島征與腦出血血腫擴大關系受血腫部位的影響：來自多中心研究的證據＊

郭文敏 王汝佳 邱曉明 葉 宇 周 航 陳 紅 杜夢穎 沈天賜 陳安琪柯 任 宋 磊,* 何志兵,*

1.湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院放射影像科 (湖北 襄陽 441000)

2.唐山市工人醫院影像科 (河北 唐山 063000)

3.黃石市中心醫院(湖北理工學院附屬醫院)放射影像科 (湖北 黃石 435000)

4.湖北文理學院附屬醫院(襄陽市中心醫院)放射影像科 (湖北 襄陽 441000)

腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)作為常見的卒中類型之一，30天死亡率可高達35%-52%[1]。約三分之一的ICH患者會出現早期血腫擴大(hematoma expansion，HE)[2]，并且HE與預后不良直接相關[3-6]。因此，精準識別早期診斷HE有助于臨床醫師早期采取治療措施來減少ICH患者的不良預后。

近年來，非增強計算機體層攝影(non-contrast computed tomography，NCCT)征象在預測HE方面有重要的臨床價值，這些征象包括血腫密度(漩渦征、混合征、低密度征、黑洞征)和形態特征(島征和衛星征)兩大類[7]。其中最具有爭議的征象是島征，盡管早期很多單中心、小樣本研究數據表明島征可以預測HE[8-11]，并且其特異性可高達98.2%[5]，然而目前一部分多中心研究認為島征并不能獨立預測HE。相關研究發現血腫體積與島征的發生率密切相關[12-14]。隨后一些研究表明深部ICH與腦葉ICH的血腫體積有統計學差異，這表明血腫體積與ICH部位相關[15-16]。因此，我們推測島征預測HE受血腫部位影響，本研究旨在通過收集多中心、大樣本數據來驗證該猜想。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續搜集2018 年1月至2022年8月在湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院、湖北文理學院附屬襄陽市中心醫院和湖北理工學院附屬黃石市中心醫院急診入院的ICH患者。

納入標準：自發性ICH，臨床診斷符合《中國腦出血診治指南2019》標準；患者年齡≥18歲；癥狀起病至首次CT檢查時間≤6小時；首次CT掃描后48小時內完成復查CT檢查。排除標準：顱內血腫數量≥2；原發性腦室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)；復查CT數據缺失或掃描前已進行外科干預；繼發性腦出血(如創傷、血管畸形、煙霧病、動脈瘤、腫瘤性疾病或腦梗塞的出血性轉化等)；既往口服/靜脈抗凝治療，或基線實驗室值出現異常凝血(國際標準化比值[international normalized ratio,INR]＞1.7，血小板計數＜50×109/L)；CT檢查圖像有嚴重偽影。

1.2 研究方法收集患者的一般資料，包括年齡、性別、既往史(飲酒、吸煙、高血壓、糖尿病、腦梗塞、腦出血)、入院臨床數據(收縮壓[systolic blood pressure，SΒP]、舒張壓[diastolic blood pressure，DΒP]和格拉斯哥昏迷評分[glasgow coma scale，GCS])。影像數據均采用軸向5mm層厚NCCT圖像，并以醫學數字成像和通信格式存儲，隨后導入3D-Slicer軟件(版本4.11.20210226，https://www.slicer.org/)進行三維分割血腫來測量血腫體積。當血腫與腦室出血相連且分界不清時，則進行手動逐層分割血腫。島征定義為主血腫周圍可見3個以上分離的小血腫或4個以上相連小血腫(圖1-2)[8]。血腫部位分為基底節、丘腦和腦葉。依據CT軸位確定血腫位置，內囊后肢作為基底節和丘腦的分界，起源于皮質和皮質-皮質下交界處的血腫被定義為腦葉出血。當血腫累積多個解剖位置時，使用血腫“中心”的估計位置對血腫部位進行分類。采用血腫體積絕對增長6mL和/或相對增長33%來定義HE[17]。上述影像指標及數據測量統一由兩位放射科醫師(工作經驗分別為5年及10年)獨立完成，若有意見不一致，則共同討論決定。

圖1A-圖1B 女，70歲，左側基底節區血腫，圖1A 發病2小時首次頭顱CT平掃島征陽性，可見主血腫周圍4個以上相連小血腫；圖1B 發病22小時復查頭顱CT示血腫未見明顯擴大。圖2A-圖2B 女，66歲，左側丘腦血腫，圖2A 發病2小時首次頭顱CT平掃島征陽性，可見主血腫周圍4個以上相連小血腫；圖2B 發病17.5小時復查頭顱CT示血腫未見明顯擴大。圖3A-圖3B 女，83歲，右側額頂葉血腫，圖3A 發病1.5小時首次頭顱CT平掃島征陽性，可見主血腫周圍4個以 上相連小血腫；圖3B 發病14小時復查頭顱CT示血腫明顯擴大。

