成人肋骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥一例

王振 鄭建設 陳龍 朱正鵬 陳浩 曹建軍

病人, 男,63歲。因左側胸壁痛1個月于2023年2月21日入院。入院前1個月無明顯誘因出現左側胸壁疼痛,咳嗽時明顯,活動牽拉后加重。既往體健,無遺傳性疾病史。5個月前體檢行胸部CT檢查時肋骨未見異常(圖1A)。入院后胸部CT檢查提示左側第7肋后段骨質破壞并軟組織影(圖1B～D),全身骨掃描提示左側第7后肋可見骨質代謝異?；钴S灶,考慮為骨腫瘤性病變可能性大(圖2)。實驗室檢查:血、尿常規,血生化,β2微球蛋白及結核標志物等檢查均無明顯異常。于2023年2月27日在全麻下行左側第7肋骨腫物切除術,術中見該段肋骨隆起、增粗,在距腫物約5 cm處完整切除該段肋骨并送病理檢查。術后手術切口愈合良好出院。病理檢查:肋骨一段,大小6.0 cm×3.5 cm×2.3 cm, 骨組織切面見一腫物,腫物大小為2.0 cm×2.0 cm×1.3 cm,切面呈灰黃實性膠凍狀。鏡下見增生的朗格漢斯細胞,呈疏松網狀排列,核分裂像未見,周圍分布嗜酸細胞,考慮為朗格漢斯細胞來源腫瘤,腫瘤侵犯、破壞骨組織及周圍纖維組織。免疫組化結果(圖3):S-100(+++),Langerin(+),Vimentin(+++),p53(++),TFE3(+),CyclinD1(+),CD43(部分+),CD68(灶+),CD15(灶+),CD99(灶+),Ki-67(15%),CD3(-),CD5(-),CD19(-),CD20(-),CD21(-),CD34(-),CD38(-),CD56(-),CD79a(-),CD117(-),MPO(-),LCA(-),Bcl-2(-),Bcl-6(-),C-myc(-),NSE(-),GRB(-),診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。病理標本送第三方再次檢驗結果與本院結果一致。

圖1 胸部CT檢查(A:病人2022年9月體檢時肋骨未見異常;B～D:病人入院時行肋骨CT檢查提示左側第7肋后段骨質破壞并軟組織影)

圖2 骨掃描:左側第7后肋可見骨質代謝異?；钴S灶,考慮為骨腫瘤性病變可能性大

圖3 免疫組化(HE×100) [(A:朗格漢斯細胞增生;B:Langerin(+);C:S-100(+++);D:p53(+);E:CD117(-);F:CD19(-)]

討論朗格漢斯細胞組織細胞增生癥是一組發病機制未明的組織細胞增生性疾病,主要發生于兒童,成人的發病率較低,約為1～2/100萬[1]。在2016年修訂的組織細胞學會分類中,朗格漢斯細胞組織細胞增生癥被定義為一種炎癥性髓系腫瘤,其特征為顯微鏡下朗格漢斯細胞增生[2]。朗格漢斯細胞組織細胞增生癥臨床表現多樣,可影響全身各個器官或系統,最常見的是骨骼和皮膚,淋巴結、脾臟、肝臟和造血系統受累及的頻率較低,朗格漢斯細胞組織細胞增生癥既可能是自發緩解的單器官疾病,也可能是導致死亡的系統性和侵襲性疾病。在成人更常見的是孤立性肺部朗格漢斯細胞組織細胞增生癥,其病因與吸煙密切相關[3]。

目前,成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的系統診治主要以個案報道為主,肋骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥病人早期多無癥狀,后期可表現為局部疼痛、軀體活動受限、呼吸抑制、病理性骨折等[4]。在獲取病理組織前,本病容易誤診為骨轉移瘤、骨髓瘤、原發性骨惡性腫瘤等疾病,手術切除可用于孤立性肋骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的診斷和治療[5]。根據2008年WHO修訂的髓系腫瘤和急性白血病分類制定的診斷標準,病理組織光鏡下見朗格漢斯細胞增生,存在以下3項中的1項即可診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥:(1)免疫組化CD1a抗原陽性;(2)免疫組化Langerin陽性;(3)電鏡檢查發現病變細胞內含Bribeck顆粒[6]。

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥相關診療方案及療效數據多針對于兒童,尚無針對成人的診療標準。對于孤立性肋骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥多選擇保守治療。研究表明,非甾體類抗炎藥吲哚美辛是一種更有效且毒性更小的鎮痛藥,總體有效率約為98%[7]。手術切除時應盡量行R0切除,切除范圍應包括病灶部分及周邊部分正常組織,以確保切緣陰性。行根治性切除的孤立性肋骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥預后較好,術后以去除病因(包括戒煙)、定期觀察隨訪為主[5]。

對于不能行R0切除、術后復發或合并有其他系統受累的肋骨朗格漢斯細胞組織細胞增生癥,建議行系統治療,主要有化療、放療、靶向治療等。成人化療方案主要有兩種 :一種是借鑒于兒童的一線治療方案;另一種采用甲氨蝶呤+阿糖胞苷(MA)方案,總體有效率為88%,但此方案具有較高的3～4級血液學毒性的發生率,同時近一半的病人出現了粒缺發熱[8]。Badalian-Very等[9]研究發現,在朗格漢斯細胞組織細胞增生癥中BRAF-V600E突變率為57%,這為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的靶向治療提供的新的方向。BRAF抑制劑維羅非尼和達拉非尼在治療中顯示出了較好的療效及安全性[8]。

成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥發病機制不明確,其發病率低,臨床表現復雜多樣,容易誤診、漏診。臨床上缺乏推薦的診療指南,對成人朗格漢斯細胞組織細胞增生癥應在進行整體評估后選擇個體化治療,并進行長期隨訪,但由于缺乏治療標準,其遠期療效仍有待探索。

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