多側孔超細引流管與普通超細引流管在單孔胸腔鏡肺葉切除術中的臨床應用效果

王大偉

（赤峰市醫院胸外科，內蒙古 赤峰，024000）

近幾年，隨著個性化精準醫學和快速康復理念在胸外科領域的快速普及，單孔胸腔鏡手術被認為是一種微創、快速康復的手段，已被國內許多大型胸外科中心用于診斷和治療各種胸科疾病。單孔胸腔鏡是一種單一孔徑胸腔鏡，如果仍然與傳統胸腔鏡手術一樣，在手術后放置兩根粗膠管引流，那么單孔胸腔鏡手術的優勢就會被削弱，而且不利于緩解疼痛和傷口愈合。所以，胸腔閉式引流管也越來越受關注[1]。在單孔胸腔鏡手術中，根據術中的情況，可以使用引流管、使用單根引流管或聯合使用細管和粗管的方案。目前，單孔胸腔鏡手術后的胸管放置沒有統一標準。近年來，有些研究者把原來的單孔、內嵌的、常規的胸腔引流管當作上管，把另外一根超細引流管當作下管，用來做術后的引流，認為這種方法可以達到與常規置管相似的引流效果，而不增加手術創傷和患者術后疼痛[2]。然而，在這種引流方法中，超細引流管的放置和肋骨空間的選擇并沒有統一的臨床標準[3]。為了研究超細胸腔引流管在單孔胸腔鏡手術中的價值，在本研究中，初步探討帶金屬支撐的多側孔超細引流管與普通超細引流管在單孔胸腔鏡肺葉切除術中的臨床應用效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年3月—2023年3月赤峰市醫院60例接受單孔胸腔鏡肺葉切除術肺癌根治患者的臨床資料。根據術中使用的超細引流管類型，將患者分為研究組（使用帶金屬支撐的多側孔10F超細引流管）和對照組（使用普通12F超細引流管），每組30例。研究組男性16例，女性14例；平均年齡（56.50±18.50）歲；手術部位：右上肺13例，右下肺7例，左上肺4例，左下肺6例；臨床病理類型：肺腺癌19例，肺鱗癌4例，炎性假瘤4例，典型類癌3例。對照組男性14例，女性16例；平均年齡（57.5.0±17.50）歲；手術部位：右上肺11例，右下肺9例，左上肺5例，左下肺5例；臨床病理類型：肺腺癌23例，肺鱗癌3例，炎性假瘤3例，典型類癌1例。兩組患者術前的臨床資料及術后的病理類型比較，差異無統計學意義（P＞0.05）?；颊呒捌浼覍賹Ρ狙芯績热菥椴⒑炇鹬橥鈺?。本研究獲得赤峰市醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①CT顯示肺部病變直徑＜3 cm，手術中的冰凍病理學診斷為肺癌，需行肺葉切除；②CT顯示肺部病變直徑＜3 cm，病變較深，難以進行楔形或節段性切除，需要直接進行肺葉切除；③單肺多發肺結節，CT顯示較大病灶＞1 cm，術前影像學提示為早期惡性腫瘤，需要肺葉切除。

排除標準：①既往有胸膜炎病史或術前CT顯示胸膜明顯增厚或胸膜粘連；②術中發現大量胸膜粘連或外滲；③患有慢性疾病，如肺結核、支氣管擴張或慢性阻塞性肺疾??；④術中試水發現肺部腫脹，肺損傷修補后，仍然可見明顯漏氣者；⑤無法接受外科治療的心肺疾病患者。

1.3 方法

全部患者均在健側臥位上使用 Stoz高清10 mm 30°胸腔鏡下觀察，同時行氣管內插管，全麻。

研究組在腋中線和第五肋間的水平上開一個3～4 cm的切口，在胸腔內放置一個固定的護具，然后將胸腔鏡下的各種儀器從此處切口放入，根據術中病理檢查，對所有肺葉進行取樣和清掃。術后進行水壓膨脹試驗，并對肺部傷口進行修復，直到沒有氣體泄漏為止。手術后分別放置2個引流管：在單孔切口后方放置20 FR引流管為上導管，于6～7肋間肋后線交點向脊柱后方平移2 cm，放置10 FR超細引流管為下導管。

