基于主客體互倚模型的宮頸癌化療患者夫妻二元應對、婚姻調適和生活質量的關系研究

白楊,馮憲凌,古鈺君,李曉柳

(1.河南省人民醫院 婦科,河南 鄭州 450003;2.河南大學 護理與健康學院,河南 開封 475000)

隨著宮頸癌篩查策略的不斷普及,發病率逐年上升且呈年輕化趨勢[1]。漫長的化療周期使患者承受身心壓力,嚴重影響生活質量。配偶是患者最重要的社會支持來源,在疾病治療過程中也承受著心理負擔。癌癥作為“我們的疾病”,可影響夫妻間的溝通方式、角色和責任[2]?；橐稣{適是指夫妻彼此為達到和諧相互適應的過程[3],其反映了在婚姻生活中夫妻應對困難的能力,可有效促進婚姻質量和家庭和諧。二元應對[4]是在面對壓力事件時夫妻雙方的共同反應與策略。研究[5]顯示,婚姻調適和二元應對是提升宮頸癌患者生活質量的重要因素。主客體互倚模型(actor-partner interdependence model,APIM)[6]認為,個體的因變量不僅受到自身的影響,還會受客體的影響,此方法已被國內外學者廣泛應用。然而,目前研究關注宮頸癌患者個體,較少將患者及配偶作為整體分析夫妻間的交互影響。因此,本研究擬建立宮頸癌化療患者夫妻的APIM,明確患者夫妻在應對癌癥的方式、婚姻調適及生活質量的相互作用機制,為開展干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年8月至2022年9月,采用便利抽樣法選取鄭州市某三級甲等醫院婦科和腫瘤科住院治療的宮頸癌患者及配偶180對為研究對象?；颊呒{入標準:(1)年齡18～59歲;(2)病理診斷為宮頸癌[7];(3)已婚且配偶健在;(4)處于化療期;(5)知曉病情且知情同意?；颊吲懦龢藴?(1)存在語言溝通和認知功能障礙;(2)既往有心理障礙及精神病史者;(3)癌癥復發或合并其他重癥疾病的患者。配偶納入標準:(1)知曉患者病情且能正常溝通與交流;(2)知情同意。配偶排除標準:(1)有精神疾病史;(2)合并全身各系統嚴重疾病者。根據Castro Alves等[8]提出的樣本計算原則,樣本量取變量維度數的5～10倍,其中一般資料變量維度數共10項、生活質量8個維度、二元應對5個維度、婚姻調適4個維度,并考慮20%的無效問卷,樣本量不少于162。本研究最終確定樣本量180對夫妻。所有研究對象均了解研究目的自愿參加,并簽署知情同意書。本研究經河南省人民醫院醫學倫理委員會審查并批準[(2022)倫審第(140)號]。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調查表 自行設計,包括社會人口學因素(如年齡、婚齡、子女數、文化程度、居住地、職業狀態、醫療費用支付方式、家庭平均月收入等)和疾病治療因素(如疾病分期、治療階段等)。

1.2.1.2 健康相關生命質量量表(the short-form 36 health survey scale,SF-36) 由美國醫學中心健康研究所[9]研發,李魯等[10]漢化,用于評價健康相關生活質量。SF-36共36個條目,其中條目2為“評價研究對象在過去一年間的健康發展變化”,故不計入分。其余條目分屬于8個維度,分別為生理功能(10個條目)、生理職能(4個條目)、軀體疼痛(2個條目)、總體健康(5個條目)、生命活力(4個條目)、社會功能(2個條目)、情感職能(3個條目)、心理健康(5個條目)。根據各條目不同的權重,計算每個維度中條目積分之和,得到維度的原始得分,每維度原始分轉換獲得最終得分,轉化公式:最終得分=(實際得分—該維度最低分)/(該維度最高分—該維度最低分)×100%。各維度的總分均為100分,分數越高表示生命質量越好。本研究在宮頸癌患者及配偶人群中,該量表的Cronbach’s α系數分別為0.805、0.796。

1.2.1.3 二元應對量表(dyadic coping inventory,DCI) 由Bodenmann等[11]研發,Xu等[12]漢化,用于測量患者及配偶的二元應對能力。DCI包括壓力溝通(8個條目)、相互支持(10個條目)、共同應對(5個條目)、代辦應對(4個條目)、消極應對(8個條目)和應對質量評價(2個條目)6個維度。采用Likert 5級評分,從“極少”至“非常頻繁”依次計為1～5分,消極應對條目反向計分,其中應對質量評價維度的2個條目不計入總分?？偡?5～175分,分數越高表明積極的二元應對越好,得分<111分,提示低于平均值;111～145分,提示在正常范圍內;得分>145分,提示高于平均水平。本研究在宮頸癌患者及配偶人群中,該量表的Cronbach’s α系數分別為0.908、0.912。

