一次性根尖誘導成形術治療21Ⅲ型牙內陷伴急性根尖周炎1 例

李 斌， 陳曉麗

（寧夏回族自治區人民醫院口腔科，寧夏醫科大學第三臨床醫學院，銀川 750002）

牙內陷是牙發育過程中成釉器向內卷疊進入牙乳頭造成的發育畸形，由于解剖結構的缺陷，易導致牙髓根尖周組織病變，從而影響牙根的繼續發育成形[1-2]。臨床治療年輕恒牙急慢性根尖周炎，主要有根尖誘導成形術（apexifcation，Ap）、牙髓血運重建術和根尖屏障術[3-5]。本病例選用Vitapex 一次性誘導21Ⅲ型牙內陷伴急性根尖周炎牙根成形的臨床路徑，隨診4 年，治療效果良好，現報道如下。

1 病例資料

患者男性，8 歲，主因上前牙牙齦腫痛溢膿2 d 入院?，F病史：患者2 d 前晨起發現上前牙牙齦腫痛，未予以重視和治療，今牙齦腫痛加重，伴溢膿，牙齒松動，就診于寧夏回族自治區人民醫院口腔科。臨床檢查：混合牙列式，21 牙冠呈扇形，舌側可見圓形小孔的錐形突起，牙體唇側移位，牙齦腫脹，齦溝內有膿血溢出，咬合早接觸（圖1A、圖1B），松動Ⅲ度，叩痛（＋＋＋），捫診疼痛有浮起感。牙髓電活力測試：同名牙11 為13，患牙21 為27。X 線片示：牙根未發育完全，冠根比例2：1，冠中央自牙根頸1/3 向切緣方向呈“V”形高密度影像，管壁薄，呈喇叭狀開口，管內可見類似牙釉質、牙骨質密度影像，上直達突起的尖端，下端平行開口與周圍組織連通，中間有類似根管的低密度影像（圖1C）。初步診斷：21Ⅲ型牙內陷伴急性根尖周炎。治療計劃：21 根尖誘導成形術，后期行根管治療術。處理：取模型制備頜墊，消毒，局部浸潤麻醉，21 沿舌側錐形突起，中央小孔開髓備洞，確定工作長度，距根尖部1 mm處1%NaClO 溶液超聲蕩洗，勿刺激根尖部[6]，用0.9%NaCl 溶液沖洗至變清亮，干燥，用Vitapex注入凹陷部至根尖處，CavitTMG 暫封（圖1D），佩戴頜墊。

圖1 初診口內照片及牙片

1 周后復診，患者21 牙齦腫痛消失，齦溝內無滲出物，松動弱Ⅰ度，無早接觸。處理：去除暫封物，保留Vitapex 糊劑，玻璃離子墊底，復合樹脂充填（圖2A）；3、6、12、24、36 個月復診，X 線片示：溢出根尖部Vitapex 吸收，牙根開始發育，牙根增長，管壁增厚，根尖孔縮小閉合，冠根比1∶2，牙周膜完整連續（圖2B～圖2F），牙髓電活力測試均在正常范圍（0～40）內。24 個月復診時，因不慎摔倒，致11、21 近中切角缺損3 個月余，未處理。

圖2 根尖誘導成形術后復診牙片

36 個月錐形束CT 示：21 冠狀面可見凹陷部達根尖1/3 與主根管側壁融合（圖3A），矢狀面可見“牙中牙”形態（圖3B），軸面可見凹陷部偏向一側，主根管呈“C”型（圖3C）。21 行根管治療術，去除舊充填物及超聲蕩洗凹陷內Vitapex，保護主根管內活髓，確定凹陷部工作長度，稍預備，試主尖，iRoot-SP 糊劑＋熱牙膠充填凹陷部（圖3 D），3M 樹脂修復窩洞及缺損切角。48 個月復診無異常（圖4），牙髓活力測試陽性。

圖3 36 個月根管治療術前CBCT 及術后牙片

圖4 48 個月復診影像及口內照片

2 討論

從組織病理特點看，牙內陷部分的牙釉質存在缺陷，導致內陷底部和牙髓直接相連通，當內陷處與外界相通時容易感染牙髓，導致根尖周組織病變[7]。本病例21 舌側錐形尖磨損，導致突入尖端的凹陷部分與連通的牙髓暴露感染，加之牙根發育不及1/2，短小，管壁薄呈喇叭狀開口，牙髓感染后迅速擴散至根尖周疏松組織，引起急性根尖周炎，此時牙周組織薄弱，炎性滲出物壓力高，突破牙周膜引起齦溝出血溢膿，牙體松動移位。

對于年輕恒牙牙內陷急慢性根尖周炎治療的選擇：牙髓血運重建術對牙根延長、根管壁增厚、根尖孔閉合甚至牙髓重獲活力，以及降低遠期根折的風險有明顯優勢[3]，而Ap 是年輕恒牙根尖周病的傳統治療方法，但不同牙齒根尖的愈合方式存在一定差異，多數僅在根尖區形成鈣化屏障，較少見牙根的延長和根管壁的增厚[8]。本病例21 牙內陷，基于牙髓感染后迅速波及根尖及牙周組織，病程2 d，此時牙髓活力尚存，根尖牙乳頭未受到嚴重的損傷，并及時就診，為避免對牙髓根尖周組織的刺激，所以選擇傳統的Ap；通過開髓建立引流通道，1%NaClO 溶液超聲蕩洗，清理去除感染炎性滲出物，對根管不進行機械預備，盡量保護活髓和牙乳頭，為牙髓根尖周組織的愈合重建創造條件，同時應用具有抗感染和誘導牙髓和牙乳頭干細胞分化，形成牙本質牙骨質的根尖誘導藥物Vitapex[9]，冠方嚴密充填；在隨診36 個月中，21 牙內陷始終向牙根正常發育方向進展，為了降低換藥再感染風險，一次性封Vitapex 誘導劑后并未換藥，最終牙根增長，管壁增厚，根尖孔閉合，牙髓活力正常。

Oehlers 將牙內陷分為3 型[10]，對于牙內陷的治療方案的制定主要取決于主根管的牙髓活力狀態及根管系統的解剖形態，包括內陷部分治療和主根管治療[11]。本病例在根尖誘導成形術后，牙根發育完全，主根管牙髓活力正常，錐形束CT顯示，21 內陷部分在牙根發育完成后根尖1/3 側壁處融合并與牙周膜相通，為OehlersⅢa 亞型[10]，主根管表現為C 型。這種情況，需要行根管治療來清理和充填凹陷部[12]，同時保存和維持主根管的牙髓活力，清理成形內陷部分時，在未暴露牙髓的情況下進入凹陷部，少量機械預備配合1%NaClO 超聲蕩洗根管，通過生物陶瓷材料iRootSP糊劑＋熱牙膠充填凹陷部[13]，冠部樹脂修復，避免再感染，為恢復患牙的各項生理功能及永久保存患牙提供保障。凹陷部充填后12 個月復診，21牙內陷各項指標均達到正常同名牙的生理功能。

臨床上，年輕恒牙發育畸形引起的牙髓根尖周組織疾病，要早發現、早診斷、早治療，根據患牙狀態制定合理的治療方案，尋找最佳的臨床路徑。Ap 中消除感染壞死組織或尖周組織的炎癥應當是首位的，并盡量保存殘存活髓、牙乳頭，為牙根正常發育提供組織學基礎，以藥物誘導為動力，冠方及凹陷部的嚴密充填封閉是預防再感染的必要條件。