鹽酸羅哌卡因和酮咯酸氨丁三醇在鼻內鏡術后鎮痛中的應用研究

鄭丹丹 陳儒 孫瑤 司馬國旗

鼻內鏡手術是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的主要外科干預手段。鼻腔內部解剖位置隱蔽且形態不規則，故鼻內鏡術后止血方式不同于其他外科手術。目前常用的術后止血方法主要是鼻腔填塞，即利用可吸收或不可吸收填塞物放置鼻竇開口處或鼻道，以壓迫止血、加速創面愈合、鼻腔術后塑形、防止術后術腔粘連等[1]。由于填塞物對鼻腔的壓迫作用，大部分患者存在鼻痛、鼻塞、溢淚、頭痛、顏面部麻木、睡眠障礙、焦慮等多種不適。目前鼻內鏡術后鎮痛方法較多，主要包括藥物鎮痛、穴位壓迫、針刺療法、蝶腭神經節阻滯等，但總體效果不盡人意。20 世紀初，有研究提出超前鎮痛，即在術前、術中、術后通過減少傷害性刺激傳入導致的外周和中樞敏化，以減輕術后疼痛[2]。大量試驗表明，超前鎮痛可減輕患者術后疼痛，減少鎮痛藥物總用量，提高患者舒適度[3]。常見的超前鎮痛藥物有阿片類、局部麻醉藥物、N-甲基-D-天（門）冬氨酸受體阻滯劑、非甾體類藥物（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）等，酮咯酸氨丁三醇是臨床應用較廣泛的NSAIDs 藥物，雖然其鎮痛起效時間較阿片類藥物延遲，但鎮痛持續時間較長[4]，其與阿片類藥物復合使用可減少阿片類藥物用量，減輕阿片類藥物造成的不良反應[5]。鹽酸羅哌卡因屬于長效酰胺類麻醉藥物，相較于同劑量和濃度的布比卡因，心血管和中樞神經毒性反應較少[6]，感覺阻滯和運動阻滯更加明顯，且具有收縮血管的作用，在術后仍然具有一定的鎮痛作用[7]。有研究發現，鼻內鏡術后填塞羅哌卡因浸泡高膨脹海綿可有效緩解鼻內鏡術后鼻痛[8]。但另一項研究稱，應用局麻藥物浸潤緩解鼻內鏡術后疼痛是不夠的，需要額外的全身鎮痛才能達到減少使用阿片類藥物的目的[9]。單一的鼻內鏡術后藥物鎮痛并不能完全滿足患者的鎮痛要求，需要探索新的方法。本研究選擇酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛聯合術后羅哌卡因膨脹海綿填塞術腔，對比單純鼻內鏡術后羅哌卡因膨脹海綿填塞術腔的鎮痛效果，旨在探索鼻內鏡術后鎮痛效果較好的鎮痛方法。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2021 年11 月至2022 年11 月嘉興市第一醫院行鼻內鏡手術的112 例患者。采用隨機數字表法分為聯合組（37 例）、單用組（37 例）、對照組（38 例）。3 組患者性別、年齡、BMI、美國麻醉醫師協會分級（American society of anesthesiology，ASA）比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）行鼻內鏡手術治療；（2）術后行雙側鼻腔填塞；（3）ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；（4）BMI 為19.0～27.9 kg/m2；（5）性別不限，年齡18～70 周歲。排除標準：（1）變應性鼻炎、鼻腔腫瘤患者；（2）肝腎功能不全，凝血指標明顯異常，NSAIDs 類藥物過敏，高血壓，糖尿病者血糖控制不佳患者；（3）有消化道潰瘍病史者；（4）慢性疼痛長期服用鎮痛藥物者。本研究經嘉興市第一醫院醫學倫理委員會審查通過（批準文號：LS2021-KY-361），患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均采用靜脈吸入全身復合麻醉，麻醉誘導期予依托咪酯0.3 mg/kg（江蘇恩華藥業集團有限公司，批號：H20020511）、芬太尼4.00 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：H20030198）、羅庫溴銨0.6 mg/kg（峨眉山通惠制藥有限公司，批號：H20183305）。術中維持：吸入1.50%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，批號：H20213735），微量泵泵注丙泊酚10 mL/h（四川國瑞藥業有限責任公司，批號：H20040079），瑞芬太尼0.35 μg/（kg·min）（宜昌人福藥業有限責任公司，批號：H20030197）（根據血壓及麻醉深度等情況具體調節）。術畢待患者自主呼吸恢復后，送入普通病房。聯合組：麻醉誘導前10 min 給予3.00%酮咯酸氨丁三醇1 mL（山東新時代藥業有限公司，批號：H20052634）靜脈注射，術畢使用0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL（齊魯制藥，批號：H20052716）注入膨脹止血海綿（N802A 8.0 cm×2.0 cm×1.5 cm，惠州華陽醫療器械有限公司）填塞術腔。單用組：術畢使用0.75%鹽酸羅哌卡因5 mL 注入膨脹止血海綿填塞術腔。對照組：術畢使用0.90%氯化鈉注射液5mL 注入膨脹止血海綿填塞術腔。

1.3 觀察指標 使用數字疼痛量表（numerical rating scale，NRS）評分記錄3 組患者術后4、8、12、24、36 h 疼痛程度；使用布魯格曼舒適度量表（Bruggrmann comfort scale，BCS）評分記錄3 組患者4、8、12、24、36 h 舒適度；使用匹茲堡睡眠質量指數量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）評分評估3 組患者1、2、3 d 睡眠質量；分別記錄3 組患者不良反應（惡心、嘔吐、頭痛等）發生率以及術后需要補充鎮痛藥的患者例數。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD-t法進行事后兩兩比較。非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，總體間差異有統計學意義采用Bonferroni進行多重比較。計數資料以例數（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組患者術后各時點疼痛程度比較 相比對照組，聯合組術后4、8、12 h NRS 評分最低；相比單用組，聯合組術后8、12 h NRS 評分最低；差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 3 組患者術后各時點NRS 評分比較（分）

