外周血宏基因組二代測序診斷非艾滋病患者PJP 2例并文獻復習

高鋒 陳麗秀 陳相 錢文霞*

肺孢子菌肺炎（pneumocystis jiroveciipneumonia，PJP）臨床診斷困難，在非人類免疫缺陷病毒（HIV）患者中病情進展迅速，死亡率高，常規檢測方法診斷效能不佳，而宏基因組二代測序技術（metagenopmic next-generation sequencing，mNGS）是新興的病原學檢測手段。本文回顧性分析2 例非HIV 患者PJP 臨床特點、診斷與治療，以提高臨床醫師對疾病的認知度，評估mNGS 在非HIV 患者PJP 診斷中的臨床應用價值。

1 臨床資料

患者1，老年女性，因慢性腎功能衰竭、ANCA 相關血管炎在本院行血液透析及院外口服潑尼松治療，2020 年10 月5日因發熱3 d 入院，體溫最高達39.2 ℃，無咳嗽咳痰，無胸悶氣急，入院時查胸部CT 示兩肺散在滲出、感染，雙側胸腔少量積液，血常規：白細胞計數（WBC）5.25×109/L、淋巴細胞（L）1.20×109/L、血紅蛋白量（HB）109g/L、血小板計數（PLT）103×109/L，大生化：乳酸脫氫酶（LDH）594 U/L、白蛋白（ALB）28.0 g/L、肌酐（Cr）547 μmol/L、C反應蛋白（CRP）27.5 mg/L、降鈣素原（PCT）0.41 ng/mL、真菌D 葡聚糖試驗（G 試驗）858 pg/mL，予以比阿培南抗感染，10 月6 日體溫下降不明顯，且出現明顯胸悶氣急，指脈氧下降至71%，血氣分析提示動脈血氧分壓（PO2）39.2 mmol/L，予以面罩吸氧（氧流量5 L/min），指脈氧上升至82%，復查胸部CT 示兩肺散在滲出、感染較前明顯進展，立即行氣管插管機械通氣治療，10 月9 日外周血宏基因組二代測序（mNGS）結果為耶氏孢子菌（序列數317）、巨細胞病毒（CMV，序列數301）、EB 病毒（EBV，序列數26），抗感染方案調整為復方磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）、卡泊芬凈、更昔洛韋，輔以連續性腎臟替代治療（CRRT），10 月9 日復查胸部CT 提示縱隔氣腫、頸部及胸壁廣泛皮下氣腫，兩肺多發滲出、感染實變較前進展，10 月10 日因皮下氣腫明顯，行局部切開減壓治療，10 月12 日因氧合不佳、拔管困難行氣管切開，10 月22日復查胸部CT 提示縱隔氣腫、頸部及胸壁廣泛皮下氣腫較前好轉；兩肺多發滲出、感染實變，右下肺病變較前進展，余較前有所吸收，10 月26 日開始解黑便，血紅蛋白最低下降至50 g/L，考慮出現消化道出血，予以抑酸及間斷輸注紅細胞懸液治療，10 月28 日痰培養為多耐銅綠假單胞菌，予霧化吸入阿米卡星及哌拉西林他唑巴坦抗感染輸液治療，11 月5 日家屬放棄搶救，自動出院。見圖1A-C。

圖1 2例PJP CT表現。注：患者1，A.兩肺磨玻璃影，伴支氣管充氣征，雙側少量胸腔積液；B.兩肺斑片磨玻璃與實變影，縱隔氣腫，皮下氣腫；C.兩肺斑片磨玻璃與實變影，縱隔氣腫，皮下氣腫較前吸收?；颊?，D.兩肺散在磨玻璃影；E.兩肺磨玻璃影與實變影，較前進展，雙側少量胸腔積液；F.經治療后，兩肺磨玻璃影與實變影，較前明顯吸收，雙側胸腔積液吸收

患者2，青年男性，2020 年8 月因白細胞計數異常經骨髓穿刺活檢明確診斷為急性淋巴細胞白血病，予誘導及鞏固化療后口服甲氨蝶呤與6-巰基嘌呤維持治療，2022 年3 月22日因發熱伴咳嗽3 d 入院，體溫最高達38.5 ℃，干咳，無胸悶氣急，入院時查胸部CT 示兩肺多發滲出、感染，血常規：WBC 3.34×109/L、L 0.59×109/l、HB 93 g/L、PLT 161×109/L；大生化：LDH 313 U/L、ALB 29.1 g/L、CRP 82.5 mg/L、PCT 0.07 ng/mL；G 試驗：264 pg/mL，入院后予美羅培南、萬古霉素、卡泊芬凈抗感染治療，患者仍反復發熱，3 月28 日復查胸部CT 示兩肺見散在斑片密度增高模糊影、磨玻璃樣影較前明顯進展，3 月29 日外周血mNGS 結果為耶氏肺孢子菌（序列數11），調整為TMP-SMZ、卡泊芬凈抗感染治療，患者咳嗽緩解，體溫下降，復查胸部CT 示兩肺見散在斑片密度增高模糊影、磨玻璃樣影較前明顯吸收。見圖1D-F。

2 討論

PJP 患者臨床表現缺乏特異性，可見發熱、咳嗽、呼吸困難等，在不同個體及疾病的不同階段臨床表現具有差異性，存在癥狀與體征分離現象，缺乏典型臨床體征。在本資料中，2 例PJP 患者均具有高危因素，包括慢性腎功能衰竭、ANCA相關血管炎、急性淋巴細胞白血病。

