營養指導聯合優質護理對血液透析動靜脈內瘺患者負面情緒及依從性影響

譚 平

（淄博市婦幼保健院血液凈化中心，山東 淄博，255000）

慢性腎功能不全患者發展到尿毒癥期需要應用血液透析來代替腎臟過濾功能，從而維持體內微環境平衡[1]。自體動靜脈內瘺是當前血液透析患者常用的一種安全性較高的血管通路。然而研究發現，許多血液透析患者由于長期治療和疾病帶來的影響經常會出現焦慮、抑郁等負面情緒，影響治療依從性[2]。同時，由于患者缺乏對疾病的認知和有效的營養管理方案，導致患者動靜脈內瘺穿刺過程中并發癥發生率較高，影響其生活質量[3]。研究發現，對血液透析動靜脈內瘺患者采取科學的護理方式，針對整體穿刺和日常過程采取優質護理措施，能夠提升患者治療依從性，降低并發癥發生率[4]。另外，對于血液透析患者來說，有效的飲食干預和營養指導能夠改善患者營養狀況，提升患者機體對疾病的抵抗水平[5]。因此，本研究探討營養指導聯合優質護理對血液透析動靜脈內瘺患者負面情緒及依從性影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2023年2月淄博市婦幼保健院收治的80例血液透析動靜脈內瘺患者為研究對象，應用隨機數表法將其分為觀察組與對照組，每組40例。對照組男23例，女17例；年齡45～72歲，平均年齡（61.01±2.51）歲；原發疾?。焊哐獕耗I病15例，糖尿病腎病21例，腎小球腎炎4例；動靜脈內瘺通路部位：左上肢23例，右上肢17例。觀察組男24例，女16例；年齡42～69歲，平均年齡（61.52±2.62）歲；原發疾?。焊哐獕耗I病13例，糖尿病腎病20例，腎小球腎炎7例；動靜脈內瘺通路部位：左上肢21例，右上肢19例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究經淄博市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①診斷為慢性腎功能不全尿毒癥期，且需行上肢動靜脈內瘺成形術者[6]；②年齡＞18歲者；③臨床資料完整者。

排除標準：①無法配合研究或中途退出者；②3個月以下早期內瘺者；③人造血管者；④合并精神類、免疫類、嚴重臟器功能類、惡性腫瘤等疾病者。

1.3 方法

對照組實施常規護理。由主管醫師確定手術時間、血液凈化中心醫師負責制訂透析計劃、護理人員負責穿刺及內瘺的常規護理，穿刺后告知患者在透析期間禁止內瘺穿刺肢體劇烈活動，避免出現刺破血管或穿刺針滑脫引起的血腫現象，及時指導患者在兩次透析期間適當活動內瘺側肢體，及時監測血壓水平。

觀察組在對照組基礎上增加營養指導聯合優質護理。

優質護理包括：（1）建立動靜脈內瘺患者護理小組。小組成員由腎內科副主任醫師1名、主治醫師1名、血液凈化中心醫師1名、護士長1名、護理人員4名組成。所有小組人員需要參加動靜脈內瘺的專業培訓，其中包括慢性腎衰竭的相關疾病知識、血液凈化知識，還需要增強組內護理人員的穿刺和血液透析操作技能，考核通過后方可參加研究。要求組內護理人員需要全面掌握動靜脈內瘺術后易發生的并發癥情況與解決對策。（2）制訂護理計劃。由組內人員開會共同制訂護理計劃，制訂的護理計劃需要查找相關文獻作為參考，以循證理論作為基礎，并將以往護理過程中自體動靜脈瘺常見的并發癥和功能障礙作為參考。（3）優質護理主要內容。①優質的健康指導。協助醫師教會患者判斷內瘺是否通暢的方法，囑患者不可穿過緊衣物，不可提重物，防止壓迫內瘺，造成內瘺閉塞，同時囑患者保持內瘺側肢體皮膚的清潔，每次透析后的次日，內瘺側肢體局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏并加以按摩吸收，囑患者不可用力撓抓皮膚，防止感染。對于腫脹部位，可貼涂抹硫酸鎂或用紅外線治療儀治療，促進腫脹消退。②優質的并發癥護理。由于內瘺使用時間較長，因此應重點觀察患者皮膚有無腫脹、破損情況，防止出現血管外露情況，同時應避免長時間在同一部位進行區域穿刺。