對照組手術方法與研究組相同，但同樣使用2條引流導管，20 FR引流導管的位置與研究組相同。根據膈肌頂部的位置，在7～9肋間中線和腋后線間置入12 FR超細引流導管。持續監測心電圖和生命體征，促進患者主動咳嗽，有規律地拍背排痰。術后第2天，需要重新檢查胸部 CT，胸腔引流不超過200 mL，而且沒有漏氣，胸腔積液呈淡紅色， CT顯示肺膨脹時，可以拔出胸腔引流管。

1.4 觀察指標

①疼痛視覺模擬評分量表（VAS）評分。術后第1天、第2天、第3天使用VAS評估患者疼痛程度，分值為0～10分，0分和10分分別表示無痛和非常疼痛。②術后一般情況，包括術后鎮痛藥使用時間、術后需調整胸腔引流管、術后需再次行胸腔穿刺置管、術后胸腔引流管拔除時間、住院費用等；其中胸腔引流管調整包括術后合并輕度以上漏氣者，將上管與負壓引流瓶連接，在負壓下進行抽吸，排除主動出血的風險。如果負壓抽吸后大面積漏氣情況沒有改善，或仍有嚴重的皮下氣腫或肺組織并發癥，則根據CT掃描結果，拔掉原來的通氣管，放置新的胸部引流管。對于術后檢查顯示胸腔積液或包裹性積液引流不暢的患者，應根據胸腔CT或超聲檢查結果調整下管位置，如果調整效果不佳，應穿刺或更換引流管。③圍手術期指標。包括兩組患者麻醉時間、手術時間、術中出血量、清掃淋巴結站數、術后住院時間。④并發癥發生率。術后常見并發癥包括肺部感染、胸腔積液、肺漏氣、心律失常、肺不張。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.5 統計學分析

所有數據以SPSS 22.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，結果行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，結果行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較

研究組術后第1～3天VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后不同時間VAS評分比較 （±s，分）

組別例數術后第1天術后第2天術后第3天研究組304.65±0.973.24±0.611.92±0.62對照組306.15±1.344.32±0.952.81±0.54 t 4.967 5.240 5.929 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者圍手術期指標比較

兩組患者麻醉時間、手術時間、術中出血量、清掃淋巴結站數、術后住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標比較 （±s）

表2 兩組患者圍手術期指標比較 （±s）

組別例數術前麻醉時間（min）手術時間（h）術中出血量（mL）清掃淋巴結站數（個）術后住院時間（d）研究組308.35±1.022.00±0.67136.14±14.675.31±0.266.63±1.34對照組308.74±1.032.18±0.65142.46±12.235.42±0.276.81±1.95 t 1.4741.0561.8121.6070.417 P 0.1460.2950.0750.1130.678

2.3 兩組患者術后一般情況比較

研究組術后需調整胸腔引流管及術后需再次行胸腔穿刺置管占比、住院費用均低于對照組，術后鎮痛藥使用時間晚于對照組，術后胸腔引流管拔除時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

表3 兩組患者術后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

組別例數術后需調整胸腔引流管術后需再次行胸腔穿刺置管研究組30 1（3.33） 0（0.00）對照組306（20.00）7（23.33）t/χ24.0437.392 P 0.0440.005連續性校正0.1080.015

續表3 兩組患者術后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

表3 兩組患者術后一般情況比較 [（±s）/n（%）]

組別例數術后鎮痛藥使用時間（min）術后胸腔引流管拔除時間（d）住院費用（萬元）研究組3042.61±6.553.42±0.815.22±0.12對照組3032.57±5.354.11±0.486.33±0.64 t/χ2 6.502 4.014 9.337 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者術后并發癥發生率比較

研究組術后肺部感染、胸腔積液發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后肺漏氣、心律失常、肺不張發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發癥發生率比較 [n（%）]

3 討論

胸腔鏡下肺葉切除聯合淋巴結清除術是目前肺癌外科治療的主要方法，常規的20～32 F引流管通常用于術后胸腔內引流。近幾年，伴隨著加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）概念的提出，人們認識到可以緩解術后胸管和膈肌引流所致的疼痛，可能會加速患者的術后恢復[4]。因此，探討微細引流是否比常規引流更安全、更有效，以及對患者術后康復更有利等問題，對于提高患者的生活質量都有十分重要的意義。胸腔鏡下肺葉切除手術中常見的胸腔引流導管對肋間神經的壓迫及對膈肌的刺激，造成術后疼痛，會給患者舒適度造成一定影響。此外，粗胸管造成術后疼痛及對膈肌、肺組織的壓迫刺激，可能延緩患者的術后康復進程。因此，探索與傳統粗胸腔引流管相比，超細胸腔引流管是否安全、可靠，或者更有利于患者的康復，具有較大的臨床意義。

