腦血管疾病風險人群濕證相關特征的流行病學調查

倪小佳， 黃海燕， 蘇晴， 徐曜， 劉玲玲1，2，， 鄺卓然， 李一航， 張一開，孟苗苗， 郭意欣， 楊小波， 蔡業峰

（1.廣東省中醫院腦病中心，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫藥科學院中醫藥防治腦血管病轉化醫學研究團隊，廣東廣州 510120；3.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510120；4.省部共建中醫濕證國家重點實驗室，廣東廣州 510120；5.黃培新廣東省名中醫傳承工作室，廣東廣州 510120；6.廣東省中醫藥科學院中醫證候研究團隊，廣東廣州 510120）

“濕”在中醫學中是指病因六淫之一或臟腑功能失調而產生的病理產物，而“濕證”是泛指因濕邪侵淫肌腠、經絡、骨節，痹阻氣血，或內蘊臟腑，困滯氣機所引起的一類證候[1-2]。濕性重濁黏膩，致病易兼化、遷延，《六因條辨·傷濕辨》指出：“夫濕乃重濁之邪，其傷人也最廣”。國醫大師路志正也認為，濕邪致病廣泛，涉及人體五臟六腑和各組織器官，濕病及與濕有關的病證廣泛存在于中醫臨床各科中[3]。

廣東地處嶺南，形成了炎熱、潮濕、多雨的自然環境特點，嶺南名家何夢瑤在《醫碥·卷六》中指出：“嶺南地卑土薄……地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人中多濕”[4]，加之廣東地區居住人群偏嗜生冷飲食（魚、蝦、蟹等），貪嘗肥甘厚膩之味[5]，導致外濕侵體，內傷飲食，故從古至今多有嶺南濕邪致病尤為多見、易見之說。

腦血管疾病是我國常見的重大疾病，具有發病率高、致殘率高、疾病負擔重的特點，對人群進行危險因素篩查及預防干預是減少發病的關鍵策略。既往已有中醫證候調查研究顯示，濕證與高血壓、糖尿病、血脂異常、肥胖等多種腦血管病危險因素有關[6-9]。近10 年來，廣東地區的腦卒中患病率及發病人數仍然有升高的趨勢，亟待探索符合廣東地區疾病譜及生活方式的腦卒中預防策略[10]?！拔床∠确馈迸c“三因制宜”是中醫學防治疾病的精髓。因此，在廣東地區探索濕證與腦血管病風險的關系，構建具有區域特色的中風病治未病策略十分關鍵?！笆〔抗步ㄖ嗅t濕證國家重點實驗室”針對嶺南地區常見的濕證，從重大慢病出發，探索開展“從濕論治”的體系化研究，承擔著發展中醫理論、促進中醫藥現代化的重要任務[11]。實驗室的“中醫濕證理論內涵與源流”相關課題組在廣東地區開展腦血管病風險人群與濕證關系的流行病學調查，了解濕證在腦血管疾病危險因素人群中的分布特征及其與腦卒中風險的相關性，以期為構建廣東區域特色的中風病治未病策略提供流行病學依據。

1 對象與方法

1.1 病例來源 本研究已通過廣東省中醫院醫學倫理委員會審批（審批號：BE2021-195）。采用抽樣調查的研究方法，于2021年10月至2023年2月期間在廣東省中醫院廣州所有院區連續招募腦血管病風險人群及健康對照人群共559例，經篩選及書面知情同意后，最終共納入330例調查對象。

1.2 調查對象的選擇標準

1.2.1 危險因素的確定 參照國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會印發的《腦卒中高危人群篩查和干預試點項目管理辦法（試行）》[12]，確定納入本研究的9 項危險因素，包括：高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病、吸煙、明顯超重[體質量指數（BMI）≥26 kg/m2]或肥胖（BMI ≥28 kg/m2）、缺乏身體活動、腦卒中家族史、既往有腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）病史。

1.2.2 納入標準

1. 2. 2. 1 腦血管疾病風險人群納入標準 ①年齡≥40 周歲；②具有上述腦血管疾病危險因素診斷標準中1 項及以上；③在廣東居住半年及以上；④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.2.2 健康對照人群納入標準 ①年齡≥40周歲；②不具有上述腦血管病危險因素診斷標準中的任意1項；③在廣東居住半年及以上；④自愿參加本研究并簽署知情同意書者。

