多學科協作的I-PDCA 模式在結直腸癌學科建設中的實踐與思考

孫婷婷 SUN Ting-ting 王林 WANG Lin 姚云峰 YAO Yun-feng 陳楠 CHEN Nan 陳鵬舉 CHEN Peng-ju 張潔 ZHANG Jie 徐淵蓮 XU Yuan-lian 吉登波 JI Deng-bo 武愛文 WU Ai-wen

近年來，我國結直腸癌發病和死亡均呈上升趨勢。在人口老齡化和城鎮化背景下，預計未來我國結直腸癌疾病負擔將逐年加重。各地區結直腸癌診療中心已陸續開展綜合治療、精準治療，改善患者預后，鞏固多學科協作已有優勢，拓展其新內涵成為學科發展的必需。北京大學腫瘤醫院于2002 在全院推動腫瘤多學科協作組(multi-disciplinary team，MDT)治療模式[1]，其中胃腸道腫瘤多學科協作組(GI-MDT)已成為業界優質品牌。在此基礎上，為推進高水平的結直腸癌學科建設，我院胃腸腫瘤中心于2016 年牽頭成立“北京大學腫瘤醫院結直腸疾病協作組”(colorectal diseases cooperative group，CDCG)，并采用全新管理模式，在PDCA即計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(action)的傳統管理工具中引入創新(innovate)模塊，創造性地指導協作組工作實踐，探索形成了多學科協作的I-PDCA 新模式。本文對該模式的實施背景、設計方法與實施過程、初步結果以及在學科建設中的應用價值進行闡述。

背景與現狀

腫瘤學科建設的頂層設計是以“規模發展和制度建設”為基礎，以醫療、科研和人才培養為其重要支柱而繪制的發展藍圖[2]。傳統管理模式下的結直腸癌學科建設主要面臨兩個難題：一是“獨木孤行”，影響學科建設的質量和效率。醫生對結直腸癌患者個體化治療方案確立的獨斷性及醫患溝通不足，影響了疾病結局和患者滿意度；臨床醫生的科研工作常因統一規劃不足、方法學論證和質控措施欠缺、研究者間合作機制不明確、資源共享不通暢，造成優質成果產出效率低下；青年醫生/醫學生培養缺乏多學科專家指導和定期評估，成長受限。二是“顧此失彼”，表現為醫、研、學“三大支柱”間的沖突和割裂。高強度工作負荷使醫生難以實現“手術刀”和“筆桿子”兩手抓；臨床和科研數據采集協同性差、清洗難度大、利用率低；醫、研、學之間缺乏交互，科研成果在臨床中應用價值不高，臨床問題提煉為科研課題的轉化度不夠，教學工作易流于形式，未與醫療和科研形成完整閉環。

在胃腸腫瘤醫療領域，疾病診療及各階段療效評價需由醫學影像科、內鏡室、放療科、病理科、內科、外科等多個部門協同完成，多學科專家團隊的共同智慧為學科發展提供了重要助力。目前，雖然各地區結直腸癌診療中心已逐步完成由醫生個體診療向多學科團隊診療模式即MDT 模式的演變，但在MDT 實施過程中，多數診療中心面臨質控措施缺乏、患者覆蓋面不足、MDT 個體化診療意見依從率不明等客觀情況。此外，MDT 一般僅涉及醫療領域，而未惠及科研和人才培養方面，MDT 團隊內部常形成競爭與合作并存的資源孤島，難以有效解決前述學科建設工作中的兩大難題。為突破學科建設工作瓶頸，我院胃腸腫瘤中心于2016 年牽頭成立CDCG，統籌了本單位臨床、醫技、行政等各部門優勢資源(科室名單見后文)，搭建起具有結直腸癌?？铺厣亩鄬W科協作新平臺，圍繞本中心最關注的結直腸癌個體化治療，立足醫療、科研和人才培養，啟動結直腸癌多學科協作新模式。

新模式的設計與構建方法

本中心實施的結直腸癌多學科協作I-PDCA 新模式包括兩個方面：一方面，充分利用傳統PDCA 循環模型在持續質量改進方面的優勢，保障多學科協作質量。PDCA 循環最早由Walter A.Shewhart 提出，后由美國質量管理專家戴明(Edwards Deming)予以推廣，又被稱作“戴明環”。在該循環中，P、D、C、A 四個階段周而復始地進行，每一輪循環中尚未解決的問題或出現的新問題，將進入下一輪循環，實現持續性的質量改進[3]。本中心實施的多學科協作新模式利用了PDCA 循環的傳統優勢，持續改進結直腸癌個體化治療決策制定、實施和效果評價的全流程管理水平，提升多學科協作質量。