2.2 3 組患者術后各時點舒適度比較 相比對照組，聯合組術后4、8、12、24 h BCS 評分均升高，單用組術后4、8、24 h BCS評分均升高；相比單用組，聯合組術后4、8 h BCS 評分均升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 3 組患者術后個時點BCS 評分比較（分）

2.3 3 組患者術后各時點睡眠質量評價的比較 相比對照組，聯合組術后1、2、3 d PSQI 均降低；相比單用組，聯合組術后1 d PSQI 降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 3 組患者術后各時間點PSQI 評分比較（分）

2.4 3 組患者術后不良反應發生率的比較 相比對照組，聯合組術后發生惡心、嘔吐、頭痛例數較少，單用組術后發生頭痛例數較少，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 3 組術后發生不良反應的比較[例（%）]

2.5 3 組患者術后補充鎮痛藥物情況 相比對照組，聯合組術后需補充使用對乙酰氨基酚片例數最少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 3 組患者術后補充使用對乙酰氨基酚片的人數比較（例）

3 討論

鼻內鏡術后鼻腔填塞是鼻內鏡術后處理的重要步驟，大多數鼻內鏡手術患者評價在鼻內鏡術后、鼻腔填塞物尚未拔出期間，是整個圍術期最痛苦的經歷之一。國外一項研究顯示，接受鼻內鏡手術的患者中大約20%需要額外的阿片類藥物[10]，但阿片類藥物具有較大成癮性和依賴性，許多醫師面臨實現適當的疼痛管理的同時避免過度使用阿片類鎮痛藥的挑戰[11]。大量證據顯示使用NSAIDs 進行鼻竇手術后鎮痛可以有效降低視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）疼痛評分[12]、減少急救鎮痛藥的使用量。酮咯酸氨丁三醇是臨床常用的NSAIDs 類藥物，常見的不良反應與其他NSAIDs 類藥物類似，主要有消化性潰瘍、胃腸道出血、腎損害等，比較鼻內鏡術后使用NSAIDs 藥物和芬太尼安全性發現，出血和急性失血性貧血的風險沒有增加[13]。在本研究中，聯合組術后4、8、12 h NRS 最低；與單用組比較，聯合組術后4、8 h BCS 較高，表明鹽酸羅哌可因聯合酮咯酸氨丁三醇能降低鼻內鏡術后疼痛，且鎮痛效果較單一使用酮咯酸氨丁三醇好，并在一定的時間內相對提高患者的術后舒適度。鼻內鏡手術通過廣泛開放竇口，清除病變黏膜達到手術效果，由于鼻竇數量較多，術后創面較大，結合本研究中鎮痛效果和鎮痛時間推測：（1）羅哌卡因浸潤膨脹海綿填塞后可通過膨脹海綿緩慢向創面釋放藥物，擴大藥物浸潤的術腔面積；（2）羅哌卡因具有收縮血管作用，可通過收縮術腔表面微小血管，減緩藥物吸收入血速度，延長術后鎮痛時間。12 h 后隨著鼻腔分泌物的增多，羅哌卡因濃度逐漸稀釋，鎮痛效果降低；（3）術前應用酮咯酸氨丁三醇，可通過減少傷害性刺激傳入導致的外周和中樞敏化，提高患者疼痛閾值，降低術后疼痛反應程度，延長后續鎮痛藥物作用時間。與單用組比較，聯合組術后第1 夜PSQI 評分顯著降低，表明聯合組患者由于術后鎮痛效果好，術后舒適度相對較高，睡眠質量相對較好。就發生的不良反應而言，與對照組比較，聯合組術后惡心、嘔吐、頭痛發生率低，表明酮咯酸氨丁三醇聯合羅哌卡因可減少術中因阿片類麻醉藥物產生的惡心、嘔吐、頭痛等不良反應；單用組頭痛發生例數低于對照組，表明鹽酸羅哌卡因膨脹海綿填塞也有一定的術后鎮痛效果。在術后追加鎮痛藥物方面：聯合組術后12 h 內NRS 評分最低，故術后補救對乙酰氨基酚片的患者例數最少。

術后有效疼痛管理可預防疼痛相關的并發癥，并加快術后活動[14]，加速術后康復進程。目前鼻內鏡術后鎮痛不足的原因主要考慮以下幾點：（1）在填塞材料的選擇上，鼻內鏡術后為了預防術后出血，多數醫生目前仍會選用填塞材料進行術后填塞，填塞后導致局部鼻黏膜反應性腫脹、鼻腔通氣差，大腦供氧不足可反射性引起鼻脹、頭痛，加重患者術后不適。（2）在術后鎮痛藥物的選擇上，雖然大多數患者術后使用NSAIDs 類可緩解疼痛，但是在部分患者中單一使用NSAIDs 藥物不能滿足其鎮痛需求。（3）在鎮痛方式的選擇上，ASA 關于圍術期急性疼痛管理實踐指南指出，盡可能使用多模式鎮痛管理，藥物選擇、劑量、途徑和療程的選擇應具體化[15]，而國內目前鼻內鏡手術鎮痛方式大多是術后給予口服鎮痛藥物，口服藥物被人體吸收入血，受肝臟消除后有效藥物量明顯減輕，滿足不了部分患者的預期鎮痛效果。新的鎮痛藥物以及多種鎮痛方法的聯合應用或許可增強鎮痛效果，值得臨床嘗試。