1.2.1.4 婚姻調適量表(Locke-Wollance marital adjustment test,LWMAT) 由Locke和Wollance編制[13],汪向東等[14]漢化,用于測定婦科癌癥患者夫妻的親密關系質量。LWMAT包括情感表達(2個條目)、夫妻凝聚力(6個條目)、夫妻一致性(6個條目)及婚姻滿意度(1個條目)4個維度。量表各條目的賦值不同,條目12最低分為2分,其余條目最低分均為0分,最終相加計算總分,總分為2～158分。低于100分為婚姻失調;>100分為婚姻調適良好。分值越高表明婚姻的親密關系質量越高。本研究在宮頸癌患者及配偶人群中,該量表的Cronbach’s α系數為0.857、0.803。

1.2.2 資料收集 采用紙質版問卷在患者住院期間15:00-17:30調查。先對2名護理在讀研究生進行流程、方法及調查過程中的注意事項等培訓。調查時,采用統一指導語向患者及其配偶解釋調查的目的、意義及填寫方法。指導患者及其配偶分別獨立完成,由調查員當場收回并核查是否漏填項目,以保證資料完整性。研究對象本人不能填寫問卷時,由調查員以詢問的方式代寫,用時不超過30 min。調查后,核查問卷完整性,對有明顯不符合填寫要求的予以剔除。本研究共發放400份問卷,有效問卷360份,有效回收率為90%。

2 結果

2.1 調查對象一般資料 180例患者,年齡28～59歲,平均(48.76±9.38)歲;婚齡<5年占1.67%,5～10年占8.89%,11～20年占16.11%,>20年占73.33%;居住地為農村占62.78%;小學及以下占66.11%;新農村合作醫療占62.78%,城鄉居民醫療保險占22.22%,職工醫療保險占15%;子女數≥2個占78.33%;家庭月收入<3000元者占41.11%,3000～4999元占53.33%,≥5000 元占5.56%;在職患者占14.44%,非在職者占85.56%;疾病分期Ⅰ期占10%,Ⅱ期占17.78%,Ⅲ期占38.33%,Ⅳ期占33.89%;180例配偶年齡32～62歲,平均(52.94±9.75)歲;文化程度小學及以下占56.67%;務農和工人占58.89%。

2.2 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的評分 180名宮頸癌患者生活質量總分為(406.75±71.06)分,處于較低水平;婚姻調適總分為(83.16±28.27)分,呈現婚姻失調狀態;二元應對總分為(106.88±26.05)分,低于平均值,說明二元應對能力較差。180名配偶的生活質量總分為(505.82±61.48)分,處于中等水平;婚姻調適總分為(92.82±23.69)分,呈現婚姻失調狀態;二元應對總分為(119.93±22.67)分,應對水平在正常范圍內。宮頸癌患者的二元應對(t=5.32,P=0.027)、婚姻調適(t=3.58,P=0.045)與生活質量得分(t=7.57,P=0.019)均低于其配偶,差異均有統計學意義。

2.3 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的相關分析 Pearson相關分析結果顯示,宮頸癌患者及配偶的二元應對、婚姻調適與生活質量均呈正相關(均P<0.05),見表1。

表1 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的相關性分析(n=360,r)

2.4 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的APIM分析 以宮頸癌患者及配偶的二元應對、婚姻調適為預測變量,生活質量為結果變量,用極大似然估計法構建主客體互倚模型,探討宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適和生活質量的二元關系。結果顯示,χ2/df為1.376(<3),近似均方根誤差(root mean square error of approximation,RMSEA)為0.043(<0.08),修正擬合優度指數(adjusted goodness-of-fit index,AGFI)為0.996,模型擬合優度指數(goodness-of-fit index,GFI)為0.987,規范擬合指數(normed fit index,NFI)為0.979,比較擬合指數(comparative fit index,CFI)為0.997,塔克-劉易斯指數(Tucker-Lewis index,TLI)為0.987,均>0.90,提示模型擬合良好。

通過建立結構方程模型檢驗患者夫妻的二元應對、婚姻調適對生活質量的交互影響。妻子的二元應對及婚姻調適可正向預測自身生活質量(β=0.678、0.620,P<0.001),也能正向預測配偶生活質量(β=0.620、0.597,P<0.001),說明妻子的二元應對及婚姻調適對生活質量的主客體效應均顯著;丈夫的二元應對、婚姻調適可正向預測自身的生活質量(β=0.650、0.640,P<0.001),也可正向預測其配偶的生活質量(β=0.600、0.675,P<0.001),說明丈夫的二元應對及婚姻調適對生活質量的主客體效應均顯著,見表2和圖1。