另一方面，本中心結直腸癌多學科協作新模式將規避傳統PDCA模型實際應用過程中難以發揮組織創造力的弊端，在計劃(Plan)階段前引入創新(Innovate)階段，構建了“結直腸癌多學科協作的網狀管理”(下文簡稱“網狀管理”)，即通過引入結直腸癌?？铺厣摹癕DT 骨干配備”“學術空間建設”“?？菩畔⑾到y建設”等措施，貫串醫療、科研和人才培養等多個渠道，把在醫療領域已采用多年的MDT病例討論拓寬為MDT 在醫療、科研、人才培養領域“多元一體”的協同發展網絡，見圖1。

圖1 結直腸癌多學科協作網狀管理示意圖

綜合上述兩個方面，本中心多學科協作的I-PDCA 新模式形成創新(innovate)、計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(action)五個階段，以及內外兩個循環，強調創新路徑適時切入與既定路徑持續質量改進的結合，共同提升結直腸癌個體化治療水平、科研項目產出和人才培養質量，全面助力學科建設，見圖2。

圖2 多學科協作的I-PDCA模式與結直腸癌學科建設

多學科協作的I-PDCA模式的實踐過程

2016 年以來，本中心的多學科協作以結直腸癌個體化治療決策制定、實施和效果評價為主要工作內容，其管理模式(I-PDCA)呈現多元路徑、多種措施、多項評價指標、多階段持續改進等特點，具體實踐過程如下。

1. Innovate 階段。結直腸癌個體化治療決策的制定、實施和效果評價，不僅涉及日常診療，更是該領域學術研究的熱點。以直腸癌為例，傳統治療模式采用直接手術治療或新輔助治療(放療/化療/免疫治療)后手術治療，以及基于術后病理學信息的術后輔助治療。而目前值得關注的一種治療模式是，綜合考慮疾病生存和患者生活質量后，部分中低位直腸癌患者在術前新輔助治療后通過肛門指診、MRI、CT、內鏡和活檢病理等檢查綜合評估腫瘤消退情況，如達到臨床完全緩解，可在腫瘤外科、影像科、內鏡、病理等多學科專家共同指導下選擇免除手術治療并長期復查隨訪，即實施“等待觀察”(watch and wait，W&W)策略，實現器官保留和提升患者生活質量。本中心以包括W&W 在內的各類個體化治療策略為切入點，確立CDCG 團隊成員間的合作機制，通過對MDT 人力資源、學術空間資源及信息系統數據資源的共享，設計形成結直腸癌個體化治療的醫、研、學“多元一體”MDT 網狀管理創新思路。

2. Plan 階段。在“網狀管理”創新思路背景下，CDCG團隊針對結直腸癌的個體化治療，制定醫、研、學“多元一體”的MDT 計劃：(1)匯集各成員科室MDT 骨干的意見，共同指導結直腸癌臨床實踐，為全體患者提供綜合治療和手術/非手術治療決策選擇，提高個體化治療的規范性；(2)整合各科室優勢資源，開展學科間科研協作與交流，提升跨學科臨床研究質量和效率，促進結直腸癌個體化治療領域科研成果產出；(3)推進多學科協作的結直腸癌診療信息采集，形成結構化數據庫并實現CDCG 成員間的臨床/科研數據共享；(4)構建MDT 骨干和青年醫生/醫學生共同參與的學術空間，促進多學科團隊指導下的各成員科室人才培養。

3. Do 階段。本中心從以下方面落實上述MDT 計劃：(1)2016 年初，增設個案管理師崗位，以匯總患者資料、協調CDCG 成員科室的MDT 骨干參與每周1 次結直腸癌MDT 病例討論、反饋個體化治療決策和臨床研究入組建議至主診醫師和研究者、落實個體化治療的全程管理；(2)2016年6 月起，本中心組織MDT 骨干開展每月1 次的CDCG學術沙龍，基于結直腸癌個體化診療現狀和學科熱點，立足解決臨床問題，協商研究方向，設計開展結直腸癌個體化治療相關臨床研究，重點關注治療決策選擇和療效評價，構建起前沿、開放和多元的學術空間；(3)2018 年本中心正式上線腫瘤?？婆R床信息系統(clinical hospital information system， C-HIS)，至2020 年逐步完成結直腸癌患者基礎數據、入院前檢查和分期、個體化治療決策、手術信息、并發癥監測、病理、隨訪和康復等多學科來源信息的一站式采集；(4)借助CDCG 的學術空間和師資力量，各成員科室的青年醫生/醫學生通過醫療實踐、文獻學習、課題匯報、技能競賽等各種方式，獲得結直腸癌個體化治療與評價的多層面培育。

