基于數據研究刺血治療痛風的選穴及操作規律*

岳青云，劉維，樊一樺

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；3.成都中醫藥大學附屬醫院，成都 610075）

痛風是一種由長期嘌呤代謝障礙、血尿酸升高引起的風濕性疾病，臨床主要表現為血尿酸濃度持續升高，過多的尿酸鹽結晶沉積，引起反復發作的急慢性痛風性關節炎、痛風石，嚴重可致關節畸形、功能障礙等。近年來，隨著經濟發展和飲食結構的變化，痛風的患病率也在逐漸增加[1]，遺傳、飲食、體重、環境等均是其發病的影響因素。痛風男女患病比例約20∶1，發病年齡多在30～70 歲，并呈年輕化[2]。痛風不僅可以侵犯骨和關節，久病還會累及腎臟、心血管等系統，是危害人類健康的一種非產能物質代謝性疾病[3]。

朱丹溪在《格致余論》中首次提出了“痛風”的病名。中醫治療痛風多辨證論治，具體療法包括刺絡放血、中藥內服、外敷、針刺、灸法、足浴等。早在新石器時代，人們就采用砭石刺破皮膚放血的方法來治療疾病。刺絡放血療法古稱“啟脈”“刺絡”，具有活血通絡，祛瘀止痛的效果，尤其適用于痛風急性發作期。

本研究通過中醫傳承輔助平臺（V2.5）挖掘數據庫中有關使用刺血療法治療痛風的臨床研究文獻，探索刺血療法治療痛風在選穴及操作方法上的規律，以期為臨床采用刺血療法治療痛風提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索建庫以來至2021 年6 月中國期刊全文數據庫（CNKI）、維普資訊中文期刊服務平臺（VIP）、萬方數據知識服務平臺（Wanfang）、中國生物醫學文獻數據庫（SinoMed）及PubMed 的臨床研究文獻。中文文獻檢索式為“痛風” AND（“刺血” OR “刺絡” OR “放血”）；外文文獻檢索式為gout AND（bloodletting therapy OR pricking blood therapy）。

1.2 文獻納入標準

1）有明確的痛風診斷。2）采用隨機對照試驗，且其中一組使用刺血療法。3）使用刺血療法治療取得有效結果。4）對于刺血部位描述及定位清晰、明確。

1.3 文獻排除標準 1）綜述、評述、理論研究類文獻。2）個案、驗案舉隅。3）動物實驗研究。4）對于刺絡放血部位描述不清晰者。5）使用現代放血療法如小針刀、穿刺抽吸等方法治療者。

1.4 文獻處理 共檢索到文獻1 219 篇，其中中文文獻1 207 篇，英文文獻12 篇，并對文獻進行篩選、處理。將檢索到的文獻錄入NoteExpress 文獻管理器，共發現重復文獻610 篇，擇內容詳細可靠者取其一。根據標題和摘要排除文獻220 篇，對剩余文章進行進一步評估、檢索并閱讀全文后排除文獻63 篇。最終納入文獻共326 篇，包括中文文獻325 篇、英文文獻1 篇，進一步研究、提取數據。具體見圖1。

1.5 分析軟件 將收集、整理的穴位數據錄入中醫傳承輔助系統（V2.5）軟件中，利用其數據分析功能得出穴位頻次、穴位之間的關聯規則、新方分析等數據，并生成穴位關系網絡圖；并對刺血器具、刺法、放血量、放血時間、治療頻率進行分析，采用GraphPad Prism 制作柱狀圖，從而挖掘刺血療法治療痛風的規律。

1.6 處方錄入核對 為確保錄入數據的準確性，采用一人錄入，一人核對的方法將篩選出的處方錄入中醫傳承輔助平臺（V2.5），以免數據的錯錄、少錄和重復錄入。

2 結果

2.1 穴位分析

2.1.1 穴位頻次 對326 首針灸處方中涉及到的112 個穴位進行頻次分析，并由高到低排序，其中出現10 次及以上的共18 個穴位，依次為阿是穴、太沖穴、局部充盈青紫怒張的絡脈、行間穴、內庭穴、陷谷穴、太白穴、三陰交穴、委中穴、血海穴、痛風脈（即足拇趾第二關節上靜脈）[4]等，具體見表1。

表1 針灸處方中出現10 次及以上的穴位

2.1.2 高頻次穴位組合與關聯規則分析 在“用藥模式”下，經過反復調整，將支持度設置為12，置信度設置為0.9，發現326 首處方中，出現頻次≥20 的穴位組合共14 個，位于前6 的穴位組合為“阿是穴，太沖穴（33）”“阿是穴，三陰交穴（31）”“阿是穴，陰陵泉穴（26）”“阿是穴，血海穴（25）”“阿是穴，內庭穴（25）”“阿是穴，行間穴（25）”，具體見表2。在同樣條件下點擊“規則分析”，獲得關聯規則組合37 組，具體見表3。