1.2.3 排除標準 ①調查對象合并異常精神狀態或嚴重認知功能障礙；②在調查期間無法配合完成面對面的中醫證候評價或判定危險因素所需的檢驗、檢查者。

1.3 觀察指標與數據采集 觀察指標包括：①問卷調查：通過面對面調查方式，采集所有調查對象的人口學信息（性別、年齡、出生地、現居住地、婚姻狀況、受教育程度及職業）及臨床信息（吸煙史、身體活動情況、現病史、既往史、用藥史、家族史）；②體格檢查：測量調查對象的身高、體質量、血壓，計算BMI；③實驗室檢查：采集所有受試者空腹10 h 后次日清晨的靜脈血，檢驗血糖、血脂等指標；④其他檢查：包括無創血管評價、心電圖等；⑤中醫信息：使用“省部共建中醫濕證國家重點實驗室”研制的《中醫濕證核心癥征信息采集表》，采集所有調查對象相關的中醫四診信息。

研究啟動前對調查員進行統一的培訓與考核，在調查對象簽署書面知情同意書之后，基于提前設計好的問卷，采用面對面訪談的形式進行調查，開展體格檢查與相應的檢驗、檢查。 數據錄入員使用易侕EDC（http://www.empoweredc.com）建立電子數據庫，并采取三級質控體系保證數據質量。

1.4 腦卒中風險評估分級判定標準 根據腦卒中防治工程委員會的工作方案，腦卒中高危人群：具有3項及以上危險因素者，或有腦卒中/TIA病史者；腦卒中中危人群：具有3項以下危險因素，但患有高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病3 種慢性病之一者；腦卒中低危人群：具有3項以下危險因素且無高血壓、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病等慢性病患者。

1.5 濕證診斷標準 濕證診斷參照由“省部共建中醫濕證國家重點實驗室”主要承擔研制而成的中華中醫藥學會團體標準《濕證診斷標準（T/CACM 1454-2023）》[13]。該標準是基于濕證癥狀/體征尚不明確、相關術語尚未規范、濕證診斷屬性不明確以及診斷原則缺如等現狀，在“省部共建中醫濕證國家重點實驗室”的支持下，由廣州中醫藥大學第二附屬醫院牽頭，聯合國內六家中醫藥院所，通過文獻研究、多輪專家問卷調查及共識會議的方法研制而成。其中，包括濕證診斷模式、特異性指標和敏感性指標以及濕證診斷標準具體判定形式等內容，并于2023 年2 月由中華中醫藥學會發布成為正式的團體標準。本研究還根據該標準的原始版本進行中醫濕證量化評分，即“特異性指標每條3分，敏感性指標每條1分”。

濕證的評價由具有臨床中醫學背景、擁有研究生學歷的調查員承擔。研究啟動前，由《濕證診斷標準》的主研團隊對調查員進行培訓，并在預試驗中進行一致性評價。

1.6 統計方法 應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料呈正態分布且方差齊性時，以均數±標準差（）表示，兩組組間比較采用獨立樣本t檢驗，3 組及以上組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布以中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，兩組組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，3 組及以上組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數資料以頻數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素Logistic 回歸分析相關因素與濕證診斷的關系。檢驗水準α=0.05，即以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象的基本特征 本研究共納入330 例調查對象，其中腦血管疾病風險人群（風險組）275例，健康對照人群（健康組）55例。年齡在40～90 歲之間，年齡的中位數和四分位數為53（48，58）歲。診斷為濕證的研究對象306 例（92.73%），濕證量化得分在0～44分之間，得分的中位數和四分位數為11（6，18）分。

在人口學特征方面，風險組與健康組在出生地構成、性別構成、職業構成、年齡分布方面的差異具有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）；在腦血管病危險因素方面，風險組與健康組在吸煙、缺乏身體活動、明顯超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、腦卒中家族史方面的差異具有統計學意義（P＜0.01）；在診斷為濕證方面，風險組診斷為濕證人群的占比為93.82%（258/275），略高于健康組的87.27%（48/55），但差異無統計學意義（χ2=2.91，P=0.112），而在濕證量化得分上風險組高于健康組，差異有統計學意義（Z=-2.24，P=0.025）。結果見表1。

表1 風險組與健康組的基本特征表Table 1 General information of the risk group and the healthy group[例（%）或M（P25，P75）]