營養指導包括：（1）營養評估。所有患者入組后均對身體質量指數、肱三頭肌皮褶厚度（患者上臂自然下垂，取非慣用側上臂背側肩胛骨骨峰至尺骨鷹嘴連線中點，于該點上方2 cm處，護理人員以食指和拇指將皮膚連同皮下脂肪捏起褶皺，然后用皮褶厚度計測定，在夾住后3 s內讀數，連續測3次取平均值，精確到0.1 cm）、上臂圍（患者上臂自然下垂，取非慣用側上臂中點，用軟尺測量，精確到0.1 cm）進行測量，并在次日清晨透析之前對水電解質、腎功能、轉鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）等相關營養指標進行檢測，并調查患者的飲食習慣、文化程度、勞動強度和基礎疾病等，對患者營養狀況進行綜合評價。（2）飲食指導。結合患者的文化程度、病情、性別和年齡選擇采取文字、音頻或視頻等不同方式進行指導?；颊吒鶕I養評估結果制訂個性化飲食計劃，并制訂飲食控制的周期和時間，及時對飲食計劃進行定期調整。指導患者掌握簡單的身體質量指數、蛋白質、能量等的計算方法，身體質量指數控制在18.5～23.9 kg/m2。在日常生活中要求患者及其家屬能夠準確記錄飲食的原料、重量、名稱、烹飪手法和就餐時間，能夠隨時在家自檢飲食是否規范。囑咐患者進食新鮮蔬果和谷物類，依照患者透析情況、病史、消化功能和飲食習慣進行調整，并遵醫囑對患者進行鈣和維生素的補充。

兩組均干預1個月。

1.4 觀察指標

①比較兩組情緒狀況。采取抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）對兩組患者護理干預前和干預后的焦慮、抑郁情緒進行評價。SDS、SAS均含有20個項目，分為4級評分，總分為20～80分，分值越高，則抑郁、焦慮程度越嚴重[7]。

②比較兩組治療依從性。應用淄博市婦幼保健院自擬依從性評定量表評價患者的依從性，其中包括血液透析治療、動靜脈內瘺管理、飲食管理等內容，滿分為100分，其中完全依從＞81分，基本依從71～81分，不依從＜71分。依從率=（基本依從+完全依從）例數/總例數×100%。

③比較兩組營養指標。采集所有患者干預前和干預1個月后的靜脈血5 mL，離心后，應用全自動生化分析儀（生產企業：南京貝登醫療股份有限公司，型號：BS-280）檢測患者的營養指標，包括TRF、PAB、Alb和Hb水平。

④比較兩組功能障礙與并發癥發生情況。并發癥包括感染、內瘺閉塞、血栓形成、血腫等，并發癥發生率=（感染+內瘺閉塞+血栓形成+血腫）例數/總例數×100%。功能障礙包括穿刺困難、透析不充分、血流量不足、透析靜脈壓降低或升高等。功能障礙發生率=（穿刺困難+透析不充分+血流量不足+透析靜脈壓降低或升高）例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

2 結果

2.1 兩組負面情緒比較

干預后，兩組SAS評分、SDS評分均降低，且觀察組SAS評分、SDS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組負面情緒比較 （±s，分）

表1 兩組負面情緒比較 （±s，分）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

SDS評分干預前干預后干預前干預后觀察組4059.35±3.1440.02±2.43*55.32±4.2745.36±4.17*對照組4058.37±3.1754.54±3.54*54.98±4.4151.37±4.38*t 1.203 29.4800.483 8.664 P 0.234＜0.0010.363＜0.001組別例數SAS評分

2.2 兩組治療依從性比較

觀察組治療依從率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療依從性比較 [n（%）]

2.3 兩組營養指標比較

干預后，兩組Alb、TRF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組PAB、Hb水平均升高，觀察組PAB、Hb水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組營養指標比較 （±s，g/L）

表3 兩組營養指標比較 （±s，g/L）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

TRF干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后觀察組40106.94±5.49113.59±3.24*46.32±5.3651.71±3.68*0.21±0.040.28±0.05*1.20±0.331.49±0.47*對照組40106.32±3.11110.12±3.64*46.28±5.2351.06±2.44*0.20±0.020.24±0.04*1.22±0.351.47±0.38*t 0.621 4.5040.0340.9311.414 3.9510.3730.209 P 0.537＜0.0010.9730.3550.161＜0.0010.7110.835組別例數Hb Alb PAB

