梗死前心絞痛對ST 段抬高型心肌梗死的心臟保護作用

田 瑞， 劉小強， 薛 莉

（1.寧夏醫科大學，銀川 750004； 2.寧夏醫科大學總醫院心血管內科，寧夏醫科大學第一臨床醫學院，銀川 750004）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病致死、致殘的主要原因[1]，STEMI 最主要的治療方式包括溶栓治療、經皮冠狀動脈介入治療（PCI），可以在短時間內對心肌進行再灌注，搶救心肌，減少梗死面積，改善不良預后[2]。然而，缺血心肌再灌注后可導致心肌缺血/再灌注損傷，進而導致心肌梗死面積增加、心功能惡化、不良心臟事件發生率升高，影響臨床預后[3]。既往臨床研究[4-5]顯示，部分患者在STEMI 發生前有靜息或勞力性心絞痛癥狀，即梗死前心絞痛（preinfarction angina，PIA），而發生PIA 的STEMI 患者與未發生PIA 的STEMI 患者相比，梗死面積減小，心肌缺血/再灌注損傷及左心室功能改善，近期預后更好。故本研究通過對有PIA 的STEMI 患者的心肌損傷標志物、心功能相關指標、心肌梗死面積、無復流現象等進行研究，評估PIA 對STEMI 患者的心臟保護作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

本研究選擇2020 年1 至12 月在寧夏醫科大學總醫院收治的323 例STEMI 患者為研究對象。所有研究對象均按照胸痛中心檢查流程進行檢查。納入標準：1）根據患者胸痛癥狀、心電圖相鄰導聯抬高及病理性Q 波形成、和（或）心肌損傷標記物升高等診斷標準確定診斷；2）均在12 h內行冠狀動脈造影及PCI 治療；3）病歷資料齊全。排除標準：1）伴有其他心腦血管疾病、血液系統疾病者；2）伴有嚴重免疫系統疾病者；3）合并肝、腎功能不全者；4）伴有惡性腫瘤者；5）既往陳舊性心肌梗死者；6）既往行PCI 等介入治療者。按照STEMI 前1 周內有無心絞痛癥狀將患者分為兩組[6]，有PIA 者為PIA 組，共163 例；無PIA 者為對照組，共160 例。

1.2 檢測指標及方法

1.2.1 臨床資料 記錄所有患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、體質量指數（body mass index，BMI）、高血壓病、糖尿病等。

1.2.2 檢測指標 采用VITROS 5600 全自動生化免疫分析儀檢測兩組患者的白細胞（WBC）、糖化血紅蛋白、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C） 等指標。采用Triage 熒光免疫分析儀（美國Biosite 公司）及酶聯免疫法（ELISA）檢測兩組患者的心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cardiac troponinⅠ，cTnⅠ）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、N 端B 型利鈉肽原N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）。

1.2.3 心臟彩超檢查 采用西門子彩色多普勒超聲測量所有患者住院1 周內左心室收縮末期內徑（left ventricular－end-systolic diameter，LVESD）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF），其中，LVEF 使用改良雙平面Simpson 法測定，操作由兩位有經驗的超聲心動圖醫師完成。

1.2.4 心肌梗死面積的評估 采用2009 年重新修訂的QRS 評分標準[7]對患者術后1 周內12 導聯心電圖進行心肌梗死面積評估，取最大值。每1 分代表左心室心肌梗死面積的3%。

1.2.5 冠狀動脈造影 行Seldinger 法經橈動脈或股動脈，用TIG 造影導管行左右冠狀動脈造影檢查，由兩位經驗豐富的心內科醫師解讀結果。記錄兩組患者罪犯血管部位、血管病變支數、罪犯血管遠端TIMI 血流分級、術后冠狀動脈無復流等情況，將TIMI≤2 級定義為冠脈無復流或慢血流情況。

1.2.6 院內主要不良心血管事件（MACE）的發生情況 記錄并計算兩組患者住院期間急性心力衰竭、心臟破裂、惡性心律失常（房室傳導阻滯、室性心動過速、心室顫動）、心源性休克、室壁瘤、心室內血栓等事件的發生情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計學軟件對數據進行處理。滿足正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以百分數（%）表示，采用卡方檢驗、校正卡方檢驗或Fisher 精確概率法。P≤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

兩組患者的臨床基線資料比較差異均無統計學意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

2.2 兩組患者心肌損傷標志物及炎性指標比較

PIA 組患者cTnⅠ、CRP 及WBC 均低于對照組（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者心肌損傷標志物及炎性指標比較（±s）

表2 兩組患者心肌損傷標志物及炎性指標比較（±s）

組別cTnⅠ/（ng·mL-1）CRP/（mg·L-1）WBC/（×109/L）PIA 組（n=163）（n=160）32.96±25.9817.11±4.869.58±2.37*對照組50.19±27.4632.03±6.3911.91±3.36 t 值5.79414.5244.112 P 值0.0030.0010.030

2.3 兩組患者心肌梗死面積比較

PIA 組心肌梗死面積為（11.93±9.98）%，對照組為（20.61±12.93）%，PIA 組心肌梗死面積小于對照組（t=6.760，P＜0.05）。

2.4 兩組患者心臟結構及心功能指標比較

PIA 組NT-proBNP 小于對照組（P＜0.05），而LVEF 值高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心臟結構及心功能指標比較（±s）