2. 2 與濕證診斷相關的單因素Logistics 回歸分析 在濕證診斷方面，以是否診斷為濕證作為因變量（濕證=1，非濕證=0），對評價時間、出生地、現居住地、性別、年齡、職業、是否具有任一危險因素、吸煙、缺乏身體活動、明顯超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、腦卒中病史或TIA 病史、腦卒中家族史等變量進行單因素Logistic 回歸分析，發現性別是濕證診斷的影響因素（P＜0.05），男性診斷為濕證的比例顯著增高。結果見表2。

表2 與濕證診斷相關的單因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for factors associated with the diagnosis of dampness syndrome [例（%）或]

表2 與濕證診斷相關的單因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis for factors associated with the diagnosis of dampness syndrome [例（%）或]

注：①P＜0.05，組間比較

OR（95%CI）濕證組（306例）非濕證組（24例）P值濕證組（306例）非濕證組（24例）OR（95%CI）P值變量評價時間變量缺乏身體活動春夏秋冬15（4.90）69（22.55）153（50.00）69（22.55）1（4.17）7（29.17）7（29.17）9（37.50）1 1 0.66（0.08，5.75）1.46（0.17，12.65）0.51（0.06，4.34）0.704 0.733 0.539否是278（90.85）28（9.15）20（83.33）4（16.67）1.99（0.63，6.22）0.239明顯超重或肥胖1出生地非廣東省廣東省現居住地非廣州市廣州市性別①女性男性年齡/歲職業體力勞動者腦力勞動者其他任一危險因素否是206（67.32）100（32.68）19（79.17）5（20.83）1.84（0.67，5.08）0.236 188（61.44）118（38.56）14（58.33）10（41.67）1高血壓0.88（0.38，2.04）0.764否是200（65.36）106（34.64）12（50.00）12（50.00）1 1.89（0.82，4.34）0.136 9（2.94）297（97.06）1（4.17）23（95.83）1血脂異常1.43（0.17，11.82）0.737否是157（51.31）149（48.69）14（58.33）10（41.67）1 0.78（0.34，1.82）0.569 145（47.39）161（52.61）53.52±7.88 17（70.83）7（29.17）55.00±9.44 1糖尿病2.70（1.09，6.69）0.98（0.93，1.03）0.032 0.382否是271（88.56）35（11.44）23（95.83）1（4.17）1 0.34（0.04，2.57）0.294心房顫動或瓣膜性心臟病229（74.83）60（19.61）17（5.56）19（79.17）3（12.50）2（8.33）1 1 1.66（0.48，5.79）0.71（0.15，3.28）0.427 0.656否是305（99.67）1（0.03）23（95.83）1（4.17）13.26（0.80，218.95）0.071腦卒中病史或TIA病史否是吸48（15.69）258（84.31）7（29.17）17（70.33）1否是300（98.04）6（1.96）24（100.00）0（0.00）-2.21（0.87，5.62）0.095腦卒中家族史煙否是--1 208（67.97）98（32.03）20（83.33）4（16.67）1否是254（83.01）52（16.99）22（91.67）2（8.33）0.44（0.10，1.95）0.282 0.42（0.14，1.28）0.127

2.3 腦血管病風險人群的基本特征 本研究納入的275例腦血管疾病風險人群，包括了中低危風險組174 例和高危風險組101 例。組間比較結果提示，中低危風險組與高危風險組在性別、受教育程度、吸煙、缺乏身體活動、明顯超重或肥胖、高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動或瓣膜性心臟病、腦卒中病史或TIA病史、腦卒中家族史方面的差異具有統計學意義（P＜0.05），但在診斷為中醫濕證的占比方面組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.4 腦血管病風險人群濕證等級的組間比較 在腦血管病風險人群中，診斷為濕證的研究對象共258例，由于在濕證量化得分方面為非正態分布數據，采用四分位數間距的方法將濕證量化得分劃分為4 個濕證等級，結果見圖1。組間比較結果提示，評價時間（χ2= 26.11，P= 0.001）、腦卒中風險等級（χ2=8.85，P=0.031）、腦卒中或TIA 病史（χ2=9.28，P=0.015）是腦血管病風險人群濕證等級的影響因素，結果見表3。

圖1 濕證等級分布Figure 1 Distribution of grading of the dampness syndrome

表3 腦血管病風險人群濕證等級的組間比較Table 3 Intergroup comparison of dampness syndrome grading in the population at risk of cerebrovascular disease[例（%）或M（P25，P75）]