表2 出現頻次≥20 的穴位組合

表3 穴位關聯規則

2.1.3 處方穴位分析 將支持度設為12，置信度為0.9，形成穴位組合網絡圖，見圖2。提示刺絡放血療法治療痛風的核心穴位組合為阿是穴、太沖穴、三陰交穴、陰陵泉穴、血海穴、內庭穴、行間穴、陷谷穴、局部充盈青紫怒張的絡脈、太白穴、陽陵泉穴、丘墟穴。

圖2 穴位組合網絡圖

2.1.4 熵聚類法分析新方 基于復雜系統熵聚類分析原則，在穴位間關聯分析結果的基礎上，依據相關度與懲罰度相互約束的原理，設置相關度為8，懲罰度為2，將112 個穴位再次進行編排計算，并通過低頻藥物及特殊算法，挖掘潛在規律，得出7 個新處方，既避免了療效突出但頻次較少的穴位組合被過濾，又補充了常用穴位，具體見表4。

表4 基于復雜系統熵聚類刺絡放血療法治療痛風新方

2.2 操作分析 通過分析發現，刺血治療痛風選用頻次最高的器具依次為：三棱針（138）、注射器針頭（47）、火針（39）、皮膚針（29），多選用點刺（194）、直刺（65）、叩刺（28）等方法。放血量以1～5 mL 最多（67），次之為5～10 mL（47）及10～50 mL（46）。放血時間多在5～10 min（38），次之為3～5 min（25）。治療頻率多為2 天1 次（116）或1 天1 次（62）；治療3 次者最多（69），次之分別為5 次（42）及4 次（41）；療程以14 天（45）、7 天（41）、10 天（49）居多。并用GraphPad Prism 制作為柱狀圖，具體見圖3～7。

圖3 刺絡放血治療痛風選用器具使用頻次

圖4 刺絡放血治療痛風選用刺法使用頻次

圖5 刺絡放血治療痛風放血量使用頻次及占比

圖6 刺絡放血治療痛風放血時間使用頻次及占比

圖7 刺絡放血治療痛風治療頻率出現頻次及占比

3 討論

痛風屬于中醫“痹證”“痛痹”“白虎歷節風”“脾癉”等范疇。路志正教授[5]提出將現代醫學的痛風命名為“痛風痹”，他認為其發病以內因為主，飲食將息失宜，導致痰濕瘀毒起于中焦，創見性地提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，終于肝腎”的病理特點。朱良春教授提出“濁瘀痹”，認為痛風的主要病機為濕濁內生、瘀滯經脈。痛風患者大多形體豐腴，并有嗜酒喜啖之好，導致升降失調，痰濕積聚并與血相結為濁瘀，滯留經脈，出現關節腫痛、畸形，甚至潰破[6]。朱躍蘭教授[7]認為濕邪內盛是痛風發病的主要病因，瘀血阻絡是其重要演變過程，濕瘀互結是其核心病機，提出“濕瘀”理論。賈奎等[8]認為痛風早期以風濕熱的標實之陽證為主，而陰液虧虛的本虛之陰證尚輕；中期則多有標實之風濕熱證與脾腎陽虛并存狀態；晚期則以陽氣不振，陰液虧虛的虛證為主。在治療痛風性關節炎時，刺血療法直接作用于病變部位，使邪熱隨瘀血達表，起到活血化瘀通經、瀉熱解毒止痛的作用，暢通病灶氣血，從而減輕局部腫脹程度，緩解疼痛[9]。本研究通過探索刺血療法治療痛風的選穴及操作規律，對臨床有良好的指導意義。

3.1 刺血療法治療痛風穴位分析

3.1.1 穴位頻次分析 根據表1 對高頻穴位進行分析，其中，阿是穴及局部充盈青紫怒張的絡脈具有疏通局部氣血之效，一能祛瘀生新，二可予邪出路[10]；太沖屬肝經，可治肢體筋脈之證，又主疏泄，可通經活絡，調理氣機之郁亂，疏通凝滯之血脈；痛風急性期可見關節紅腫熱痛，刺絡放血行間、內庭、陷谷可起到解毒泄熱之功；太白為脾經之輸穴、原穴，脾主四肢且能使氣血通過經絡輸布四肢百骸，經絡通暢，四肢得舒[11]；三陰交為肝脾腎三經交會穴，具有健脾助運之效，可固本以運化留滯關節之水濕；血海既可補血又能活血，刺血此穴不僅能夠拔除瘀血，還可促進新血生成；痛風脈位于第一跖趾關節處，取局部取穴之義，針刺可放出壞血，疏通氣血以止痛。此外，亦有醫者選用膈俞、脾俞等背俞穴治療痛風，取其與臟腑相連，為氣機出入通路之義，具有促進血行、通脈止痛之效[12]。

