急診零停頓與急危重癥患者一體化救治體系建設探討

張興文 ZHANG Xing-wen 祝益民 ZHU Yi-min

隨著社會經濟發展及民眾健康意識增強，對醫療急救工作要求日益提高，借助5G 技術和信息化建設，將院前急救與院內急診融合融入智慧醫院建設之中，促進胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦、危重兒童和新生兒急救五大中心建設，實現院前急救與院內急診無縫銜接，信息互聯互通，進一步完善社會急救體系，不斷縮短院前、急診停留時間，最大限度提高急危重癥患者的救治成功率。

“急診零停頓”的內涵

有研究發現，我國急診就診人數從2007 年的5190 萬增加到2017 年的1.665 億人次，醫院急診普遍存在擁擠、等待住院時間長、工作環境差等問題，急需通過改進急診醫療服務體系加以解決[1]。其中做好急危重癥患者救治的時間節點管理，減少患者進院后在急診室的停留時間是急救醫學需要重點解決的醫療和社會問題。通過強化院前急救措施，將患者到達急診室后進行檢查與處置的環節提前到院前救治和轉運過程實施，可有效節省患者進院后在急診室的停留時間，最終達到急診零停頓目標，也就需要在建設五大急救中心過程中科學規劃急救流程、合理配置急救資源，使其達到更快、更好、更準救治患者的目標。

急診零停頓的概念與診療模式。急診零停頓是隨著急救醫學發展對急救流程優化和理念更新的產物，其重點是強化院前急救力量，將設備和技術向院前急救轉移，使患者在進入醫院前完成必要的檢查和治療，使患者進入醫院后直接進入手術室進行治療的一站式診療模式。急診零停頓須以提升院前檢查能力、搶救處置能力為前提，在院前急救現場、5G 移動救護車上完成必要的檢查和處置，對于需要入院后臨床?？萍笆中g室特殊緊急處置的患者做好時間節點管理，使患者進入醫院后盡量縮短急診停留時間，甚至繞行急診室，直接進入手術室治療，為快速搶救患者贏得時間。一項對美國卡羅來納州1687 名急性心肌梗死再灌注(RACE)項目的研究結果顯示，被確診為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的院前急救患者，通過急救醫療服務直接運送到北卡羅來納州21 家醫院進行PCI 治療，其中1401 名(83.0%)患者運送到急診室，286 名(17.0%)患者繞過急診室直接進入導管室治療。送到急診室的患者停留中位時間為30 分鐘，雖然繞過急診室的病例數較少，但結果顯示兩組患者及時進心肌再灌注手術的時效有明顯差異[2]。有學者提出胸痛病人在救治過程中應盡量繞行急診，首診胸痛病人或直接呼叫120 的ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)患者應于急救接診10 分鐘內完成心電圖檢查并上傳至醫院胸痛中心，由胸痛中心醫師確診后指導現場醫生對患者進行救治并一鍵啟動導管室接診準備工作，急救車輛到院后直接將患者送至導管室進行PCI治療[3]。通過培訓和制定標準化轉診流程，急救醫務人員應能夠使用心電圖準確診斷STEMI 患者并將其直接轉診到具有PCI 治療能力的醫院導管室。目前在北美地區已成功建立區域性STEMI 急診零停頓救治模式，顯著縮短了患者入院至球囊擴張的時間，提高了患者搶救成功率，降低并發癥率和死亡率[4]。其他急危重癥患者也可以借助“時間窗”管理模式統籌做好院前急救與院內救治的流程與時間管理，實現急診零停頓，從而達到最佳救治效果。以上研究也說明建立急診急救網絡、利用信息化整合院前急救與院內救治服務，把需要在急診搶救室完成的診治工作提至院前或者基層網絡醫院完成，通過繞行急診實現急診零停頓，使急危重癥患者直接轉至相關臨床科室或手術室治療，能夠有效提高患者救治成功率。

一體化急救體系建設

國家衛計委2018 年發布的《進一步改善醫療服務行動計劃(2018-2020 年)》要求以急危重癥為重點，創新急診急救服務模式，在地級市和縣域內符合要求的醫療機構建立胸痛、卒中、創傷、危重孕產婦救治、危重兒童和新生兒救治五大中心，構建新型醫療急救服務體系，進一步優化急危重癥患者救治流程，提高患者救治效率。

