PPB-ACB復合全麻對老年全膝關節置換術患者術后鎮痛的影響

肖韋韋 李利敏

(阜陽市第二人民醫院麻醉科,安徽 阜陽 236000)

全膝關節置換術(TKA)是常見的住院手術之一,是治療晚期膝關節骨性關節炎的重要手段〔1〕。隨著人口老齡化的發展,我國行TKA的患者數目急劇上升〔2〕。老年患者由于合并多種基礎疾病,對手術創傷、應激的耐受性差,有較高的手術風險。椎管內麻醉是既往用于TKA術的一種麻醉方式,不僅操作簡便,且有著較少的并發癥點〔3〕。但老年患者常存在椎間隙狹窄、脊椎骨質增生等情況,這會增加穿刺的難度。不僅如此,椎管內麻醉還存在圍術期血流動力學波動較大的問題〔4〕。因此,對于老年患者全身麻醉是更被推薦的麻醉方式,但單純全麻時,全麻藥物使用量過大,也會導致患者蘇醒延遲和惡心嘔吐等風險。研究表明〔5〕,在全麻術中,實施神經阻滯提升鎮痛效果,使全麻藥物用量減少。收肌管阻滯(ACB)是應用于TKA術的常用神經阻滯技術,鎮痛效果確切,且相比股神經阻滯,對股四頭肌肌力無不良影響,但其鎮痛作用僅局限于膝關節前部疼痛,無法抑制膝關節后部疼痛〔6,7〕。腘叢神經是對膝關節后部感覺起著支配作用的一個神經叢,研究顯示〔8〕,將染料注入至內收肌管遠端,染料可穿過內收肌裂孔,并往腘窩處擴散,使得腘叢神經獲得染色,這提示腘叢神經阻滯(PPB)或許對膝關節后方疼痛有阻滯作用。本研究旨在探討PPB-ACB復合全身麻醉對老年TKA患者術后鎮痛的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2021年7月至2022年3月在阜陽市第二人民醫院行單側TKA的老年患者106例。納入標準:(1)首次行單側TKA;(2)年齡≥60歲;(3)體質量指數(BMI)為18～30 kg/m2;(4)美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級;(5)無穿刺禁忌證。排除標準:(1)既往有膝關節手術史者;(2)嚴重心、肝、腎功能障礙者;(3)有神經阻滯禁忌證者;(4)對局麻藥物過敏者;(5)有局部皮膚感染者;(6)嚴重精神異?；蛘J知障礙者;(7)有鎮痛藥物長期應用史者。使用隨機數字表法分為對照組與試驗組各53例。本研究得到醫院倫理審批,入組患者均簽署知情同意書。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2麻醉方法 患者入室后,建立外周靜脈通路,實施心電監護。在麻醉誘導前,對照組超聲引導下行ACB,試驗組超聲引導下行PPB和ACB。ACB操作方法:患者體外為仰臥位,找到股骨大轉子、髕骨上緣之間連線的中點,將超聲探頭(7～13 MHz)放置在該處,對收肌管結構予以探查。進針使用平面內進針技術,穿刺至收肌管位置,確認針尖位置,回抽無血后,回抽無血后,予以0.375%羅哌卡因(生產單位:西安力邦制藥有限公司)15 ml注射。PPB操作方法:患者體外為仰臥位,順著股動脈,將超聲探頭滑向遠方,向收肌管遠端的股動脈向內收肌裂孔進行探查,將穿刺針刺入股內側肌,穿刺至內收肌管遠端,并靠近內收肌裂孔,找到股內側肌、大收肌連接部位,回抽無血后,將0.375%羅哌卡因15 ml注入。然后予以麻醉誘導,予以咪達唑侖0.02 mg/kg、舒芬太尼(0.2～0.3 μg/kg)和依托咪酯(0.2 mg/kg)靜脈注射,分別予以并給予順式阿曲庫銨,注射劑量為0.15 mg/kg;予以喉罩置入,連接呼吸機進行機械通氣,呼吸比為1∶2,潮氣量為6～8 ml/kg,通氣頻率為12～14次/min,將呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)維持在35～40 mmHg。麻醉維持:予以丙泊酚靜脈注射,劑量為5 mg/(kg·h),并予以七氟烷2%～3%吸入,維持腦電雙頻指數為40～60。術后,兩組均進行靜脈鎮痛,使用舒芬太尼(150 μg)作為鎮痛藥物,予以托烷司瓊(8 mg),添加生理鹽水至100 ml;背景劑量設置為1 ml/h,單次劑量為5 ml,鎖定時間設定為8 min;疼痛視覺模擬評分(VAS)>3分時,進行補救鎮痛,即注射布托啡諾1 mg。

1.3觀察指標 記錄兩組術后VAS,評定患者靜息狀態下疼痛情況,評估時間點包括術后4、8、12、24、48 h。記錄患者術后舒芬太尼用量,并對術后48 h內補救鎮痛率進行統計。分別于術后4、8、24、48 h對患者股四頭肌肌力進行評估,評分標準〔9〕:肌肉無法收縮為0分;肌肉能夠進行輕微收縮,但無法引起關節活動為1分;肌肉收縮能夠引起關節水平方向運動,但無法對抗阻力為2分;在對抗重力情況下,肌肉收縮能夠引起關節運動,但無法對抗阻力為3分;在對抗重力情況下,肌肉收縮能夠引起關節運動,且能夠對抗部分阻力為4分;能夠完全抵抗阻力進行關節運動5分。記錄兩組術后24 h和48 h膝關節活動度,并統計患者術后下床活動時間及術后住院時間。分別于術前及術后1 d,抽取患者外周血,4 ℃條件下3 000 r/min,離心半徑為13.5 cm離心10 min,得到血清,使用酶聯免疫吸附法試驗測定白細胞介素(IL)-6水平,同法進行腫瘤壞死因子(TNF)-α測定。記錄兩組鎮痛相關不良反應情況。