3.1.2 常用穴位組合分析 根據表2、3 及圖2 可得常用穴位組合共14 個，其中居前6 的高頻穴位組合分別是阿是穴-太沖穴；阿是穴-三陰交穴；阿是穴-陰陵泉穴；阿是穴-血海穴；阿是穴-內庭穴；阿是穴-行間穴，共包含7 個穴位。

西醫將凡是以病痛局部或與之有關的壓痛點稱為阿是穴。中醫云：“按之痛處”即阿是穴。中醫認為疼痛病機可為“不通則痛”，“不通”往往是氣血凝滯之處，即阿是穴，刺絡放血此穴可以行氣活血通絡，又能引“氣至病所”，所謂“通則不痛”[13]?！鞍⑹茄?太沖穴”，太沖為肝經輸穴，“輸主體重節痛”，有止痛之功[14]；肝失疏泄，可致氣滯血瘀，不通則痛的實痛證；也可引起陰血不足，不榮則痛的虛痛證[15]；又肝主筋，《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利關節也”，太沖與阿是穴相配對于肢體關節活動不利有較好療效?！鞍⑹茄?三陰交穴”，《黃帝明堂經》曰：“三陰交、主足下熱，脛疼不能久立，濕痹不能行”，針刺可治療濕熱痹阻之疼痛，與阿是穴合用可活血行氣、清熱除濕[16]?！鞍⑹茄?陰陵泉穴”，陰陵泉屬脾經之合穴，又可用以治療肢體筋脈病證，與阿是穴相配可健脾行氣、活血通絡、疏通筋脈以緩解疼痛?！鞍⑹茄?血海穴”，張智光等[17]研究表明針刺血海穴對血液的高凝聚狀態和毛細血管的流動狀態都有不同程度的影響，與阿是穴合用更能促進血行、調節代謝、改善循環?！鞍⑹茄?內庭穴”，內庭穴為胃經之滎穴，可瀉過盛之陽氣以緩解跖趾關節腫痛，二者合用有清熱解毒消腫之效[18]?！鞍⑹茄?行間穴”，行間穴為肝經之滎穴，止痛之余又長于清熱，又肝經起于“大指叢毛之際”，沿足背上行于脛骨內側，故行間與阿是穴相配可用于治療下肢之疼痛、活動不利疾患。

3.1.3 新方組合分析 表4 新方1 中血海能夠通利血脈以除腫脹、止痹痛；太溪為腎經的原穴，具有益腎清熱、強筋骨的作用；陽陵泉為膽經下合穴，《靈樞·經脈第十》云：“膽，足少陽之脈……是主骨所生病者……及諸節皆痛?！闭J為足少陽能夠治療關節腫痛；配合丘墟可強壯筋骨、通經止痛。新方2中血?；钛鐾?；三陰交可健脾補肝益腎，又為胃經之合穴，可補后天以資先天；陽陵泉不僅疏利少陽膽經，與三陰交相配還可增強調理脾胃之效；太沖為肝經原穴，可理氣活血、緩急止痛。全方具有活血行氣、健脾益胃之效。新方3 中血?；钛醒?；太沖、丘墟相配可疏利肝經之邪熱；陽陵泉作為筋會具有疏通關節之效。四穴合用清熱活血、通利關節，對于關節紅腫熱痛有較好療效。新方4 中血?；钛鲋雇?；陽陵泉疏通全身氣血，使筋脈得養；膝眼屬胃經，能夠通絡行氣、疏利關節；丘墟為膽經之原穴，是經氣經過和留滯之處，與其余三穴相配可舒筋活絡止痛以緩解癥狀。新方5 中陰陵泉、足三里分別為脾、胃經之合穴，合用可利濕化濁、通利關節[19]；三陰交健脾祛濕；陽陵泉散寒除濕、舒利關節。四穴合用共奏健脾除濕、舒筋活絡之效。新方6 中四個穴位均位于膝關節周圍，“膝為筋之府”，筋脈痹阻之病變可通過膝關節附近的穴位治療，四者相伍使用可強筋骨、通經絡、除痹痛，曲泉與膝陽關相配又可消腫止痛。新方7 中內庭、行間分別為胃經、肝經之滎穴，可瀉兩經濕熱，通利關節；行間、太沖相伍又可清瀉肝熱；丘墟亦可舒利關節。四穴位于足踝附近，是痛風常見的發作部位，可疏通局部經絡、理氣活血止痛，對于局部關節腫痛及變形可起到近治作用。

