泥療治療痙攣型雙癱腦癱患兒下肢功能障礙的康復應用研究①

吳青偉,李雙雙,關 劍,陳 雨

(佳木斯大學附屬第三醫院,黑龍江 佳木斯 154003)

腦性癱瘓(cerebral palsy, CP)是一組持續存在的中樞性運動和姿勢發育障礙、活動受限綜合征,這種綜合征是由于發育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。痙攣型雙癱是發病率最高的類型,患兒大多存在異常的身體姿勢和運動模式,例如,獨自站立時雙下肢內收、內旋、足跟不能放平,步行時雙下肢交叉,呈“剪刀步態”,肢體的靈活性下降[2]。傳統康復訓練因刺激較大、對場地有嚴格要求、患兒恐懼等不利因素,治療的長期性保持不佳。泥療因刺激小、溫和、舒適、易于家庭掌握等優點被患兒家長所接受,泥療應用于痙攣型雙癱患兒,對改善下肢功能障礙具有良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2022年4月就診于佳木斯大學附屬第三醫院傳統康復科的60例痙攣型雙癱伴下肢功能障礙的3～9歲的腦癱兒童。(1)納入標準:①腦癱的診斷及分型參照2014年第六屆中國康復醫學會兒童康復專業委員會提出的《中國腦性癱瘓康復治療指南》最新定義;②年齡3～9歲;無關節發育不良及骨折等骨科疾患;③能夠堅持治療。(2)排除標準:①粗大運動功能分級在4級以上者;②下肢皮膚有破損者;③伴有癲癇等癥狀者;④下肢淺感覺功能障礙者;⑤不能堅持治療或療程內連續休息10d以上。隨機分為實驗組(泥療)和對照組(毛巾熱敷)兩組,每組30例患兒。對照組男11例,女19例,平均年齡( 6.10±1.90 )歲;實驗組男13例,女17例,平均年齡(6.23±1.89)歲,兩組患兒性別、年齡、粗大運動功能、肌張力等一般情況差異無統計學意義(P>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審批,相關內容告知患兒家長,取得同意并積極配合。

1.2 方法

1.2.1 對照組

采用毛巾熱敷法,熱敷患兒下肢股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛骨前肌群、包裹踝關節,同時保持膝關節、踝關節處在功能位上,溫度為42℃,固定熱敷時間30min,20d為一療程,連續治療3個療程,同時配合粗大運動的物理治療。

1.2.2 實驗組

(1)治療泥的選取與制備。治療用泥為同一廠家同一批次(德國菲茲曼公司),采用火山泥與醫用石蠟以8:2比例進行混合,制作成康復用泥,稱為治療泥,將治療泥加熱至42℃恒溫(設備自動控溫),根據患兒治療部位數確定泥的用量,每一部位泥用量為0.5kg,由泥療機自動調配。(2)貼敷方法。將治療泥貼敷在患兒下肢股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛骨前肌群并包裹踝關節,后用彈性材料或醫用繃帶將治療泥束縛固定,同時保持下肢在功能位上。若患兒存在膝關節功能障礙或踝關節功能障礙,如膝關節屈曲、膝關節過伸展、尖足、外翻足、內翻足,用治療泥貼敷后待治療泥塑形后使膝關節、踝關節始終處在功能位上。(3)溫度及時間調節。首次治療選擇溫度為42℃,固定熱敷時間30min,20d為一療程,連續治療3個療程,同時配合粗大運動的物理治療。

1.3 療效觀察

(1)粗大運動功能(gross motor function measure,GMFM量表)療效判定:采取GMFM-88量表[3]評估患兒運動功能,全部動作評分均采用0～3分制。0分:沒有動作出現跡象;1分:開始出現部分動作;2分:完成部分動作;3分:完成整體動作。初始總分為0～264分,分值越高其運動功能越好。 (2)肌張力(MAS)療效判定:采取改良的Ashworth量表MAS評估患兒肌張力情況。結果分為顯效、有效、無效3個等級。顯效:患兒單側或雙側肢體的肌張力下降兩個級別及以上;有效:患兒單側或雙側肢體的肌張力下降一個級別;無效:與治療前相比,患兒肢體的肌張力增加或無變化。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患兒粗大運動功能(GMFM)評分比較

治療前兩組患兒的粗大運動功能(GMFM)評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后評分均有所提高,且實驗組患兒評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患兒治療前、治療3個療程后的GMFM評分比較分)

2.2 兩組患兒的肌張力(MAS)評分比較

治療前兩組患兒的肌張力(MAS)評分差異無統計學意義(P>0.05);治療后評分均有所提高,且實驗組患兒評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒治療前、治療3個療程后的MAS評分比較分)

3 討論

腦性癱瘓是20世紀末脊髓灰質炎被控制以來,兒童發育期最主要的致殘性疾病。在我國約有200萬～300萬腦癱患兒,而且以每年6萬～7萬的速度增加,影響人口整體素質,給家庭和社會帶來沉重負擔[4]。目前腦性癱瘓的“早發現、早診斷、早康復、良好預后”已得到社會各界的廣泛認可。