以急診為平臺的五大中心建設需要院前急救、院內急診和臨床?？乒餐瑓⑴c。在一些地區，院前急救和院內急診為兩個獨立部門，醫療行政部門應統籌考慮院前急救與院內急診整合問題，使兩者整合為統一的急危重癥救治中心，統一管理、無縫銜接。急診是所有急救患者入院治療的必經之路，是五大中心的核心和樞紐科室，需要創新診療服務模式，進一步完善院前急救與院內急診救治網絡，構建快速、高效、全覆蓋的急危重癥急救體系。目前，五大中心的建設已經顯著優化了急危重癥患者救治流程，提高了患者救治效率，為急危重患者建立了一條“急救高速路”。為進一步提升高速路的救治效率，需要在現有基礎上優化院前急救與院內急診分工及流程，將部分救治工作前移至院前急救，同時與院內診療協同配合，以整合資源、提高救治效率，真正實現院前、院中、院后一體化救治服務，為部分需要緊急搶救或手術治療的急危重癥患者繞行急診提供可能，從而為患者提供更及時、更有效、更規范的救治服務。

實現急診零停頓的技術與措施

基于計算機信息技術建立區域性急救應急服務平臺，改進急救急診流程，通過急救設備和急救技術創新應用、政策制度改進為實現急診零停頓提供多方面支持。

1.建立區域性急救應急服務平臺。整合院前急救與院內急診信息系統，利用5G 技術和智慧醫療，實現患者發病現場目擊者求救、第一現場救治、院前轉運過程診治和院內急診聯動，通過智能調度指揮、救護車輛優先通行，暢通急救綠色通道等措施優化患者急救轉運。利用5G 技術實現院前急救、院內急診和臨床?？凭戎螆F隊信息共享并提前預警，在救護車上完成初診、分診、會診、病歷、醫囑、甚至住院手續，在患者到院前將患者基本信息和初步診治信息發送至醫院，供院內相關學科診療團隊做好救治準備，提高救治時效和患者救治成功率[5]。規范急救中心信息化建設內容和信息標準，推廣急救、轉運數據信息自動采集，實現患者急救信息在區域內醫療機構和救護車輛間互通共享，提升患者救治效率。

2.移動CT 和移動卒中單元應用。有研究發現，中重度創傷患者現場至醫院轉運時間延長與患者死亡率上升相關[6]，為改善這一問題需要不斷努力縮短現場救治和轉運時間，隨著醫學影像設備和技術的發展，具有小型化、低劑量、低能耗的移動CT 能夠適應院前急救過程中對顱腦創傷進行快速診斷的需求，縮短院內檢查時間，減少院內非治療時間，對于重度顱腦損傷需要急診開顱手術的患者可在患者到院后繞行急診直接進入手術室救治。目前國內部分地區配置了MCT-I 型16 排移動CT 組成的“5G 移動卒中單元”，使急救醫生在配置5G 移動技術的救護車上對腦卒中患者進行血糖、凝血指標檢測及頭部CT 掃描，對患者病情進行評估。同時CT 圖像重建工作幫助急救醫生快速診斷患者疾病狀況，為患者到院治療提供依據[7]?；颊咴谵D運過程中完成的CT 掃描影像和生化檢測數據可以通過5G 無線網絡即時傳輸到院內腦卒中中心或卒中專家的遠程移動終端，以實時獲得卒中專家團隊的技術支援與救治指導。一旦確定患者為急性缺血性腦卒中適合溶栓者，可及時給予患者阿替普酶等靜脈溶栓治療，以使患者在卒中救治的“黃金時間”得到救治。有研究表明，在大多數城市環境中，移動卒中單元(MSU)可以縮短患者開始治療的時間[8]，如果在患者到院前完成所有相關檢查和治療準備，對有取栓需要的患者可以考慮繞行急診直接進入導管室進行治療。

歐洲卒中組織最新發布了急性腦卒中患者診治指南及循證建議，幫助醫生選擇使用MSU 對疑似卒中的患者進行院前救治，其中包括急性缺血性腦卒中(AIS)、顱內出血(ICH)患者。有證據表明對疑似卒中患者使用MSU 治療，AIS 患者發病后60 分鐘內接受靜脈溶栓(IVT)的比例明顯增加，且發病到接受IVT 治療時間縮短。MSU 診治對ICH 患者也顯示有益，主要是因為MSU 使較高比例的ICH 患者被運送到卒中診療中心有關，后者能夠有效改善疑似卒中患者的預后[9]。對當前研究進行綜合分析表明，與傳統急救管理模式相比，MSU 在時間指標、安全性、長期醫療效益和成本效益方面具有更好的性能[10]。

