從《內外傷辨惑論》探討李杲對仲景思想的繼承與發揮

姜婧 劉剛 張鈺欣 劉鐘陽 曹曉璇 余如霞 王湫澄 張保春

《內外傷辨惑論》是易水學派醫家李杲的代表著作之一,據“自序”所言“中年以來,更事頗多,諸所診治,坦然不惑,曾撰《內外傷辨惑論》一篇,以證世人用藥之誤”[1]1,可見本書凝聚了李杲諸多臨證經驗,《四庫全書總目提要·內外傷辨惑論》稱其“闡發醫理,至為深微”[2]。而《內外傷辨惑論·卷下·臨病制方》中李杲慨嘆“仲景藥為萬世法,號群方祖,治雜病若神,后之醫家,宗《內經》法,學仲景心,可以為師矣”[1]45,另據《元史·列傳第九十·方技》所載李杲“其學于傷寒、癰疽、眼目病為尤長”[3]。由上可見,李杲對仲景之學倍加推崇且卓有發揮。本研究將以“回歸易水學派、回到李杲”為初心,立足于《內外傷辨惑論》,以考據學的方法,系統、全面的梳理李杲對仲景學術思想的繼承與發揮,以期更加深刻的認識易水學派醫家李杲的學術思想,并厘清仲景之學在金元時期的影響與發展。

1 李杲引仲景之語

遍覽《內外傷辨惑論》全書,明引仲景之語共計5處,現將其與對應《傷寒論》(明趙開美影刻宋本[4])《金匱要略》(鄧珍本仿刻宋本[5])列表如下(見表1)。

表1 《內外傷辨惑論》所引仲景之語

從諸引文中可見,李杲不但引用《傷寒論》之語,還在明言引用了《金匱要略》之語(見表1第4與5條)?？贾倬啊秱s病論》的版本流傳,可知《傷寒論》的流傳較早也較為廣泛,晉代王叔和、唐代孫思邈,以及北宋校正醫書局均對《傷寒論》進行過系統的整理與校注[6-9]。而《金匱要略》其前身為《金匱玉函要略方》,經北宋校正醫書局重新編次整理后成書,并于北宋治平三年(1066)與元祐三年(1088)先后刊行了大字本與小字本,其中小字本后世傳本與傳世數量較多,元代鄧珍本、明代趙開美本皆為小字本(即元祐本)的傳本[10-11]。據元代鄧珍本序言可知,該書刊行于元惠宗至元六年(1340)[12],而李杲生于公元1180年,卒于1251年,《內外傷辨惑論》成書于1232年(金哀宗開興元年),刊行于1247年,其早于鄧珍本刊行近100年,且李杲所引《金匱要略》之語與鄧珍本頗為相似,由此可判斷自北宋校正醫書局刊行《金匱要略》之后,該書便在宋、金、元三朝廣泛流行,并對李杲等北方醫家產生了深刻的影響。

2 李杲引論仲景之方

在《內外傷辨惑論》中,李杲引仲景之方共計12首(見表2),其中引用頻次最高的是五苓散(共論及7次),不但在“卷下·論酒客病”中專論此方,還同時出現在多個章節中;其次是瓜蒂散與白虎湯(各論及4次),其中在“卷下·吐法宜用辨上部有脈下部無脈”中專論瓜蒂散。

