血常規參數聯合臨床特征在甲型流感診斷中的臨床價值①

王麗敏,王瑞曄,公 超,楊占雙,王顯鶴

(1.佳木斯大學附屬第一醫院兒科,黑龍江 佳木斯 154003;2.佳木斯大學附屬第三醫院兒童神經科,黑龍江 佳木斯 154003)

甲型流感病毒是一種重要的傳染性呼吸道病原體,可引起具有高度傳染性的急性呼吸道疾病,冬季末和春季高發,發病率高,危害大,易引起世界范圍內的爆發和流行[1]。國內一項Meta分析顯示2005-2019年中國與流感相關的全因死亡率為14.33/10萬人[2],兒童是流感病毒感染的高危人群,在流行早期,多數病例集中在兒童。2023年春季,黑龍江省罹患發熱、咳嗽、流涕、頭痛等癥狀的患者劇增,流感病毒檢測陽性率持續上升,2023年第9周,中國流感病毒陽性率為41.6%。兒童患流感的癥狀各不相同,甲型流感檢出率呈增高趨勢[3]。普通感冒是一種常見的急性上呼吸道病毒性感染性疾病,由多種病毒引起,常見病毒類型有呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等,全年可發生,多見于季節交替時。人體感染后主要表現發熱、流涕、咳嗽、頭痛和(或)腹瀉等。兩者的臨床表現特征有所不同,既往有研究表明[4],流感病毒感染后白細胞減低,淋巴細胞比例明顯高于中性粒細胞,本研究發現2023年春季甲型流感患兒,中性粒細胞比值明顯升高,淋巴細胞比例明顯減低,故做此研究,以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2023年2月15日至4月30日在佳木斯大學附屬第一醫院診療的197例確診為甲型流感病毒感染的兒童和同時期就診的128例非白細胞增高性普通感冒患兒。197例甲型流感患兒中,男105例,女92例,平均年齡(7.07±1.21)歲;128例普通感冒患兒中,男71例,女57例,平均年齡(7.04±1.45)歲,兩組間性別和年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。甲型流感診斷標準[5]:臨床診斷疑似甲型流感,快速核酸擴增檢測(NAATs)或實時逆轉錄聚合酶鏈反應(RT - PCR)陽性或快速分子檢測。(1)納入標準:①均經鼻咽拭子實時逆轉錄酶聚合酶鏈反應檢測;②臨床資料完整。(2)排除標準:①有反復呼吸道感染史;②實驗室檢查血常規白細胞計數>10×109/L;③合并重癥疾病、先天性免疫缺陷等。本回顧性研究獲得了佳木斯大學附屬第一醫院醫學倫理委員會的批準及患兒家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 材料收集

根據電子病歷信息收集患兒的臨床資料(年齡、性別)、臨床特征(體溫>37.5℃、咳嗽、流涕、頭痛、頭暈、腹痛、嘔吐以及扁桃體腫大程度)、實驗室檢查結果(靜脈血白細胞計數、淋巴細胞百分比、單核細胞百分比、中性粒細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比和嗜堿性粒細胞百分比、C反應蛋白)。

1.2.2 實驗室檢查方法

血常規采用日本希森美康(SYSMEX)XN-3000全自動血細胞分析儀及原裝試劑盒測定。CRP檢測采用羅氏診斷產品(上海)有限公司提供的羅氏Cobas z480全自動熒光PCR分析儀及原裝試劑盒測定。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 甲型流感和普通感冒兒童的基線資料、臨床特征和實驗室檢查比較

197例確認為甲型流感病毒感染的患兒中,有男童105人(53.30%)和女童92人(46.70%),128例普通感冒患兒中男童71人(55.47%)和女童57人(44.53%)。甲型流感患者平均年齡(7.07±1.21)(5.03, 10.05)歲和普通感冒患者平均年齡(7.04±1.45)(5.05, 10.11)歲,基線資料統計學無明顯差異(P>0.05),見表1。

表1 甲型流感和普通感冒患者的基線資料、臨床特征和實驗室檢查[n(%),95%CI]

臨床特征分析,76.53%的甲型流感患兒咳嗽發生率高于56.25%的普通感冒患兒,有統計學意義(P=0.001),兩組患兒發熱、扁桃體腫大程度比較有統計學差異(P<0.05),其余臨床特征無明顯差異(P>0.05)。

在常規血液實驗室檢查中,淋巴細胞百分比(25.7%vs38.85%,P<0.001) 和嗜酸性粒細胞百分比(0.3%vs0.65%,P<0.05)在甲型流感患兒中均低于普通感冒患兒。而中性粒細胞百分比(60.3%vs47.2%,P=0.001)在甲型流感患兒中高于普通感冒患兒。在白細胞(WBC)計數(5.78vs5.26×109/L,P=0.141),單核細胞百分比(11.00%vs10.90%,P=0.486),嗜堿性粒細胞百分比(0.2%vs0.3%,P=0.237,95%CI,-0.09～0.02)和CRP(28vs16×109/L,P=0.659),在兩組之間沒有明顯差異。

2.2 甲型流感患兒的Logistic回歸分析

采用單因素Logistic回歸辨別兩種疾病的主要不同因素,與普通感冒相比,甲型流感患兒淋巴細胞百分比(P<0.001,95%CI,0.943-0.971)和嗜酸性粒細胞百分比(P=0.003,95%CI,0.648-0.912)較低,而中性粒細胞百分比(P<0.001,0.95%CI,1.032-1.064)較高,扁桃體腫大程度(P=0.001,95%CI,1.372-2.306)、發熱(P=0.019,95%CI,1.045-1.650)兩組患兒之間比較有統計學差異。此外兩組患兒年齡、白細胞計數、單核細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比和CRP及其他臨床癥狀均無統計學意義(P>0.05),見表2。