快速、精準的病原學檢測對于改善非HIV 患者PJP 的臨床預后至關重要。下呼吸道標本中的肺孢子菌（PJ）目前無法在體外培養成功，臨床常用的診斷方法有微生物學染色方法、血清學、核酸定量檢測PCR 法及影像學等。然而傳統的檢測方法存在一定缺陷，不能完全滿足臨床早期發現感染病原體以制定合理治療方案的需求。診斷金標準為合格下呼吸道標本，包括痰、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、支氣管鏡下活檢組織，染色鏡檢發現特異性的包囊與滋養體，在臨床廣泛應用，但受限于檢驗師檢測水平、標本質量及病原體負荷量差異等因素，臨床檢出率仍不令人滿意，不利于早期診斷而影響患者預后［1］。mNGS 是一種新的非靶向光譜病原學檢測技術，能在短時間內完成待測樣本中所有DNA、RNA 測序，通過與病原體數據庫比對而獲得病原體結果陽性信息，包含細菌、病毒、真菌及寄生蟲等，具有精準、快速、高覆蓋的特點，在病原學檢測、分型中發揮越來越重要的作用［2］。本資料中通過對外周血進行mNGS 檢測，根據檢測結果明確了病原菌，結合患者臨床綜合狀況，抗感染方案調整為TMPSMZ 聯合或不聯合卡泊芬凈，輔以其他支持對癥等綜合治療，1 例患者好轉出院，1 例患者家屬放棄搶救自動出院。非HIV患者PJP 治療藥物首選TMP-SMZ［3］，推薦治療時間為2 周，TMP-SMZ 作用于二氫葉酸還原酶與合成酶，阻斷葉酸合成，干擾PJ 蛋白質合成，抑制其生長繁殖。棘白菌素類抗真菌藥如卡泊芬凈也有療效，卡泊芬凈可非競爭性抑制（1，3）-β-D 葡聚糖合成，阻斷滋養體細胞質分裂和有絲分裂，抑制包囊繁殖而發揮作用。為提高非HIV 重癥PJP 患者的治療效果，TMP-SMZ 與卡泊芬凈聯合治療可作為一線選擇［4］。

在本資料中，盡管未進行T 淋巴細胞亞群分析，但從入院時淋巴細胞計數分析，2 例患者的淋巴細胞計數均明顯降低。淋巴細胞與CD4+T 淋巴細胞計數下降是PJP 發生的危險因素［5］。mNGS 結果提示患者1 PJ 序列數升高最為明顯，病原體負荷量高，預后差。LDH 廣泛存在于人體細胞中，當細胞壞死或受到損傷時釋放入血，LDH 升高有助于診斷PJP，動態監測LDH 可反映肺部炎癥及病變嚴重程度的變化［4］，本資料中患者LDH 均明顯升高，結合其胸部CT，提示患者肺部炎癥反應重及病變程度嚴重。盡管LDH 升高有助于PJP 的診斷，然而缺乏特異性，但LDH 可能是PJP 患者預后的獨立預測因子［6］。G 試驗陽性能輔助診斷PJP，本文中患者G 試驗結果明顯升高，可作為PJP 的輔助診斷依據，但陰性預測價值更高［1］，除了PJ，念珠菌、曲霉菌及毛霉菌亦可呈陽性反應，因此不能作為PJP 的確診依據，應結合臨床癥狀及其他檢查綜合判斷。

CRP 是一種急性時相反應蛋白，是臨床常用的評價感染的炎癥指標［7］。2 例患者CRP 均有明顯升高，提示患者的全身炎癥反應及病情的嚴重程度，而且均存在低白蛋白血癥，考慮與蛋白質攝入量的減少及炎癥反應產生的細胞因子抑制肝臟合成蛋白等相關［8］。

典型胸部CT 特征為雙肺彌漫性磨玻璃影，部分可見實變、支氣管充氣征、馬賽克征等，縱隔氣腫、皮下氣腫是患者不良預后的獨立危險因素［9］。PJP 并發胸腔積液少見［10］。在本資料中的2 例患者均有磨玻璃影改變及胸腔積液，因胸腔積液量少而未行胸穿，且患者1 出現氣胸、縱隔氣腫與皮下氣腫，最終放棄搶救自動出院。

在本資料中，患者1 合并CMV 感染及EBV 感染，CMV也是免疫抑制患者常見的感染病原菌，當免疫抑制患者發生PJ 感染時，可發生CMV 原發感染或潛伏感染的再激活［14］。EBV 在非HIV 患者并發PJ 感染的相關研究較少，有學者指出當淋巴細胞計數下降，尤其是CD4+淋巴細胞與CD8+淋巴細胞減少，機體清除病毒能力下降，EBV 等機會性感染風險增加［12］。

mNGS 也存在局限性，包括價格昂貴、檢測過程中雜菌與背景菌的污染可能、定植菌與致病菌區分困難、不同平臺間缺乏統一標準化的檢測流程與結果解讀規范等。

本文資料總結分析了2 例非HIV 患者PJP 的臨床表現、實驗室及影像學變化的特點，均缺乏特異性，早期診斷困難，容易漏診與誤診，傳統的診斷檢測技術存在局限性，而mNGS 能夠快速、精準的發現PJ，從而有效的指導臨床治療，mNGS 在非HIV 患者不明原因肺炎的診療中具有重要臨床應用價值，值得臨床推廣。