低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉在初產婦分娩鎮痛中的應用 ①

蔡明洋,邱西居

(1.石獅市婦幼保健院麻醉科,福建 石獅 362700;2.石獅市醫院藥械部,福建 石獅 362700)

女性在分娩時宮頸會出現生理性擴張,刺激盆腔內壁神經,從而出現疼痛情況,尤其初產婦因缺乏分娩知識,常伴恐懼心理及過度緊張情緒,導致內環境紊亂,加重疼痛程度,增加胎兒窘迫、產婦呼吸性堿中毒等并發癥發生風險[1,2]。目前,臨床為減輕初產婦分娩疼痛程度,多采用局部浸潤麻醉,使麻醉藥物穿透黏膜達到麻醉黏膜下神經末梢的作用,從而產生鎮痛效果[3]。羅哌卡因為局部浸潤麻醉常用藥物,可通過抑制神經細胞鈉離子通道對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻滯,具有強效的痛覺阻滯作用[4]。但仍有部分初產婦在羅哌卡因局部浸潤麻醉下無法達到有效鎮痛,增加中轉剖宮產率。研究表明,低劑量瑞芬太尼具有較高選擇性,在給藥數分鐘內即可產生鎮靜和鎮痛作用,且通過尿液即可排泄,無蓄積作用[5]?；诖?本研究旨在分析低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉在初產婦分娩鎮痛中的應用效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至2022年12月于石獅市婦幼保健院分娩的初產婦為研究對象。(1)納入標準:①初次分娩;②單胎、足月且胎位為頭位;③美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists,ASA)分級均為Ⅰ、Ⅱ級;④認知功能及精神狀態正常;⑤產婦及家屬均知情并簽署同意書。(2)排除標準:①年齡<22歲或>35歲;②伴有心、肝、腎等重要臟器功能不全;③合并凝血功能障礙;④孕期合并子癇前期或糖尿病;⑤對本研究藥物過敏;⑥既往流產次數≥3次。

依據上述納入、排除標準共納入80例初產婦為本次研究對象,采用隨機數字表法分為觀察組與對照組,每組各40例。觀察組年齡23～33歲,平均(28.23±2.34)歲;體質量指數21.6～32.0kg/m2,平均(24.61±2.45)kg/m2;孕周37～40周,平均(39.00±0.55)周;有流產史12例,無流產史28例。對照組年齡23～35歲,平均(28.18±2.30)歲;體質量指數21.5～29.0kg/m2,平均(24.91±1.95)kg/m2;孕周37～40周,平均(38.55±0.60)周;有流產史15例,無流產史25例。兩組一般資料比較(P>0.05),具有可對比性。本研究經石獅市婦幼保健院醫學倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 鎮痛方法:所有初產婦入室后給予吸氧支持,常規監測心電圖、無創袖帶壓等。對照組采用羅哌卡因局部浸潤麻醉:在宮口開至3cm時將左手伸入陰道觸及坐骨棘后,使用9號麻醉針,在肛門及坐骨棘間緊貼皮下注射約0.5mL 0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司生產,國藥準字號H20113381,規格:10mL:75mg),形成皮丘,隨后在左手食指及中指引導下將麻醉針經皮丘刺入坐骨棘內下方,回抽空針后在坐骨棘附近注入0.75%羅哌卡因20mL,之后邊退針邊注藥10mL,退至穿刺點時皮下扇形注射10mL進行浸潤麻醉,注射后進行適當按摩以促進麻醉藥液吸收,監測30min,若無異常情況產婦則可回待產室等待分娩。觀察組在對照組基礎上聯合應用低劑量瑞芬太尼:在宮口開至3cm時,先進行羅哌卡因局部浸潤麻醉,步驟同對照組一致,隨后靜脈泵注瑞芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司生產,國藥準字號H20123422,規格:1mg),背景輸注速度為0.02μg/kg·min,在宮口全開后停止使用。

1.2.2 觀察指標:(1)產程時間:觀察兩組初產婦第一產程(從規律宮縮開始到宮口全開)、第二產程(從宮口全開到胎兒娩出)及第三產程(從胎兒娩出到胎盤娩出)時間;(2)中轉剖宮率、產后2h出血量;(3)疼痛情況:于麻醉前、麻醉后10min、麻醉后20min、麻醉后30min及宮口全開時采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[6]評估兩組初產婦的疼痛情況,該量表共10分,分數越高表明疼痛越明顯;(4)觀察兩組分娩后寒顫、惡心、嘔吐、心動過緩等不良反應發生情況。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 各產程時間