表2 《內外傷辨惑論》所引仲景之方

仲景之五苓散同時見于《傷寒論》與《金匱要略》中,所涉諸篇內容,李杲則將仲景諸篇所涉五苓散之主治進行了高度的總結與概括,其認為五苓散:“治傷寒溫熱病,表里未解,頭痛發熱,口燥咽乾,煩渴飲水,或水入即吐,或小便不利,及汗出表解,煩渴不止者,宜服之。又治霍亂吐利,煩渴引飲之證?！盵1]45李杲僅以68字便高度概括了仲景諸論近700字有關五苓散的主治,且無一遺漏,由此充分說明了李杲對仲景之學掌握精深。另外,還值得注意的是五苓散中各藥物的用量比例在《傷寒論》與《金匱要略》中均不相同,《傷寒論》中澤瀉、豬苓、茯苓、白術與桂枝的用量比例為16∶18∶18∶18∶5,《金匱要略》中該比例為11∶3∶3∶3∶2;而李杲所論之五苓散中該藥物用量比例則為5∶3∶3∶3∶2?？梢?在藥物的用量比例上,李杲所論之五苓散更傾向于《金匱要略》,以澤瀉的用量為最,但李杲在臨床應用時仍降低了澤瀉的用量比例,其原因可能是受到了李杲重視升補思想的影響。本團隊前期研究發現,李杲制方用藥的一大特點是善用“風藥”以升補陽氣,而慎用沉降泄利之品[13]。澤瀉,易水學派諸醫家皆認為其“味咸性寒,氣味俱濃,沉而降,陰也”,由此,在重視以升為補的思想影響下,李杲對仲景之五苓散的藥物比例進行了調整,并降低了沉降藥物的使用比例。

《脾胃論·卷下·吐法宜用辨上部有脈下部無脈》[1]47中對瓜蒂散應用的論述,既充分體現了李杲對仲景之學的繼承與發揮,又反映出易水學派醫家“臟腑議病”的制方思想。仲景之瓜蒂散,是其吐法運用的代表方劑,據《傷寒論》與《金匱要略》載,本方主治為“病如桂枝證,頭不痛,項不強,寸脈微浮,胸中痞硬,氣上沖咽喉不得息者”“病人手足厥冷,脈乍緊者,邪結在胸中,心中滿而煩,饑不能食者”,以及“宿食在上脘”。李杲對本方證解為“胸中有食,故以吐出之。食者,物也。物者,坤土也,是足太陰之號也。胸中者,肺也,為物所填。肺者,手太陰金也,金主殺伐也,與坤土俱在于上,而旺于天。金能克木,故肝木生發之氣伏于地下,非木郁而何?吐去上焦陰土之物,木得舒暢,則郁結去矣”。由上可見,此論是李杲從易水學派臟腑議病的角度出發對仲景瓜蒂散制方原理進行的創新性的解讀。李杲之學受到了其師易水學派開山祖師張元素的深刻影響,元素以《醫學啟源》一書教授李杲[14]。在《醫學啟源》開篇即以“天地六位藏象圖”[15]構建了易水學派的臟腑觀,其將人體臟腑以天、人、地分為上、中、下三部分,其中肺與心包絡居上部象天,肝與膽居中部象人,脾與腎居下部象地,并以五行生克制化探討其關系[16-17]。因土生金,食滯于上,則可使肺金過亢而乘木,而致肝木郁滯,據此李杲遵《黃帝內經》“木郁達之”之法,以仲景吐法為要,故用瓜蒂散治療。在解完本方之后,李杲又言“若不明天地之道,無由達此至理。水火者,陰陽之徵兆,天地之別名也,故曰獨陽不生,獨陰不長。天之用在于地下,則萬物生長矣;地之用在于天上,則萬物收藏矣。此乃天地交而萬物通也,此天地相根之道也”,以強調此種臟腑觀在論疾診病中的重要作用。

綜上,根據李杲在《內外傷辨惑論》在所引論仲景之方,可見其不但諳熟仲景諸方,還將易水學派臟腑議病與用藥思想融匯其中,并對仲景之方進行了創新性的解讀。

3 李杲融匯運用仲景之藥

縱觀《內外傷辨惑論》全書中所涉方藥,盡管其中大部分方劑為李杲所首創,但在其中亦可窺間仲景制方之意。如“卷中·四時用藥加減法”中所載“腹中痛者,加白芍藥五分,甘草三分”[1]16,取自仲景之芍藥甘草湯;再如“夏月腹中痛,不惡寒,不惡熱者,黃芩、甘草以上各五分,芍藥以前,以治時熱也”[1]16,則取自仲景之黃芩湯。