20F胸腔引流管的直徑約為6.6 mm，28～32 F胸腔引流管的直徑約為9.3～10.6 mm，10 F超細胸腔引流管的直徑約為3.0 mm[5]。在單孔胸腔鏡手術后，患者會表現出疼痛，具體表現為急性胸壁疼痛（胸壁切口疼痛、胸腔閉式引流疼痛）和內臟疼痛[6]?？梢?，胸腔引流管是引起肺癌單孔胸腔鏡微創手術后疼痛的主要原因?；诖?，本研究對較細的胸腔引流管能否部分緩解術后胸腔引流管引起的胸痛進行了研究，結果表明，研究組術后VAS評分低于對照組，術后鎮痛藥使用時間晚于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，本研究得出結果，超細胸腔引流管不會對肋間神經產生壓迫，并且由于質地較軟，對膈肌的刺激比較小，能夠顯著緩解患者的術后疼痛，減少患者術后鎮痛藥的使用，幫助患者節省鎮痛費用，減少因過度用藥帶來的不良反應。此外，本研究結果還顯示，研究組的住院費用明顯低于對照組，說明在單孔胸腔鏡肺葉切除術中使用金屬支撐的多側孔超細型引流管能有效減少患者的住院時間。從經濟角度看，減少了患者的住院總費用，減輕了治療的經濟壓力。

留置超細胸腔引流管時可選擇腋后線膈角相應肋間，將帶金屬支撐的多側孔 10 F 超細引流管置入胸腔內，由于引流管較軟，且位于胸腔的最低點，在重力和肺部壓迫的影響下，能實時提供更充分的引流[7]。本研究結果顯示，研究組術后需調整胸腔引流管及術后需再次行胸腔穿刺置管占比低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），并且研究組患者術后不需再次行胸腔穿刺置管，該結果表明使用超細胸腔引流管時效果更好，這與傳統胸腔引流管直徑應為20F的結論相反。本研究結果還顯示，研究組術后胸腔引流管拔除時間早于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。所以本研究認為，在手術后，若采用更細的引流導管，將不會導致胸外引流時間的延長。

常規胸腔鏡手術多采用3個孔徑，引流導管置于觀察孔徑。因為已經有了三孔，所以在原本的外科切口處安放引流管，不會引起新的傷口，所以，超細引流管的優點并不顯著。傳統的胸腔引流管如果不通過原來的切口放置，可能會增加額外的創傷，減少單孔引流管的好處。如果在原切口放置上下管，會大大增加切口愈合不良的風險，而單孔胸腔鏡手術的優勢也會因為切口小和兩根引流管的外觀不佳而降低[8]。極細的胸腔引流具有很小的切口，因此很少出現不佳的傷口。但是，常規的胸部引流導管會對局部組織產生壓力，容易出現紅腫，結構堅硬，不容易愈合。還會由于引流管連接過緊或引流管過松導致漏水，常常發生皮膚壞死。在本研究中，兩組患者術后肺內感染、胸腔積液發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），說明使用帶金屬支撐的多側孔10F超細引流管更安全，可降低患者術后肺部感染和胸腔積液的發生。但比較兩組患者術后肺漏氣、心律失常、肺不張等并發癥的發生率，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明帶金屬支撐的多側孔 10F 超細引流管與傳統引流管一樣安全，不會增加術后并發癥發生率。

隨著胸腔鏡尤其是單孔胸腔鏡技術的迅速發展，胸外科微創化技術已日趨成熟。因此，如何加速手術后的護理與病床的周轉，成為各醫院必須正視的課題。超細胸內引流導管有較小的疼痛，且能在手術后較早地活動，便于護理，且其封閉的導管系統不容易感染。部分患者在確定無漏氣后，在拔除胸腔引流上管后，可以帶管出院。這樣不僅減輕了患者及其家屬的負擔，還節約了醫療資源，讓更多患者可以得到及時的治療。

綜上所述，帶金屬支撐的多側孔超細引流管相比普通超細引流管，可降低單孔胸腔鏡肺葉切除術后肺部感染、胸腔積液并發癥發生率，緩解疼痛，減輕經濟負擔，加快患者康復進程。帶金屬支撐的多側孔超細引流管可在單孔胸腔鏡肺葉切除術中應用。