烏司他丁聯合連續性血液凈化治療重癥膿毒癥的效果及對微循環指標、炎癥指標及預后的影響①

徐飛方,朱義洪,薛細松

(莆田市第一醫院急診科,福建 莆田 351100)

膿毒癥是微生物感染后引發的一種全身炎癥反應,主要由革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌感染導致,患者常見發熱、血壓下降及心動過速等臨床表現[1],而重癥膿毒癥不僅導致機體電解質紊亂、酸堿失衡,還可能引發多器官功能障礙,危及生命安全。重癥膿毒癥在重癥監護病房(intensive care unit,ICU)住院患者中占比較多,該種疾病死亡率高,且治療費用高,是全球死亡的重要危險因素[2]。去除病因的基`礎上,控制機體炎癥反應,糾正患者微循環障礙,改善細胞代謝紊亂是重癥膿毒癥治療的基本原則。連續性血液凈化(continuous blood purification,CBP)可有效消除血液中代謝產物,減輕炎癥反應,維持機體電解質及酸堿失衡,目前廣泛用于重癥膿毒癥的治療中,并取得顯著成效[3]。然而有學者的研究[4]顯示,單一采用CBP治療效果不夠理想,聯合烏司他丁輔助治療,可抑制炎癥介質釋放,清除氧自由基,抑制組織細胞受損,改善組織灌注,進而改善患者預后。本次研究以莆田市第一醫院ICU收治的重癥膿毒癥患者為對象,探討烏司他丁聯合CBP的成效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象從2021年12月至2023年5月時間段抽取,共計102例,均為莆田市第一醫院ICU收治的重癥膿毒癥患者。(1)納入標準:①均與《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》[5]中診斷一致;②完整且可靠的臨床資料;③配合臨床數據收集。(2)排除標準:①伴有惡性腫瘤或嚴重器質性疾病;②研究期間死于院內;③研究前使用過其他藥物。根據其入院編號順序按照1:1比例分至兩組中,即對照組(n=51)與觀察組(n=51)。對照組:男/女為30例/21例;年齡22～88歲,平均(55.50±8.99)歲。觀察組:男/女為31例/20例;年齡20～86歲,平均(55.67±8.62)歲。將上述一般資料進行綜合對比發現一致性良好(P>0.05)?；颊邔ρ芯績热葜?簽署知情同意書,且研究已得到莆田市第一醫院倫理委員會的批準。

1.2 方法

兩組患者均通過常規抗感染、液體復蘇、穿刺引流等方式控制感染,采用多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物,輔以器官支持性治療及營養支持治療。

對照組:膿毒癥4h內,給予CBP治療,選取股靜脈進行置管,留置導管后,選擇血液濾過機器[瑞典金寶(Gambro)Prismaflex]加以治療,濾膜面積設置為0.6m2。模式為連續性靜脈血液濾過,控制劑量在20～25mL/(kg·h),控制血流量為200mL/min,連續治療20h。

觀察組:在對照組相同的治療方式上,采用烏司他丁(廣東天普生化醫藥股份有限公司,國藥準字H19990133,規格:10萬IU/支)治療,先采用生理鹽水,將50萬IU烏司他丁溶解為l萬IU/mL,然后通過靜脈泵入,速度控制在2萬IU/h,用藥時間為1周。

1.3 觀察指標

①參照國際膿毒癥會議最新制定的療效標準對治療效果加以評估,其中患者各項癥狀及體征均完全消失,實驗室檢測指標恢復正常,白細胞計數正常,細菌學檢驗結果為陰性則為治愈;患者各項癥狀及體征大部分消失,實驗室檢測指標顯著改善,白細胞計數顯示正常,細菌學檢驗結果為陰性則為顯效;患者各項癥狀及體征有一定緩解,實驗室檢測指標有一定改善,白細胞計數及細菌檢查有1項未達正常值為緩解;患者各項癥狀及體征無任何緩解,實驗室指標改善不明顯,甚至惡化,白細胞計數及細菌檢查均未達標為無效。痊愈率、顯效率、緩解率3項相加之和為總有效率。②微循環指標:治療前后,采用旁流暗視野成像技術,觀察舌下微循環指標變化,通過測量血管內徑和紅細胞流速,計算灌注血管密度 (PVD)、總血管密度 (total vascular density,TVD)、灌注血管比例(perfused vascular density,PPV)及微血管流動指數(microvascular flow inder,MFI)等指標。③血清炎性因子:治療前后,空腹抽取5mL靜脈血,通過全自動生化分析儀對其炎性指標,如降鈣素原(PCT)、C-反應蛋白(CRP)及白細胞介素 -10(IL-10)加以檢測,試劑盒產自北京盛世中方公司,根據其要求完成實驗。④預后情況:根據患者的機械通氣、住ICU及住院的總時間并結合患者28d病死率加以判斷。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 治療效果

