維持性血液透析患者合并低鈉血癥的原因調查與分析

徐盼 陸曉艷 周建芳 吳藝銘 梁黎黎

相關研究顯示維持性血液透析（MHD）患者低鈉血癥的發生率遠高于一般人群，可達9%～29%，其住院率、死亡率均高于血鈉正常者［1］。低鈉血癥也是MHD患者死亡的獨立危險因素，重度低鈉血癥48 h 內未糾正可引起永久性神經損傷，甚至死亡［2］。為進一步明確MHD 患者低鈉血癥發生的原因，本研究通過膳食調查結合實驗室指標分析探討MHD 患者透析前低鈉血癥的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年5 月至2023 年2 月在本院血液凈化中心進行MHD 治療的患者121 例。納入標準：（1）符合慢性腎臟病5 期的診斷標準者［2］；（2）年齡≥18 周歲者；（3）門診規律透析≥3 個月，透析頻率≥3 次/周者；（4）同意透析日空腹采血者。排除標準：（1）臨床資料不完整者；（2）患有先天性心臟病者；（3）惡性腫瘤、結核、家族性高脂血癥及嚴重肝臟疾病者；（4）近1 個月內出現消化道癥狀者；（5）3個月內正在服用對血鈉有影響的藥物者，如利尿劑、抗精神類藥物［3］、甲狀腺功能減退服用相關性藥物等［4］。本研究經杭州市中醫院醫學倫理委員會審批通過（批件號：2022KY072），患者均自愿參與并簽署協議書。

1.2 方法 （1）資料收集：收集患者一般資料包括年齡、性別、透析齡、原發病、殘余尿量、透析模式、透析間期體質量增加量（interdialytc weight gain，IDWG）、身體質量指數（body mass index，BMI）。（2）實驗室檢查透析前生化：透析前血清Na+、空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）、血清白蛋白（serum albumin，Alb）、高敏C 反應蛋白（high sensitiveCreactiveprotein，hs-CRP）、血清前白蛋白（prealbumin，PAB）、血清鈣離子（calcium，Ca2+）、血清磷（phosphor，P）、血清鉀離子（kalium，K+）、血清氯離子（serum chlorine，Cl-），甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH），堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP），透析后血清Na+，并計算尿素清除指數（SpKt/V）［5］。（3）調查工具：采用三日膳食調查，患者連續記錄三日膳食攝入情況。記錄食物種類、稱重所得食物重量、每日攝入鹽含量，核對后回收并應用膳食調查評估軟件2.0 版（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司開發）計算患者膳食攝入的每日營養素量。（4）低鈉血癥診斷、分組：根據2014 歐洲低鈉血癥診斷和治療的臨床實踐指南，血清Na+135～145 mmol/L 為正常范圍，血清Na+＜135 mmol/L 定義為低鈉血癥，其中輕度低鈉血癥為130 ≤血清Na+＜135 mmol/L，中度低鈉血癥為125 ≤血清Na+＜130 mmol/L，重度低鈉血癥為血清Na+＜125 mmol/L［6］。

1.3 統計學方法 采用SPASS22.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二元Logistic 回歸進行影響因素分析，所有檢驗均為雙側檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共121 例患者納入本研究，男83 例，女38 例，平均年齡（60.42±14.29）歲。原發病為慢性腎小球腎炎68 例，糖尿病腎病41 例，高血壓腎損害7例，其他（梗阻性腎病、腎淀粉樣變、腎病綜合征）5例。121 例患者血清鈉均＜145 mmol/L，有56 例存在透析前低鈉血癥，占46%，其中輕度低鈉血癥為52 例，占92.6%；中度低鈉血癥為4 例，占7.4%；無重度低鈉血癥患者。兩組患者一般資料比較IDWG 低鈉組明顯高于正常組（P＜0.05），兩組年齡、透析齡、性別、合并糖尿病、殘余尿量、BMI 均無明顯差異。見表1。