3 討論

本研究采用了橫斷面研究的形式，探究了廣東地區常住居民腦血管疾病風險人群的濕證分布規律及其影響因素。研究結果顯示，在所有的調查對象中診斷為濕證的人數高達92.73%，且腦血管疾病風險組和健康對照組在濕證人群的構成上沒有顯著性差異，這表明在廣東地區長期居住的人群中普遍有濕，這與既往的同類研究結果基本一致[14-16]。然而，此前的研究大多采用中醫體質作為分型標準，中醫體質與中醫證候同是中醫對人體生命現象的描述，但兩者在內涵與應用方面仍有區分。體質是人體在形態、機能、心理等方面綜合的特性，可長期維持相對穩定，而證候是疾病某一階段的表現及病機概括，常隨著病程發展而轉化[17-18]，筆者尚未見《濕證診斷標準》應用于廣東地區此類人群的證候調查。

基于國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會的工作方案，根據危險因素的類別及數量，患腦卒中的風險可分為低、中、高3個等級。本研究結果顯示，高危人群相對于中低危人群的中醫濕證診斷量化得分有較高的趨勢，這提示腦卒中風險越高，濕證的程度越重。既往的中醫證候調查研究已發現，痰濕證是腦卒中高危人群及腦卒中患者的主要證候之一[19-23]；同時，藥物規律挖掘研究也發現，祛濕化痰類中藥是治療缺血性中風的常用藥物[24]，這均提示“痰濕”與腦血管疾病的發生、發展相關。然而，痰濕二者同源而異流，其性質、表現不同，治濕和治痰之法也不相同[25]。本研究重點關注“濕”這單一證素，筆者尚未見相關報道，有望為開發廣東地區中醫藥防治腦血管病干預方案提供新的證候依據。

本研究還發現，腦卒中/TIA 病史是濕證程度加重的關鍵影響因素。根據傳統認識，中風病的發生多由風、火、痰、瘀、氣、虛等六大病理因素導致臟腑陰陽失調，氣血逆亂所引起[26]。古籍和中醫理論研究認為，“濕”對中風病的影響是通過“痰”介導的，如朱丹溪在《丹溪心法·中風》中提到：“東南之人，多是土濕生痰，痰盛生熱，熱甚生風”[27]，國內學者在中風病理論研究中指出：“濕邪入絡，凝聚成痰，最終出現痰瘀互結，導致或加重中風病”[28]。然而，本研究針對“濕證”這單一證素展開的流行病學調查發現，有腦血管疾病史的患者也普遍存在濕證，而且濕證程度較重，這為開拓“濕”在中風病中醫理論體系中的作用提供了新的臨床證據。

“三因制宜”，即因時、因地、因人的不同來制定適宜的治療方法，是中醫學的精華，《黃帝內經·素問·異法方宜論》曰：“故圣人雜合以治，各得其所宜”，強調要綜合考慮各方面因素，做到整體審察，辨證施治[29]?；诒狙芯康恼{查結果，考慮到廣東地區居住人群濕證廣泛分布的地域特點，對于存在腦血管病危險因素但尚未發生終點事件的患者，應重視濕證相關指標的追蹤觀察；對于已經發生腦血管病事件的患者，在中醫防治方案的擬定中，應考慮治“濕”用藥[30-32]，進一步發揮中醫藥因地制宜特色以提升中醫藥在區域重大疾病診療中的作用。

傳統中醫辨治模式與現代臨床疾病難以有機融合是當前中醫發展過程中的關鍵問題，如何在現代疾病診斷明確的前提下，并遵循中醫獨特理論體系的條件下不斷進行中醫理論創新，既是中醫學自身發展的出路，也是目前中醫發展的難點[33-35]。本研究針對“濕”這一廣東區域特點，初步探索了腦血管疾病風險人群的相關中醫證候分布特征，在中風病中醫理論創新方面具有一定的重要性。但本研究仍存在一定的局限性：第一，本研究為橫斷面研究，基于此類研究本身的局限性，尚未能明確濕證與腦血管病的因果關系；第二，本研究樣本量不大，且因疫情影響導致采集數據的時間跨度較大，不能排除季節對證候評價的影響；第三，證候之間往往相互轉化或兼夾出現，本研究僅開展中醫濕證評價，尚未能明確濕證和其他證候之間的轉化或兼夾關系。在省部共建中醫濕證國家重點實驗室重點項目的支持下，本課題組于2022 年已啟動全國多中心、大樣本的《腦血管疾病風險人群濕證相關特征的前瞻性、多中心隊列研究》，充分考慮流行病學研究的疾病三間分布，并進行證候演變規律的縱向隨訪，進一步闡明“濕”與腦血管疾病發生、發展及預后的關系。