此外,《內外傷辨惑論·卷中·飲食勞倦論》補中益氣湯“立方本旨”中明言:“或曰:甘溫何能生血?曰:仲景之法,血虛以人參補之,陽旺則能生陰血,更以當歸和之?！盵1]13由此可見,補中益氣湯中人參與當歸的配伍組合是李杲融匯仲景用藥思想的具體體現。在《傷寒論》與《金匱要略》中共有5首方劑包含人參與當歸的配伍,分別是烏梅丸、侯氏黑散、古今錄驗續命湯、薯蕷丸和溫經湯。生卒年代略早于李杲的成無己(約1063～1156年),在《注解傷寒論》中對烏梅丸中人參與當歸的配伍從性味的角度進行探討,其認為“脾欲緩,急食甘以緩之,人參之甘,以緩脾氣;寒淫于內,以辛潤之,以苦堅之,當歸、桂、椒、細辛之辛,以潤內寒”[18]193,并未論及仲景所言人參可補血之語。侯氏黑散、古今錄驗續命湯、薯蕷丸和溫經湯皆出于《金匱要略》,其中侯氏黑散與古今錄驗續命湯均見于“中風歷節并脈證并治”,在篇首之論中便指出本病病機關鍵在于血虛(“浮者血虛,絡脈空虛”[5]17);薯蕷丸見于“血痹虛勞病脈證并治”,其主治“虛勞諸不足,風氣百疾”[5]23,而據仲景所論,風之為病常以血虛為本;溫經湯見于“婦人雜病脈證并治”,在本篇中仲景亦明言“婦人之病,因虛、積冷、結氣,為諸經水斷絕,至有歷年,血寒積結胞門,寒傷經絡”,且“久則羸瘦,脈虛多寒”[5]84。綜上,上述四方其病機關鍵皆含血虛,且仲景組方皆以人參與當歸為伍,李杲深諳仲景之意,故由此發揮,明確提出了“血虛以人參補之,陽旺則能生陰血,更以當歸和之”。

李杲對仲景人參與當歸配伍運用以重在治療血虛之證的提煉與發揮,也深刻的影響了其后的諸位醫家。生卒年代略晚于李杲的元代醫家趙良仁在《金匱方論衍義》的諸方論述中就受到了李杲的深刻影響,如在其對侯氏黑散的衍義中認為:“天道乾健而坤靜順,人道亦應之,氣健而血順也……榮氣不逮則亡血”[19],故治以參、歸。清代尤怡在《金匱要略心典》對古今錄驗續命湯亦按語為“人參、當歸所以養正”[20]49;更是在薯蕷丸按語中明言“仲景以參、地、芎、歸、苓、術補其氣血”[20]58,這可認為是對李杲之論的進一步發揮。

4 小結

本研究立足于易水學派代表醫家李杲著作《內外傷辨惑論》,通過梳理其引用仲景之語,引論仲景之方,以及對仲景之藥的融匯運用,有如下發現:首先,仲景之《傷寒論》《金匱要略》經北宋校正醫書局校正刊行后,在宋、金、元三朝廣泛流行,并對李杲等北方醫家產生了深刻的影響;其次,李杲運用升補思想與臟腑議病思想對仲景之方的臨床應用與解讀進行了全新的發揮;再次,李杲深諳仲景之意,提煉其藥對配伍的主旨并由此發揮,影響了其后世的醫家。綜上,本研究以“回歸易水學派、回到李杲”為初心,立足于《內外傷辨惑論》,以考據學的方法,系統、全面地梳理李杲對仲景學術思想的繼承與發揮,從而更加深刻地認識了易水學派醫家李杲的學術思想,并厘清仲景之學在金元時期的影響與發展。