2.4 兩組內瘺功能障礙與并發癥發生率比較

觀察組內瘺功能障礙與并發癥發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組內瘺功能障礙與并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

3.1 營養指導聯合優質護理對患者負面情緒的影響

本研究結果顯示，干預后，兩組SAS評分、SDS評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明營養指導聯合優質護理能夠改善患者負面情緒。研究發現，長期血液透析患者由于活動受限、有創性以及昂貴的治療費用等，多存在較大負面情緒，會導致患者出現厭食情況，影響膳食攝入[8]。通過優質護理為患者提供更細致的護理方式，能夠讓患者了解更多疾病知識的同時，提升患者治療信心，減少負面情緒發生[9]。通過優質的營養指導，能夠依照患者喜好和實際情況選擇最有利的飲食方式，改善患者機體營養狀態的同時，改善患者飲食行為，激發主觀能動性，減輕患者對疾病治療過程中飲食控制存在的負面情緒。

3.2 營養指導聯合優質護理對患者治療依從性的影響

本研究結果顯示，觀察組治療依從率明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明營養指導聯合優質護理能夠進一步改善患者治療依從性。這是因為優質護理與營養指導措施體現了以人為本的原則，在尊重患者自身的前提下，制訂出更有利于患者健康的護理措施，不會盲目對患者提出各種要求，從科學的角度進行日常護理和營養指導，促進患者身體機能逐漸恢復，提高患者治療依從性[10-11]。

3.3 營養指導聯合優質護理對患者營養指標的影響

TRF是血漿中主要的含鐵蛋白質，血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和對治療的監測。PAB由肝細胞合成，測定其在血漿中的濃度對于了解蛋白質的營養不良、肝功能不全情況較Alb和TRF具有更高的敏感性[12]。Alb是人體血漿中最主要的蛋白質，維持機體營養與滲透壓。Hb是紅細胞內運輸氧的特殊蛋白質，與紅細胞的使用價值近似。TRF、PAB、Alb、Hb是當前臨床上用于評價營養水平的常見指標[13]。本研究結果顯示，干預后，兩組Alb、TRF水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組PAB、Hb水平均升高，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明采取營養指導聯合優質護理可改善患者營養水平。這是因為，通過營養評估對患者的營養狀況進行評價，幫助患者制訂個性化飲食計劃，能夠讓患者的日常飲食在符合治療的前提下，具有充足的營養攝入，改善其營養水平。另外，采取優質的護理方式改善了患者負面情緒，也降低由于情緒所導致的食欲不振情況。

3.4 營養指導聯合優質護理對患者內瘺功能障礙與并發癥的影響

本研究結果顯示，觀察組功能障礙與并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明營養指導聯合優質護理可降低血液透析動靜脈內瘺患者內瘺功能障礙與并發癥發生率。如透析患者易因Hb升高而造成血液黏稠度增大，引起血栓，通過早期評價營養水平指標，能夠針對營養水平制訂更科學的營養指導，改善營養水平的同時能夠預防血栓的發生[14]。血壓低是動靜脈內瘺閉塞的另一個重要誘發因素，因此在進行血液透析時，護理人員要嚴密監測患者血壓變化，血壓較低時可通過減少脫水量，改變透析模式，遵醫囑口服升壓藥等來升高患者的血壓。假性動脈瘤的產生多因穿刺及壓迫不當引起，優質護理強調避免區域穿刺，繪制穿刺圖表，采用繩梯式穿刺的原則，有利于減少假性動脈瘤[15-16]。另外，積極對患者進行健康指導可幫助患者建立良好的生活習慣，提高患者對動靜脈內瘺的認知，降低感染風險，增強自我護理意識，進一步強化護理效果。另外，以往針對血液透析患者飲食干預多采取強制性飲食控制措施或告知為主的被動干預，患者難以長期堅持，效果有限。而通過科學的營養指導能夠強化患者營養知識，并對不同患者的膳食情況進行監控，幫助患者轉變飲食習慣，減少低血糖和鈣流失情況，降低感染等并發癥的發生率[17]。

綜上所述，營養指導聯合優質護理可改善血液透析動靜脈內瘺患者焦慮、抑郁相關負面情緒，提升患者治療依從性，改善機體營養水平，降低內瘺功能障礙和并發癥發生率。