1.4統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及Fisher精確概率檢驗。

2 結 果

2.1術后兩組VAS比較 術后4～24 h各時間點,試驗組VAS均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2術后兩組舒芬太尼用量和補救鎮痛情況比較 與對照組比較,試驗組術后舒芬太尼用量較少,且補救鎮痛率降低,差異有統計學意義(P<0.001,P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后VAS及舒芬太尼用量和補救鎮痛情況比較

2.3術后兩組股四頭肌肌力比較 術后4～48 h各時間點,兩組股四頭肌肌力無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后股四頭肌肌力比較分)

2.4術后兩組膝關節活動度及術后恢復相關指標比較 與對照組相比,試驗組術后24 h和48 h膝關節活動度顯著增高,首次下床活動時間明顯提前,且術后住院時間明顯縮短(均P<0.001)。見表4。

表4 兩組術后膝關節活動度及術后恢復相關指標比較

2.5兩組血清炎癥因子比較 術前,兩組血清IL-6、TNF-α水平無統計學差異(P>0.05)。術后1 d,兩組均顯著增高,但試驗組顯著低于對照組(P<0.05,P<0.001)。見表5。

表5 兩組血清IL-6、IL-1β水平比較

2.6兩組鎮痛不良反應比較 術后48 h內試驗組惡心嘔吐發生率〔5例(9.43%)vs 13例(24.53%)〕顯著低于對照組(χ2=4.283,P=0.038)。試驗組與對照組皮膚瘙癢(2 vs 1例),低血壓(4 vs 5例)、頭暈(4 vs 6例)無顯著差異(Fisher檢驗P=1.000、1.000;χ2=0.442,P=0.506)

3 討 論

TKA術后疼痛會讓患者畏懼活動,造成術后恢復延緩,同時長時間臥床還會使得下肢深靜脈血栓發生風險增高,不利于手術效果。故有效的術后鎮痛對于TKA患者術后恢復尤為關鍵。本研究結果發現,相比ACB復合全麻,PPB-ACB復合全麻使得術后阿片類藥物用量顯著減少,增強術后鎮痛效果,對于促進術后恢復有重要意義。

當前,老年患者TKA術常使用全身麻醉〔10〕。近年來,神經阻滯在TKA術的圍術期疼痛管理中的作用愈發受到重視〔11〕。既往研究指出〔12〕,ACB能夠對收肌管近端及膝前區產生感覺阻滯,復合全身麻醉能夠減輕術后疼痛,使阿片類藥物消耗減少,并減輕手術應激,且對股四頭肌肌力影響小。但ACB僅局限于膝關節前方感覺神經阻滯,難以滿足患者對膝關節后方疼痛的鎮痛需求〔13〕。

對膝關節后方感覺有支配作用的神經包括脛神經、閉孔神經等。其中脛神經沿著腘動脈走行,橫穿腘窩,并產生若干分支,散落于膝關節后囊;閉孔神經的后支走行于大收肌,抵達腘窩,且將終末支置于膝關節后囊。脛神經的分支與閉孔神經的分支在膝關節后囊的分布構成了一個神經叢,為腘叢神經,該神經支配著膝關節后部感覺〔14〕。研究發現〔8〕,于內收肌管遠端進行染料注射,染料可使得腘叢神經染色,這提示PPB或許對膝關節后部疼痛有鎮痛作用。PPB操作與手術區域的距離相隔較遠,可使感染風險降低。同時,患者在平臥位下即可進行該阻滯,有簡便快捷的優點。本研究結果顯示,PPB-ACB復合全麻能夠提高術后鎮痛效果,而且對股四頭肌肌力不會產生不良影響。

TKA術后膝關節功能恢復與早期功能鍛煉直接相關,早期下床活動能夠減少下肢深靜脈血栓、關節粘連、僵直等發生〔15,16〕。研究表明〔17〕,ACB能夠改善患者術后膝關節活動度,對患者術后早期功能鍛煉有促進作用。本研究結果表明PPB-ACB復合全麻能夠促進患者膝關節功能恢復,利于患者轉歸。這可能得益于良好的術后鎮痛使得患者愿意早期下床活動,從而獲得更快的恢復。本研究表明,PPB-ACB的使用減少了全麻術后不良反應發生,這可能與其減少了術后阿片類藥物消耗有關。

TKA術創傷大,患者術后疼痛感受明顯,這會引起炎癥因子釋放,誘發明顯炎癥反應〔18,19〕。炎癥反應除了會使得術后疼痛加重外,還可造成術后恢復進程變緩〔20〕。IL-6是常見的炎癥因子,能夠反映機體炎癥狀況。TNF-α也是反映機體炎癥反應的敏感指標,其水平增高提示炎癥反應較重。本研究結果說明,PPB-ACB復合全麻能夠降低患者術后炎癥水平,這也有助于促進患者早期恢復。

綜上,對于老年TKA患者而言,PPB-ACB復合全麻相比ACB復合全麻能夠提供更好的鎮痛效果,有助于減輕術后炎癥反應,促進術后恢復,這可為老年患者TKA麻醉的優化提供參考。