觀察組第一產程時間短于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組第二產程、第三產程時間對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組各產程時間對比

2.2 中轉剖宮產率及產后2h出血量

觀察組中轉剖宮產率及產后2h出血量均小于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組中轉剖宮產率及產后2h出血量對比(n=40)

2.3 疼痛情況

兩組麻醉前VAS評分對比,差異無統計學意義(P>0.05);麻醉后10min、麻醉后20min、麻醉后30min及宮口全開時觀察組VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組各時點疼痛情況對比分)

2.4 分娩后不良反應

兩組分娩后不良反應發生率對比,差異無統計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組分娩后不良反應對比[n(%)]

3 討論

羅哌卡因局部浸潤麻醉是初產婦分娩常用的分娩鎮痛方案,可暫時阻斷會陰部位周圍神經的沖動傳導,達到鎮痛效果,可降低初產婦分娩疼痛感,避免出現心率過速、心臟負荷加重引起一系列并發癥[7,8]。但局部浸潤麻醉難以達到完全止痛的效果,產婦肌肉無法有效松弛,仍存在誘發產婦抽搐、胎兒宮內窒息的風險。因此,臨床需尋找其他麻醉方式以提高初產婦分娩鎮痛效果。瑞芬太尼作為短效麻醉性鎮痛藥物在臨床麻醉中廣泛應用,且低劑量應用不僅可達到有效鎮痛效果,也可加快其在體內的代謝,避免對肝、腎造成負擔[9]。

本研究結果表明,低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可顯著降低初產婦分娩疼痛情況。分析其原因,羅哌卡因是一種長效麻醉藥物,可通過阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜內對沿神經纖維的沖動傳導產生可逆性阻滯,阻斷疼痛信號傳入大腦及脊髓起到鎮痛的作用;局部浸潤麻醉下可使會陰部位周圍神經沖動傳導受到暫時阻斷,麻醉該神經支配區域,從而達到鎮痛目的[10]。而瑞芬太尼具有高度脂溶性,可快速起效,在1min內迅速達到血腦平衡,迅速抑制兒茶酚胺類物質釋放,從而起到鎮靜及鎮痛效果,且低劑量應用可降低對呼吸的影響,不會造成宮縮乏力[11]。因此,低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可有效減輕初產婦對分娩的緊張及恐懼,并在短期內迅速起到鎮痛效果,降低初產婦分娩疼痛感。

韓文瑩等[12]研究發現,分娩時強烈的疼痛感可刺激產婦交感神經,影響產婦分娩進程,從而影響分娩結局,增加不良分娩結局發生率。本研究對比兩組初產婦產程時長發現,低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可縮短初產婦分娩產程時間。分析其原因,在羅哌卡因局部浸潤麻醉及低劑量瑞芬太尼的復合作用下,能夠對交感神經節后纖維的釋放起到抑制作用,從而減少去甲腎上腺素的釋放,降低交感神經活性,產生鎮靜、抗焦慮的效果,從而有效緩解初產婦分娩時的緊張焦慮情緒,使初產婦盡量保持鎮定,保持全身肌肉放松,可全身心配合助產士及醫生指導,完成各項指令,進而縮短產程[13]。

過度焦慮會導致去甲腎上腺素分泌減少,導致初產婦子宮收縮乏力,增加陰道分娩后出血發生率,且初產婦在過度焦慮及疼痛情況下無法順利陰道分娩,在途中中轉剖宮產以降低不良妊娠結局發生[14]。有研究指出,降低中轉剖宮產率及減少產后出血量與分娩鎮痛效果具有一定相關性[15]。本研究發現,低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可有效降低初產婦分娩中轉剖宮產率,減少產后出血量。分析其原因,在低劑量瑞芬太尼與羅哌卡因局部浸潤麻醉的聯合作用下,可對初產婦起到有效鎮定及鎮痛效果,避免中轉剖宮產的發生,且還能增加產婦體內去甲腎上腺素的分泌,增強子宮收縮,減少產后出血量情況[16]。此外,為探究聯合麻醉的安全性,本研究初產婦分娩后不良反應發現,低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤不會增加不良反應發生率,安全性良好。分析其原因在于,瑞芬太尼主要經血液和組織中非特異酯酶水解代謝,不依賴于肝腎功能,且低劑量應用進一步減輕了呼吸抑制發生風險[17]。

綜上所述,低劑量瑞芬太尼聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉可顯著減輕初產婦分娩疼痛感,縮短產程,降低中轉剖宮產率及產后出血量,且安全性良好。