

在流動特征方面,本研究發現與認知軀體障礙相比,成年后退休前發生流動成為健康良好型相較于退休后發生的流動降低了20%,表明健康趨勢隨著時間的推移而惡化,這與宋全成等人的研究結果一致[18]。同樣國外研究發現,移民身份和移民后在東道國居住的年數增加與中老年人抑郁癥狀的更高水平相關[22]。流動老人出現了“健康損耗效應”,這可能是由于在長期流動過程中,持續遭遇身體和環境壓力,并且在當地缺乏醫療保險導致獲得醫療服務的機會有限等原因有關[23]。另一種可能的解釋為劣勢累積效應,伴隨流動時間的增長,社會經濟困難的積累導致流動老人的健康風險增加。流動距離會對老年人的多維健康產生顯著影響。與認知軀體障礙型相比,省內流動的老人成為健康良好型的可能性相較于省外流動的降低了54.9%。說明綜合健康水平較高的老人傾向選擇遠距離的流動,省外流動對老年人的心理影響更大。這可能是身體能力較差的老年人無法適應長距離流動帶來的負面影響,身體更好的老人更能經受住遷移帶來壓力效應,跨省流動的老年人在遷入地可能面臨新的文化規范和社會結構的困難,從而產生焦慮等負性情緒。

(3)家庭與人際網絡因素。參加文娛活動對流動老人多維健康呈顯著正向影響。適當的社會參與和娛樂活動對流動老人多維健康存在積極促進作用。老年活動理論認為,保持積極社會活動的老年人在晚年有更高的生活質量和更成功的衰老過程[24]。老年人閑暇活動參與度越高,越有利于緩解老年健康隨年齡增長而惡化的速度[25]。不可忽視的是,流動老人由于身體機能衰退和學習能力的下降,生活環境的變化和較差的自我調適能力,使得他們在流動過程中會面臨更多的適應性問題[24]。文化娛樂休閑活動對老年人而言是一種重要的社會支持機制[21],因此老年人在流入地可以適時地通過娛樂休閑活動改善身心健康,提高認知功能,同時加強社交休閑活動幫助流動老人重新建立積極且穩定的社會關系以消除遷移帶來的孤獨感和不適。

(4)生活條件和物質環境因素。本研究發現生活來源充足,醫療費用為有人支付,自評經濟狀況富裕,生活滿意度良好對流動老人多維健康均有顯著正向影響。大量研究證實了良好的經濟社會地位和生活條件對流動老人身心健康的積極影響[20, 26, 27]。同時經濟水平的影響差異在心理問題突出型和健康良好型流動老人之間更大,不良的經濟生活條件對流動老人心理健康影響更大。Li等人研究發現,社會經濟環境中的不利因素與流動人口的自我評估健康和心理健康不佳有關[28]。另外我們發現由家庭進行醫療費用支付的對健康的影響更為顯著,表明家庭支持有助于促進流動老人多維健康。彭大松通過深圳和貴州兩地流動人口專項調查發現,在流入早期階段,家庭支持有助于流動老人更好地適應當地文化和獲得心理認同,在后期,家庭支持有助于流動老人更好地參與社區活動與社區居民進行互動交往,提示家庭因素對流動老人適應融入所在地生活有促進作用,能進一步提升流動老人的身心和社會健康水平[29]。

在物質環境方面,生活在東部地區的流動老人其多維健康狀況較差,而生活在中南部地區的流動老人情況則相反。Zhong等人的研究發現華東地區的城市流動人口住院的可能性更大[11],這與本研究結果一致。東部地區是我國經濟最發達的地區,長三角地區是我國流動人口數量最多的地區,但東部地區流動老人多維健康狀況不佳,導致這一結果的原因可能是遷移到東部地區的老人占比較高基數較大,因而出現其多維健康水平不佳的可能性也會更高。老年人所在社區提供精神慰藉服務對流動老人的綜合健康及心理健康均有促進作用。提示社區通過提供相應服務形成強大的社會網格與社會支持緩沖了遷移過程匯總的壓力效應,進而提升流動老人的多維健康。

(5)政策環境因素。研究發現,養老保障對流動老人多維健康有顯著正向作用。養老保障是保證老年人晚年生活質量的重要防線[5],因此需完善養老保障制度建設,增強制度的公平性,以改善流動老人的健康水平及福祉。

4 結論和建議

本研究結果顯示流動老人的心理健康問題較為突出;基于健康生態學模型,個體特質、個人行為特征、家庭人際網絡、生活條件和物質環境以及政策環境,從微觀到宏觀五個方面因素均對流動老人多維健康結果均產生不同程度的影響,尤其是個體健康行為特征及生活條件和社區環境對流動老人多維健康影響作用更大。因此,對于流動老人的健康管理應重視不同層次不同維度的復雜影響,需要流動老人自身、家庭、社區及社會多方合力,以期更有針對性地促進流動老人的健康水平。

流動老人應樹立積極老齡觀,主動增強身心健康能力。積極參加社交活動,與家人朋友保持聯系,適時參加娛樂活動保持良好樂觀的心態,紓解因流動帶來的孤獨感。同時保持身體活動,養成健康行為習慣,還可以通過廣場舞、太極拳等群體戶外活動加強社會聯系拓展社會交往提升其心理健康水平。其次鼓勵家庭成員對流動老人予以足夠的重視與關心,知曉并尊重流動老人的情感需求、物質需求和健康需求,以促進流動老人的身心健康及晚年福祉。再者社區應重視流動老人這一群體,將流動老人管理納入流入地居住社區的治理工作中,幫助流動老人重新建立社交網絡和拓展社交范圍,提供養老服務和精神慰藉服務,預防和治療老年人身體功能衰退及通過心理疏導增強心理韌性。最后政府社會應完善并實施老年人保障政策,加大對流動老人的正式制度支持,健全流動老人健康管理體系,強化社會保障對流動老人的覆蓋和支持,保障他們在流入地的生活和健康需求。