1.3 統計學處理定量數據分析前進行正態性(Kolmogorov-Smirnov 檢驗)和等方差(Levene檢驗)評估。正態分布的數據以平均值±標準差表示，非正態分布以中位數(P25，P75)表示。分類數據以計數和百分比表示。定量數據組間比較采用Student t檢驗(或Mann-Whitney U 檢驗)，分類數據采用卡方(χ2)檢驗(或 Fisher 精確檢驗)。統計學顯著性的閾值設定為P<0.05。所有統計分析均采用SPSS 25.0統計軟件。

2 結 果

2.1 兩組腦出血患者的一般資料及影像學特征比較在854例ICH患者中，非HE組有632例，HE組222例。兩組患者年齡、入院GCS評分、初始血腫體積、發病至初次CT時間、合并破入腦室、島征有統計學差異(P<0.05)，余一般資料的組間差異均無統計學意義(表1)。

表1 HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

2.2 位于不同部位腦出血患者的一般資料及影像學特征比較在413例基底節區ICH患者中，非HE組286例，HE組127例，基底節區ICH患者的年齡、入院GCS評分、發病至初次CT時間有統計學差異(P<0.05)(表2)；在271例丘腦ICH患者中，非HE組224例，HE組47例，丘腦ICH患者的發病至初次CT時間、腦梗死病史、合并破入腦室有統計學差異(P<0.05)(表3)；在150例腦葉ICH患者中，非HE組102例，HE組48例，腦葉ICH患者的入院GCS評分、初始血腫體積、發病至初次CT時間、島征的差異有統計學差異(圖3)(P<0.05)(表4)。

表2 基底節區HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

表3 丘腦HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

表4 腦葉HE組和非HE組ICH患者的基本資料及影像學特征的組間比較結果

2.3 島征在不同部位腦出血發生率的比較島征在基底節區ICH中非HE組的發生率為17.80%(51/286)，在HE組發生率為24.40%(31/127)，兩組間未見統計學差異(表2)；在丘腦ICH中島征在HE組的發生率較非HE組也未見明顯增加(13/244,5.30%;5/47,10.60%)(表3)；在150例腦葉ICH中，島征在HE組的發生率為58.30%(28/48)，明顯高于非HE組36.30%(37/102)(P=0.011)。

3 討 論

腦出血是一種具有高發病率、高致殘率、高死亡率特點的腦血管疾病，約三分之一的腦出血可伴有HE，多項研究表明HE是預后不良的獨立預測因素[18-21]。李琦等學者[5]首次提出島征可以獨立預測HE，其特異性可高達98.2%，其后很多學者通過大量研究證實了該觀點[22-24]。來自Law等學者[25]研究表明，島征并不能獨立預測HE，他們認為島征易出現在較大體積血腫中，血腫體積是影響島征發生率的混雜因素。在我們的研究中，ICH發生在腦葉時，島征對HE的預測有統計學意義，而發生在基底節區或丘腦時，島征對預測HE沒有統計學差異。

我們的研究結果表明腦葉比基底節區、丘腦的腦出血血腫體積大(26.28mL vs 14.50mL、7.10mL)；Kuohn等學者[15]的研究表明，腦葉腦出血的體積大于深部腦出血(35mL vs 12mL)。Jochen A等[16]的研究表明腦葉比深部腦出血的血腫體積大(17.9mL[6.3-34.9]vs 8.8mL[3.4-20.2])，這些研究與我們的研究結果一致。來自Kim的研究表明[26]，島征在血腫體積小的腦出血中出現的頻率較低，在＜10mL的腦出血中發生HE的患者的島征發生率為17.3%，而在≥10mL的腦出血中，島征發生的概率為61.4%。同樣在Law的研究中指出[13,26]，島征可以獨立預測HE(OR 1.77 (1.28–2.46)；P=0.001)，然而調整基線血腫體積后，島征不再是重要的預測因子(OR 0.84 (0.57–1.25)；P=0.39)。我們分析出血這種結果的原因可能與島征的病理生理機制有關。即主血腫剪切鄰近小動脈，導致形成多灶性出血，血腫體積越大，其剪切鄰近小動脈數量就會越多，形成的多灶性出血灶就可能會越多，這可能是島征與血腫體積相關的主要原因。這進一步說明島征并不能獨立預測HE，而是與血腫體積相關。Salman等人[14]的研究表明血腫體積預測HE的準確性隨著基線CT上血腫體積的增加而增加，在約75mL時達到峰值。這進一步證實了我們的猜想，島征預測HE可能是以血腫體積為中介的。

本研究作為一個多中心、大樣本的研究，在一定程度上為推動腦出血HE的研究提供了科學的參考和理論依據，并且通過不同部位的分層分析，進一步探討了島征的預測能力。但是，本研究只論證了島征預測HE的能力，并沒有進一步論證其余NCCT征象預測HE是否與部位及血腫體積相關，需要進行下一步論證，進而充分論證本研究的結果或者推動腦出血HE的研究，為腦出血HE的早期發現與防治提供更為科學嚴謹的影像學證據。

綜上所述，島征在預測腦葉的HE有一定的預測價值，聯合島征和初始血腫體積可以較為準確的對患者的病情進行判斷，可為臨床早期篩選出適合抗血腫擴張治療的ICH患者提供幫助。