表1 121例MHD患者一般資料比較

2.2 兩組患者實驗室資料及膳食資料比較 兩組比較FBG、hs-CRP、PAB、血清Ca2+、血清P 濃度、血清K+、PTH、ALP、SpKt/V、膳食攝入每日熱量、鈉含量、蛋白質含量、鉀含量差異均無統計學意義（P＞0.05），而低鈉組透析后血清Na+、透析前血清Cl-和Alb 顯著低于正常組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者實驗室指標及膳食資料比較

2.3 MHD患者發生低鈉血癥危險因素分析 以是否發生透析前低鈉血癥為應變量，以單因素分析透析前低鈉血癥相關的指標：IDWG、透析后血清Na+、Alb 為自變量，引入回歸模型進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示Alb 和透析后血清Na+是MHD 患者發生透析前低鈉血癥的獨立影響因素。見表3。

表3 MHD患者透析前低鈉血癥的Logistic回歸分析

3 討論

維持性血液透析患者發生輕度低鈉血癥一般癥狀輕微或無癥狀，可能會疲乏無力；血清Na+下降至＜125 mmol/L 時，會有頭痛、嗜睡、煩躁不安，并導致腦水腫和神經系統損傷［7］。有研究表明低鈉血癥可使MHD 患者死亡風險增加，可能與低鈉血癥引起的心血管疾病、蛋白質能量消耗等有關［8］。本研究從相關實驗室數據和膳食調查分析發現ALb 和透析后血清Na+濃度為獨立影響因素。

有研究表明MHD 患者營養不良發生率約23%～76%，而Alb 是營養不良的重要指標［7］。在本研究中營養不良28 例占23.14%，與以上研究一致，低鈉血癥組Alb 顯著低于正常血鈉組，且為低鈉血癥的危險因素，與張周滄等［8］報道一致。既往有研究顯示營養不良的患者可能存在鈉攝入不足和蛋白質能量消耗導致機體儲鈉量的減弱［9］。在本研究中膳食鈉含量無明顯差異，進一步說明MHD 患者發生低鈉血癥可能與機體儲鈉量減弱有關［10］。相關研究顯示低蛋白血癥時，血漿滲透壓下降，水從血管內轉移到組織間隙，會出現高容量性低鈉血癥［11］。因此改善患者低蛋白血癥，對于提高MHD 患者的生存率和生活質量具有重要意義。

本研究中低鈉血癥發生率為45.9%，透析后低鈉血癥發生率為22.3%，有明顯的改善，本中心透析液鈉濃度為138 mmol/L，故通過透析治療可以明顯改善患者血鈉水平，然而最適透析液鈉濃度尚不明確。本研究透析后血清Na+濃度是發生透析前低鈉血癥的獨立影響因素，若透析后體液留存過多者，透析間期攝入過多水分時，會出現稀釋性低鈉血癥［12］。故MHD 患者合并低鈉血癥時，除了合理調節透析液鈉濃度，精準的容量評估和干體質量設定也很關鍵。

國外有研究表明MHD患者發生低鈉血癥可能與飲食中鈉含量過少有關［9］。而在本研究中三日飲食調查顯示無明顯差異，平均膳食鈉攝入量均＞2,000 mg，已達到《中國慢性腎臟病營養治療臨床實踐指南（2021版）》的推薦量［13］，此時增加膳食鈉攝入量，會使血管內皮損傷，加速動脈粥樣硬化發生，增加心血管事件的發生［14］。故MHD 患者發生低鈉血癥時，不宜通過高鈉飲食改善血清Na+濃度。

血液透析患者發生低鈉血癥的原因及機制復雜，本研究為橫斷面調查，根據患者生化指標、三日飲食記錄法對MHD 患者發生低鈉血癥的危險因素進行初步探討，尚待擴大樣本量，進一步研究低鈉血癥與MHD 患者遠期預后之間的關系。