表2 甲型流感和普通感冒患兒的單因素回歸分析

為了進一步確定兩種疾病之間的差異,我們對不同的數據進行多因素Logistic回歸分析發現,中性粒細胞百分比[P=0.040,OR:1.047,(95%CI:1.002～1.094)],咳嗽[P=0.001,OR:2.476,(95%CI:0.857～1.494)]及扁桃體腫大程度[P=0.001,OR:1.649,(95%CI:1.240～2.192)]與甲型流感的患兒存在獨立相關性,見表3。

表3 甲型流感和普通感冒患兒的多因素回歸分析

2.3 診斷甲型流感的ROC曲線分析

單個指標中中性粒細胞百分比約登指數為0.40,靈敏度0.46,特異度0.94,三指標聯合檢測預測的約登指數為0.40,靈敏度0.71,特異度0.77。中性粒細胞百分比和三指標聯合檢測的ROC曲線下面積(AUC)分析顯示,中性粒細胞百分比:AUC=0.721,95%CI:0.667～0.776,P< 0.05;三指標聯合檢測預測概率:AUC=0.772,95%CI:0.720～0.823,P<0.05,見圖1,表4。

圖1 診斷甲型流感ROC曲線圖

表4 診斷甲型流感ROC曲線分析

3 討論

病毒性呼吸道感染(viral respiratory infection, VRI)是全世界兒童人口的主要傳染威脅。急性VRI是發展中國家兒童死亡的主要原因。甲型流感病毒在全球范圍內引起了幾次大流行,每次大流行在癥狀、體征、實驗室檢查等方面都有所不同,當流感病毒出現并成為大流行時,總是存在不確定性領域。流感和流感樣感染在兒科患者中很常見,因此,本研究選擇普通感冒患兒血常規白細胞總數與甲型流感相似患兒進行對比分析,區分兩者的差異。

通過比較兒科甲型流感患者和普通感冒患者的臨床特征,本研究發現發熱、咳嗽及扁桃體腫大是甲型流感最常見的癥狀?；疾∪巳涸谀挲g、性別方面沒有差異,兩組之間其他癥狀的出現頻率沒有統計學差異,這與Pata D等[6]研究結果一致。甲型流感病毒感染相關的臨床表現與季節性流感相似。

既往研究發現[7],甲型流感血常規中性粒細胞減少,淋巴細胞比例增高,與本研究不符。近期關于甲型流感研究與新冠對比,白細胞比例與本研究相似。和普通感冒患兒的一些血液學測量水平不同:甲型流感患兒淋巴細胞比例顯著減少,嗜酸性粒細胞比例減少,與Cheng等[8]研究結果一致。淋巴細胞減少是兒童和成人感染的常見特征,見于90%以上的兒科患者。 我們發現甲型流感患兒有明顯的淋巴細胞減少。先前的觀察表明,嚴重的甲型H1N1流感感染通過血液學檢查檢測到明顯的淋巴細胞減少[9]。淋巴細胞減少可能是由于淋巴細胞重新分布和遷移到呼吸系統以對抗病毒,也可能與病毒感染誘導的細胞凋亡有關。

研究發現嗜酸性粒細胞比例減少,與Shen等人[10]研究結果一致。人嗜酸性粒細胞具有抗病毒活性,在流感病毒的先天免疫應答中發揮作用以減少流感病毒在肺部的復制。因此,可以發現流感患兒嗜酸性粒細胞比例減少對患者病情起到重要保護作用,需進一步研究。甲型流感患兒中性粒細胞比例顯著增加,與Deng等[11]研究結果一致。甲型流感患兒中性粒細胞計數和中性粒細胞百分比水平較高,甲型流感患兒病情可能更嚴重[12]?？赡苡捎诹鞲懈腥竞笱軆戎行粤＜毎罅可?從而進一步向肺內遷移。中性粒細胞增多,外滲并激活肺部環境誘導的急性肺損傷。中性粒細胞增多主要與中性粒細胞的黏附性降低、凋亡延遲及生長因子刺激干細胞的增殖有關。中性粒細胞比例升高提示甲型流感病毒感染患者有出現肺炎傾向,應特別提起注意。研究發現撤熱柴胡湯聯合磷酸奧司他韋治療甲流能夠快速緩解甲流患者的臨床癥狀,降低病情進展至重癥的發生概率[13]。

通過Logistic單因素回歸分析發現,淋巴細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比、中性粒細胞百分比及發熱、扁桃體腫大程度是甲型流感患兒的獨立危險因素。進一步進行多元Logistic回歸提示中性粒細胞百分比及發熱、扁桃體腫大程度能較準確的預測甲型流感的感染,故選取中性粒細胞百分比、發熱和扁桃體腫大程度繪制ROC曲線,發現中性粒細胞百分比、三指標聯合檢測的AUC分別為0.721、0.772。約登指數單個指標中中性粒細胞百分比診斷甲流的一致性可達0.619,靈敏度0.46,特異度0.94,三指標聯合檢測的約登指數診斷甲流的一致性可達0.63,靈敏度0.71,特異度0.77。提示中性粒細胞百分比、三指標聯合檢測是預測甲型流感病毒感染的重要臨床參數。

綜上所述,我們目前的研究顯示了中性粒細胞百分比、咳嗽、扁桃體腫大程度是甲型流感患兒的獨立危險因素,并揭示了甲型流感感染存在淋巴細胞百分比、嗜酸性粒細胞百分比減少及中性粒細胞百分比增多。常規血液檢查和其他臨床參數的幫助,能為早期識別甲型流感感染提供線索。同時,這項研究存在樣本量小的局限性,研究資料是回顧性地從單一中心門診患者的醫療記錄中獲得。