3.1.4 高頻穴位作用機制及對實驗室指標的影響根據表1 得到高頻穴位18 個，其中，左政等[20]研究表明刺絡放血阿是穴能夠使C 反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、白細胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-8 水平及外周血單核細胞Toll 樣受體-4（PBMCs TLR-4）、IL-1 mRNA 表達水平顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），表明刺血阿是穴具有阻斷或降低TLRs樣受體及信號通路上相關炎性因子的作用，進而發揮調節痛風性關節炎免疫應答及抗炎的作用。陳虹屹等[21]探究發現針刺太沖穴能夠使模型組高尿酸血癥大鼠黃嘌呤氧化酶、腺苷脫氨酶、鳥嘌呤脫氨酶活性降低（P＜0.05 或P＜0.01），這可能與抑制嘌呤分解代謝途徑有關，進而減少尿酸生成。孫發政[22]研究發現中藥內服聯合針刺行間能使ESR 及血尿酸（UA）水平下降更明顯（P＜0.05），總有效率更高，說明針刺行間等穴對降低ESR、促尿酸排泄、減輕尿酸鹽沉積所致炎癥及組織損傷有一定效果。蘇昭元等[23]研究發現加用委中刺絡拔罐的治療組總有效率顯著高于僅口服非布司他的對照組（P＜0.05），治療后兩組VAS 評分、CRP、SUA、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血尿素氮（BUN）水平較治療前降低，且治療組均低于對照組（P＜0.05），表明委中刺絡拔罐結合非布司他治療急性痛風性關節炎可調節SUA、CRP并改善肝腎功能。

3.2 刺血療法治療痛風操作分析 近年應用刺血療法治療痛風多采用三棱針刺破一定部位，放出適量血液的方法，可以加速血液循環，促進炎癥恢復[24]；常用器具還有注射器針頭、皮膚針、放血刀等。其中放血刀為藏醫特色放血工具，分為羽狀刀、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、鐮形刀五種，根據病變部位采用不同的刀具，如細小絡脈采用月牙刀，粗大絡脈采用羽狀刀等，多切開放血，具有切口大、放血量多的特點[25]。刺法以點刺、直刺、叩刺等為主，其中叩刺法是指在一定頻率和叩刺直徑下，用梅花針尖對準相應部位，用腕力將針尖垂直叩擊至局部皮膚隱隱出血[26]，常與拔罐療法相配以拔盡瘀血。古籍中對于放血量多少的記載不盡相同，或“出血如大豆”，或“微出血”，或“出血盈斗”，現代多根據患者的病情輕重而定，一般新病、實證、熱證、體質較強者放血量較多，反之較少，在1～5 mL 之間者居多，多與拔罐3～10 min 相配合，或待出血自然停止、血色變為鮮紅即止。治療頻率多為2 天1 次，共治療3～5 次，療程以10 天、14 天、7 天居多。

4 小結

痛風的中醫病因病機主要以正虛為本，濕、火、痰、瘀為標，邪氣留著，痹阻經脈，不通則痛，甚則內傷臟腑。治療應兩者兼顧，多以健脾益腎、行氣活血、利濕通滯、化瘀止痛為原則。中醫認為，刺血療法具有拔除壞血、促生新血之效；西醫學認為，刺絡放血能促進尿酸排泄、抑制血尿酸的合成，調節機體免疫功能，從而調節嘌呤代謝，達到治療目的。

研究表明，痛風主要表現為濕熱阻痹證、脾腎兩虛證和濕熱瘀阻證[27]，其證候以熱、濕、瘀、痰、虛為主[28]，病位在于體表經絡，可深至筋骨，久則傷及肝、脾、腎[29]。常用穴位以局部取穴、井穴及肝、脾、胃經穴位為主，既可清化外在肌表之熱瘀，又能調補內在臟腑之虧虛。其中，刺血阿是穴可疏通體表瘀滯之氣血，并起到清熱解毒之效；太沖為肝經原穴，主疏泄，可調暢氣機，活血行瘀；行間作為肝經滎穴，既可通瘀，又能泄熱；內庭、陷谷等則具有清熱化濕解毒之功；而三陰交作為三陰經之交會穴，具有健運脾胃、祛除留著于關節之痰濕的作用。這些穴位及放血部位以行氣活血、通脈止痛為主，對于緩解急性發作期患者關節紅腫熱痛效果較好。

通過文獻檢索發現，刺絡放血以上穴位有助于降低血尿酸及炎癥因子水平。發現高頻次穴位組合14 組，其中核心穴位組合為阿是穴、太沖穴、三陰交穴、陰陵泉穴、血海穴等。同時發現新方7 首，為臨床提供了新的參考思路，但其安全性及療效有待進一步驗證。

筆者通過對臨床采用刺血療法治療痛風的分析，總結了常用穴、核心穴位及新方組合、常用操作方法及規律，以期為臨床提供借鑒。