盡管目前移動CT 等影像設備在輻射防護方面存在一定的問題和顧慮，但未來隨著技術發展，移動CT 一定能夠發揮自身優勢，應用于更多的MSU 場景，替代患者在院內完成CT 檢查和其他相關檢查，從而做到急診零停頓，縮短患者發病至溶栓、取栓、手術的等候時間，改善患者預后。

3.院前急救即時超聲應用。隨著更小、更便攜的超聲設備出現，超聲聽診和移動超聲檢查已用于院前急救，即應用移動超聲設備對患者進行檢查，完成急危重癥患者的超聲影像檢查，并將結果傳輸給急救中心，為需要急診手術干預的病人急診零停頓提供機會。有研究對199 例創傷患者進行分析，有44 人進行了院前創傷超聲評估(FAST)，其中27人在院前救治過程中檢測到腹腔游離積液，有128 人的院前FAST 陽性，敏感性為62.9%(95%CI：42.4%～80.6%)，特異性為100%(95%CI：80.5%～100%)[11]。多變量分析結果顯示，院前進行創傷超聲評估的患者從急診到手術室的中位時間顯著縮短。不斷完善院前超聲影像及造影等設備、技術和能力，可以使院前FAST 超聲檢查更可靠、更精準，使胸腹部創傷病人繞行急診直接進入手術室救治。

4.復合手術室應用。復合手術室(hybrid operating room)的建設實現了患者術前檢查、微創介入手術與傳統外科開放式手術同室進行，節省患者救治時間。創傷中心的復合手術室通常裝備有DSA、CT、MRI 等檢查設備，嚴重創傷患者可直接送入手術室進行檢查、手術，最大限度縮短檢查時間。與傳統手術室相比，復合手術室能夠實施各類復雜手術，降低手術風險，縮短手術時間[12]。湖南省人民醫院建有屋頂停機坪和帶滑軌CT 的復合手術室，經航空轉運的患者或危重病人可以直接進入手術室，同時完成術前檢查和手術治療，顯著減少術前檢查時間和等待時間，為患者救治節省時間。其他需要緊急救治的患者也可以經此流程直接進入復合手術室診治。

5.新型急救技術及創新手術團隊應用。復蘇性主動脈血管內球囊阻斷塞(REBOA)是一種通過控制主動脈近端血流和遠端出血來增加心臟和腦灌注的復蘇技術，可用于治療腹部動脈瘤破裂、產后出血和大血管損傷出血的傷者，如果在創傷現場由有經驗的醫師經皮插入球囊阻斷主動脈，可相對快速地控制出血，增加腦和冠狀動脈灌注，為患者安全轉運至醫院復合手術室救治提供保障[13]。法國有醫療機構建立了多學科外傷控制復蘇和外科手術團隊(DCRST)，側重于在患者受傷地點附近的醫療機構設置救治點，對外傷患者進行輸血搶救，DCRST 模式將原來需要在醫院搶救室和病房才能開展的救治工作前移，同時采取盡可能挽救患者生命的手術方法搶救患者[14]。該搶救模式已經在一些大型醫療機構創傷中心應用于院前創傷急救，以確保經過院前治療后的創傷病人可以進入復合手術室或EICU 繼續治療。DCRST 模式也用于軍事行動中的醫療支持，現代戰爭救護理念是讓傷員盡可能在戰斗區域附近得到初步治療，傷情穩定后再將患者轉運至醫院進一步治療。

急危重癥患者的救治體系是保障人民生命健康的關鍵環節。為提高救治效率，利用5G 技術和信息化建設，移動CT 和移動卒中單元應用、院前急救即時超聲應用、復合手術室應用以及新型急救技術及創新手術團隊應用等措施，把需要在急診搶救室完成的診治工作提至院前或者基層網絡醫院完成，實現院前急救與院內急診的無縫銜接，減少患者在急診的停留時間，為患者爭取搶救時間，提高救治成功率。