表3 兩組患者心臟結構及心功能指標比較（±s）

項目PIA 組（n=163）對照組（n=160）t 值P 值NT-proBNP/（pg·mL-1）1 14 38.10±613.951 588.84±537.321.6140.008 LVESD/mm7.49±4.9538.11±4.981.1240.262 LVEDD/mm51.63±4.0552.11±3.971.0630.289 LVEF/%52.46±8.1249.55±7.31-2.2670.034

2.5 兩組患者冠狀動脈病變及TIMI 血流比較

PIA 組術前TIMI 血流分級≥2 級發生率高于對照組（P＜0.05）；而PIA 組術后無復流/慢血流發生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者冠脈病變及TIMI 血流比較［例（%）］

2.6 兩組患者院內MACE 比較

PIA 組患者住院期間MACE 發生率低于對照組（P＜0.05）。對MACE 中各項指標進行比較，PIA 組急性心力衰竭、惡性心律失常、心室壁瘤發生率均低于對照組（P 均＜0.05），見表5。

表5 兩組患者院內MACE 比較［例（%）］

3 討論

50%的患者在心肌梗死發生前會出現心絞痛癥狀[8]，在人類缺血預適應的研究中，PIA 被認為是缺血預適應的一種臨床表現[9]。心肌的缺血預適應是對短暫性心肌發生缺血作出反應的一種適應性機制，即在首次或多次短暫性缺血/再灌注刺激后，心肌對心肌細胞缺血和缺氧的耐受性提高，并刺激心肌側支循環形成。其對心肌細胞有一定的保護作用，可減少急性心肌梗死患者的梗死面積，降低再灌注性心律失常的發生率[10]。缺血預適應是溫和應激（即短暫的和多次的缺血發作）的興奮效應的經典例子，能夠縮小心肌梗死范圍、保護心肌，避免后續更長時間的缺血造成的心肌損傷及治療造成的再灌注損傷。其心臟保護作用在動物和臨床實驗中均已得到證實[11]。心肌缺血預適應發生在心肌梗死前，可能會減弱心肌收縮功能，減少能量代謝的損害，減輕再灌注期心肌細胞的凋亡功能，從而達到減少心肌梗死面積、減輕心肌炎癥反應、減少無復流現象發生、減少惡性心律失常及心臟破裂等情況的目的[12]。

cTnⅠ是臨床用以判斷心肌損傷程度的重要指標，只存在于心肌組織中，且正常心肌中含量極少，因此具有較高的特異度、靈敏度，其水平越高說明心肌梗死范圍越大[13]，缺血預適應可以減少cTnⅠ的產生，從而減小心肌梗死面積。本研究發現，PIA 組cTnⅠ值小于對照組，PIA 可減輕心肌損傷程度、減小心肌梗死面積。Kloner 等[14]研究發現，心絞痛引起的梗死前缺血患者的梗死面積較小，與缺血預適應動物研究的結果相似。Ottani 等[15]對前壁心肌梗死接受溶栓治療的患者進行研究，結果顯示，有PIA（＜24 h）的患者比沒有PIA 的患者的心肌梗死面積小。本研究通過QRS 評分，PIA 組心肌梗死面積小于對照組，表明PIA 作為缺血預適應，可減小急性心肌梗死面積，對心臟有一定的保護作用。NTpro-BNP 是急慢性心力衰竭診斷和進展的一線生物標志物，其升高是STEMI 患者左心室功能障礙的標志物，也是預測發病率和病死率的重要預后指標[16]。本研究結果顯示，PIA 組NT-proBNP 值低于對照組，而LVEF 值高于對照組，提示PIA 可有效改善患者的心功能。STEMI 可引發炎性反應，在大量炎性因子的刺激下，WBC 功能被激活，進一步產生大量的血管活性的內皮素、細胞因子、自由基等炎性物質，進而加重心肌的水腫，并刺激微小血管收縮痙攣，加重心肌缺血損傷。CRP 是炎癥反應的重要指標。本研究顯示，PIA 組CRP 及WBC 值均低于對照組，表明PIA 通過缺血預適應機制可減輕炎性反應，進而減輕心肌損傷。無復流現象表現為心肌梗死患者開通梗死相關動脈后，該血管TIMI 血流分級值≤2 級，血供區域的心肌組織并未完全恢復血液灌流。Celik 等[17]研究認為，無復流的發生可能與血栓形成和炎性反應增加有關。Zhang 等[18]研究顯示，存在PIA 的患者可顯著降低無復流現象發生率。本研究結果顯示，PIA 組術前TIMI 血流分級≥2 級人數多于對照組，而術后無復流或慢血流發生率較對照組低，進一步證實了存在PIA 的患者無復流發生率有所降低。Zorzi 等[19]研究表明，5%～10%的STEMI 患者會發生惡性心律失常。研究[20-21]表明，PIA患者在STEMI 期間直接行PCI 治療后有更好的臨床結果及預后，可縮小梗死面積和減少院內室性心律失常的發生。分析本研究兩組患者院內MACE 可見，PIA 組MACE 總發生率低于對照組。進一步分析結果顯示，PIA 組急性心力衰竭、惡性心律失常、心室壁瘤發生率均低于對照組，表明有PIA 者可改善STEMI 患者的近期預后。

綜上所述，PIA 可通過缺血預適應機制減少心肌損傷、減小心肌梗死面積、減少炎癥反應、改善心臟功能、降低無復流及慢血流發生率，具有心臟保護可改善STEMI 患者臨床預后作用。