3.1 腦性癱瘓康復療法

腦癱患兒由于錐體系損傷引起的患兒下肢肌張力異常嚴重影響了患兒的行走、承重、爬行、扶站、日常生活活動等粗大運動能力[5];嚴重影響了奔跑、跳躍等協調運動功能;給腦癱患兒帶來不同程度的心理問題,對腦癱患兒的日常生活能力造成嚴重影響,給成年后步入社會帶來了極大的隱患[6]。1965年著名的神經發育學療法——Bobath療法問世,該療法是一種經典的反射抑制療法[7];1966年西德Vojta提出利用七種姿勢反射早期篩查CP及Vojta療法,誘發患兒出現反射性移動運動,以此對患兒的反射通路異常情況進行改善[8];1977年匈牙利Peto教授創立了治療CP的集團療育療法;1988年日本學者上田正創立了上田法[9],這些治療手段的應用開創了CP治療的新紀元,它們在臨床上的廣泛應用大大改善了腦癱患兒的運動能力。隨著康復醫學的快速發展,產生了多種多學科交叉技術。選擇性脊神經后跟切斷術(selective posterior rhizotomy,SPR)、肌腱松解術在痙攣型腦癱的應用,溶神經技術、神經阻滯技術可以暫時緩解肌緊張,長期效果有待于進一步隨訪。巴氯芬鞘內注射創傷性小,可有效緩解嚴重痙攣的優勢,在國外應用廣泛[10]。但因價格昂貴而無法在我國開展。神經干細胞移植技術還處在摸索階段,無法應用到臨床實踐。

隨著人們對肌張力研究的深入,了解到肌張力對于足的功能乃至整個下肢的功能都有著至關重要的作用,如果肌張力異常,下肢功能將至少降低60%以上,我國把這類殘疾歸為二級殘疾。目前我國兒童康復機構治療腦癱下肢張力障礙的主要方法是用徒手治療以牽伸為主,傳統熱敷療法為輔,因其手法單一和傳統熱敷能量傳遞受限,不能從根本上解決下肢肌張力異常問題,遠期隨訪發現個別患兒會產生更多的異常姿勢和畸形[11];應用選擇性脊神經后根切斷術治療痙攣性癱瘓,短期內可以改善前臂旋前、拇指內收等畸形,但其創口損傷大、并發損害多、遠期療效有待進一步隨訪[12];A型肉毒毒素(BTX-A)注射治療小兒腦性癱瘓下肢肌張力異常,短期內可以取得較好的效果,但其神經阻滯作用只能維持3～6個月,且治療費用昂貴,很難得到進一步推廣。選擇性脊神經后根切斷術和神經阻滯技術術后都必須進行康復訓練,否則患兒在畸形矯正、功能恢復上不會有明顯的改善。

3.2 泥療在腦癱康復中的應用

國內外學者將火山泥和醫用石蠟制成的康復泥療應用于下肢外傷[13]、手部燒傷、腦卒中等疾患的康復治療[14]中,取得了較好的效果。20世紀90年代有外國學者觀察過泥療對腦癱患者治療中的影像因素,但是將泥療作為腦性癱瘓患兒康復治療的一種臨床康復治療技術,相關研究在國內外學術雜志上未見報道。我國自上世紀末開展腦癱康復治療以來,取得了一定效果,但泥療這種熱傳導療法運用在小兒腦性癱瘓上尚屬首次,佳木斯大學附屬第三醫院開展研究泥療在小兒腦性癱瘓康復治療中臨床應用開創了國內先河。

痙攣型腦癱患兒由于肌張力異常增高,導致下肢神經傳導營養障礙影響到肌肉纖維及肌細胞正常發育,致使下肢相應骨骼肌功能障礙,關節活動不利,出現運動功能障礙及膝關節屈曲、膝關節過伸展、尖足、足內翻、足外翻等姿勢異常。本研究采用對皮膚無磨損、無刺激、適合功能訓練的火山泥和醫用石蠟制成的泥,治療痙攣型腦癱患兒下肢功能障礙,可以治療或預防膝關節屈曲、膝關節過伸展、尖足、足內翻、足外翻等下肢關節畸形,恢復或改善下肢承重、感知覺、行走等功能,提高日常生活能力,提高腦性癱瘓患兒生活質量,降低腦性癱瘓致殘率,使其有效回歸社會。開展泥療在小兒腦性癱瘓康復治療中臨床應用研究,拓展了小兒腦性癱瘓防治臨床治療方法,開辟了小兒腦癱康復治療的新方法、新思路、新理論、新技術。

康復治療用泥含有多種礦物質、有機物質、微生物、維生素和氨基酸。泥具有熱容量大、蓄熱性好、導熱性小的溫熱效應;具有良好的可塑性和黏滯性,同時具有化學效應。當具有穩定熱能量泥刺激皮膚時,可以影響局部自主神經纖維和軀體神經纖維的傳導速度,還能影響脊髓自主神經中樞至大腦皮質的功能,引起脊髓相應節段反應和全身反應;通過交感腎上腺髓質系統和下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸活化一系列應激反應激活神經細胞或活化神經細胞,通過修復神經活性使其支配肌肉細胞得到營養發育,降低肌張力;同時泥的穩定熱能量可以使局部毛細血管擴張、血流加快,改善局部血液及淋巴循環,有利于組織代謝產物的排出和對營養物質的吸收。泥具有良好的可塑性及黏滯性,將泥貼敷在異常關節上時,使關節處于功能位上,可以改善下肢關節活動度,矯正腦性癱瘓痙攣型患兒下肢關節畸形。治療泥可對組織局部起到化學刺激作用,治療痙攣型腦癱患兒下肢感知覺異常,解決日常生活能力低下問題。

3.3 展望

本研究將泥療應用于腦性癱瘓痙攣型患兒下肢功能障礙康復治療中,臨床效果明顯,可進一步拓展臨床實踐,探索更為廣泛的疾病應用范圍,為康復治療提供參考。