觀察組94.12%和對照組76.47%的總有效率比較,前者更具優勢(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[n=51,n(%)]

2.2 微循環指標

兩組治療后微循環指標與治療前存在明顯差異,PVD、PPV及MFI提升顯著,TVD下降顯著,但組間對比觀察組以上指標提升/下降幅度大于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后微循環指標對比

2.3 血清炎性因子

兩組治療前后血清炎性因子水平差異明顯,PCT、CRP及IL-10均可見顯著下降,但組間對比觀察組以上各指標更低(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者治療前后血清炎性因子水平對比

2.4 預后指標

與對照組比較,觀察組在機械通氣、ICU住院及總住院時間方面更占優勢,且28d病死率更低(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者預后指標對比

3 討論

3.1 烏司他丁聯合CBP對患者微循環的影響

本次研究結果顯示,觀察組治療效果優于對照組,且微循環指標改善優于對照組,與唐佳佳等[6]研究結果一致,可見CBP聯合烏司他丁治療可有效改善患者微循環,清除氧自由基,減輕器官損傷。CBP是傳統血液透析的延伸,可降低對血流動力學的影響,使得體內的代謝物質得以有效清除,吸附炎癥介質及炎癥因子的基礎上,維持機體內環境穩定。將CBP用于重癥膿毒癥患者的治療中,可減少全身炎癥反應,抑制疾病進一步發展[7,8]。此外,細胞組織大量缺氧,使得氧自由基不斷釋放,加上缺血導致再灌注損傷,使得機體微循環出現障礙,增加疾病治療難度。烏司他丁提取自人體尿液,是一種內源性抑炎物質,可清除機體氧自由基,進而改善微循環[9]。而烏司他丁聯合CBP使用可使得體內毒素減少,清除氧自由基效果顯著,還減少了因嚴重應激反應產生的活性氧數量,降低機體氧化損傷,減輕器官損傷程度,保護重要器官組織。

3.2 烏司他丁聯合CBP對患者炎性因子水平的影響

既往研究[10]證實,重癥膿毒癥的發生發展與炎癥細胞分泌的炎癥因子存在密切關聯,受體內毒素及病因微生物的刺激,機體內皮細胞、單核細胞及吞噬細胞被激活,進而發生炎癥瀑布式反應,使得大量炎癥因子被激活?？梢?控制炎癥因子對疾病的治療有著重要意義。PCT為降鈣素的前體,通常其在機體的含量微乎其微,機體被感染后,其在體內異常升高,因此常將其作為預測患者有無感染的敏感標志物。IL-10可調節細胞生長及分化,參與炎性反應,是炎癥抑制因子,當重癥感染時,其可抑制炎癥因子,降低器官損傷。CRP 是一項重要的炎癥反應標記物,機體受到感染時,可見其水平異常升高。一般膿毒癥發病4h后,CRP水平顯著升高,且隨著病情發展,其水平不斷升高。本次研究發現,觀察組治療后以上三項炎癥指標均低于對照組,與朱秀琪等[11]學者研究結果相印證,可見CBP聯合烏司他丁治療可減輕機體炎癥反應。這是因為烏司他丁可阻礙纖維母細胞,分泌膠原纖維,抑制炎癥介質分泌及釋放,同時其可抑制嗜中性粒細胞浸潤,抑制炎癥介質從嗜中性粒細胞中大量釋放,進而減輕炎癥反應[12]。

3.3 烏司他丁聯合CBP對患者預后的改善

本次研究結果顯示,與對照組比較,觀察組機械通氣時間、ICU住院時間、住院總時間更短,28d病死率更低,可見烏司他丁聯合CBP治療可改善患者預后。這是因為烏司他丁抑制纖維母細胞合成,使得血管通透性得以下降,促進血液循環,幫助重要臟器恢復正常血供,并通過血液流動藥物在靶器官起作用,使藥效得以提升,促使患者盡快康復[13,14]。厲兵等[15]研究結果顯示,烏司他丁聯合CBP治療可提高患者生存率,改善其生活質量,與本次研究結果相印證。

綜上所述,烏司他丁聯合CBP治療重癥膿毒癥可提高治療效果,不僅可有效改善機體微循環,還能減輕機體炎癥反應,改善患者預后。