圖1 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的APIM模型

表2 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的主客體互倚模型結果

3 討論

3.1 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量現狀 本研究中,宮頸癌患者的二元應對得分低于平均值,說明二元應對能力較差。而配偶的二元應對水平在正常范圍內,明顯優于患者。分析原因,這可能與性別角色特點有關,男性在應對中注重問題解決,而女性則更多注重情感,關注他人的情緒。在疾病治療過程中,配偶采用積極的應對措施,對患者給予了更多的包容、理解和尊重;而患者因疾病影響,不但要承受疾病痛苦、愈后未知的恐懼等,而且要承擔起家庭角色和社會角色的調整,因此表現出消極的應對方式[15]。在臨床中,醫護人員應主動關注并了解宮頸癌患者的心理壓力,給予相關知識宣教,幫助患者夫妻共同積極應對,促進對癌癥了解、接受和適應。

本研究中,宮頸癌患者夫妻的婚姻調適均呈現婚姻失調狀態,患者出現婚姻失調狀態這可能與手術切除生殖器官,使患者生育功能喪失、性功能損傷以及面臨絕經期癥狀等,產生自卑感,導致其在感情中處于焦慮抑郁狀態等有關。而配偶婚姻調適得分高于患者,這與韓雪等[16]研究結果一致,這可能與宮頸癌患者夫妻在面對疾病時,所感受的心理壓力程度和采取的應對策略不同有關。在癌癥治療中患者較配偶承擔了更大的生活經濟壓力,而出現婚姻失調狀態。因此,護理人員需制訂積極的干預措施,緩解宮頸癌患者及配偶的壓力,加強患者夫妻的溝通,從而提高婚姻質量。本研究中宮頸癌患者生活質量得分明顯低于配偶生活質量得分。究其原因,可能是患者在確診后,生活重點轉移至醫院,與社會相對隔離,且因治療過程產生的癥狀困擾和身心問題,極易影響生活質量[17]。然而,受中國傳統夫妻文化的影響,配偶作為癌癥患者的主要照顧者,也承擔著繁重的照顧任務和經濟負擔,其負擔狀況也會降低自身的生活質量。因此,應關注宮頸癌患者夫妻的身心健康狀況,重視其生活質量的評價,積極采取干預措施,以提高癌癥患者夫妻的生活質量。

3.2 宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適和生活質量的主客體效應 本研究結果顯示,宮頸癌患者夫妻間有明顯的主體效應和客體效應。在主體效應方面,宮頸癌患者及配偶的二元應對、婚姻調適和自身生活質量均呈正相關。這與以往研究[18]結果一致,宮頸癌患者夫妻在面對癌癥時,采取積極應對方式,如共同應對、壓力溝通和相互支持,可有效緩解患者及配偶的心理壓力和心理困擾,提高生活質量。消極的二元應對可增加患者及配偶的身心負擔,影響夫妻關系,從而降低生活質量?；橐稣{適對婚姻幸福感和夫妻間的生活質量水平起著重要的作用,可使宮頸癌患者夫妻在面臨疾病壓力時共同應對,通過與伴侶坦誠交流,增強夫妻間信任、支持和凝聚力,進而改善生活質量。因此,應鼓勵宮頸癌患者夫妻加強情感交流與互動,幫助其緩解不良情緒,以改善夫妻間的二元應對方式,提高婚姻調適水平。

在客體效應方面,宮頸癌患者夫妻的二元應對、婚姻調適也會影響配偶的生活質量。這與Brand?o等[19]研究結果一致,分析原因,配偶作為宮頸癌患者最重要的照顧者和支持來源,在癌癥治療協商、人際情感支持和后勤護理協調等工作中,其積極應對方式和婚姻調適水平可為患者提供情感和實踐支持,影響患者身心健康。而在化療期,宮頸癌患者的積極應對方式和良好心態,可有效改善夫妻間的親密關系。同樣夫妻中一方感受到另一方幫助時,會對其產生共情心理,愿意為之承擔一部分壓力,這種彼此雙向影響在一定程度上可增進夫妻感情,進而改善夫妻生活質量。宮頸癌治療是夫妻共同面臨的問題,需夫妻間在疾病應對過程中相互依賴、在相處過程中相互幫助,以共同應對壓力和負性情緒。因此,在今后研究中要從夫妻積極二元應對的視角出發,開展有針對性的干預措施以提高宮頸癌患者及配偶的二元應對水平,引導患者夫妻采取積極有效的溝通與交流方式,緩解夫妻雙方壓力和負性情緒,改善夫妻婚姻關系,進而提升生活質量。

4 小結

本研究采用主客體效應模型探討宮頸癌化療患者夫妻二元應對、婚姻調適與生活質量的關系,結果證實了患者夫妻的生活質量受主體和客體二元應對和婚姻調適的影響,提示醫護人員應重點關注宮頸癌患者夫妻間的二元交互作用,為后期制訂個性化的干預措施做準備。本研究為橫斷面調查,未能直接證實不同疾病階段宮頸癌患者夫妻二元應對、婚姻調適和生活質量之間的因果關系,今后可開展縱向研究,進一步探討不同疾病階段變量間的動態變化及作用機制。