4. Check 階段。7 年來，本中心對上述MDT 實踐進行月度/年度審核和評估：(1)醫療層面，由個案管理師對患者個體化治療決策依從率進行年度復核，并調查未依從原因；(2)科研和數據管理層面，CDCG 專家組對擬開展研究的學術價值、科學性和可行性進行多輪論證，質控人員對已開展研究的數據完整性、真實性進行年度審查，專家組對已完成研究的論著進行共同審閱及修改。針對C-HIS 所記錄的患者信息，由專人進行周質控和年度質控，反饋至主診醫生、數據管理員和科室負責人。(3)人才培育層面，通過出科考核、研究課題討論會、年度工作總結會等途徑，對醫學生、青年醫生的醫、研、學現狀給予評估和提出改進方向。

5. Action 階段。針對Check 階段發現的各項問題，總結經驗教訓，完善原有規則和制度，提出改進舉措，在下一輪循環中進行針對性優化。主要包括以下幾條途徑：(1)增設多學科協作相關完善軟硬件設備，加強人員培訓；(2)拓展信息交流與采集渠道，采取線上與線下相結合、社交媒體與院方信息系統相結合、數據的人工采集與自動化采集相結合；(3)完善多學科協作背景下的科研激勵機制，支持與促進人才項目申報和成果產出轉化；(4)以CDCG 團隊力量為工作核心，積極開展國際、國內學術交流活動和繼續醫學教育項目，進一步擴大本中心結直腸癌學科在個體化治療方面的學術影響力。

結果

1.醫療實踐。2016 年1 月至2022 年12 月，CDCG 在7 年內共為11603 名患者提供了MDT 指導下的個體化治療決策。MDT 病例討論覆蓋患者數量在排除新冠疫情帶來的影響后，各年度變化總體呈現上升趨勢。在依從性方面，患者/家屬個人觀念、患者經濟狀況、治療期間內病情出現變化需更改方案、手術期間醫生根據術中實際情況調整治療方案是造成患者未依從個體化治療決策的主要原因。在增加MDT 骨干力量、增設個案管理師、細化患者基礎診療信息和治療意愿采集、開展醫患多途徑溝通后，本中心MDT指導下的個體化治療決策依從率從2016 年的89.3%升高至2021 年的98.6%。2022 年，本中心患者的MDT 治療決策依從率因受新冠疫情影響，降為91.0%。7 年以來，MDT個體化治療決策平均依從率達93.7%，見表1。

表1 CDCG的MDT個體化治療決策依從率

2.科學研究和信息系統建設。7 年來，本中心依托CDCG 共設計開展30 余項單/多中心結直腸癌相關臨床研究，包括探討中低位直腸癌非手術治療策略的研究PKUCH-R01(NCT02860234)等。該系列臨床研究主要圍繞結直腸癌的個體化治療，治療路徑復雜多變，外科、影像、內鏡和病理等評價手段多元，不同的個體化治療策略評價時點相異，治療的不良反應種類繁多、數據采集難度大。研究開展初期的數據收集完整率不足60%，部分研究的出組/方案違背率在15%以上。經對科研層面的MDT 執行情況審核后發現，其主要原因是團隊人員培訓不足、篩選患者不嚴格、主診醫生與患者溝通不夠。CDCG 提出并落實多學科協作的“項目啟動及崗位培訓”“嚴格納排篩選”及“患者入組后診療流程指引”等改進舉措后，2021 年數據收集完整率提高至80%以上，研究出組/方案違背率控制至8%以下。在上述系列研究的工作基礎上，CDCG 團隊在2018—2022 年新獲本領域國家級項目15 項、省部級項目20 項。

腫瘤?？菩畔⑾到yC-HIS 于2016 年進入籌劃階段，至2018 年正式上線。該信息系統數據采集初期面臨的主要問題為學科間協作不足造成的數據缺失和信息孤島，如手術相關并發癥登記率低、醫學影像數據和病理數據結構化不足、術后隨訪信息來源單一等，不能充分滿足醫療和科研需要。通過CDCG 團隊共同推進的數據采集層面的MDT，落實了“信息系統結構升級”“數據錄入培訓”“自動鏈接多來源信息”等各項措施，本中心結直腸癌手術相關并發癥登記率由傳統模式下的20%～40%提高至93%，并實現了結直腸癌個體化治療患者的基本資料、醫學影像報告和病理報告的結構化數據提取和隨訪信息的多學科來源匯集和管理(本中心“結直腸癌全流程數據標準化和質控管理系統”獲批中華人民共和國國家版權局計算機軟著權登記證書 登記號2022SR0783933)。

3.人才培養。在人才培養方面，以2017—2019 年3 年時間為統計口徑，本中心CDCG 團隊完成多學科協作培育的博士、碩士研究生人數分別達51 名和40 名(已獲學位)；住院醫師規范化培訓基地(國家/北京市)3 年內累計培訓人數60 人；承擔國家級繼續教育項目8 項、北京市繼續教育3 項，累計培訓人數達1518 人。

討論

臨床醫生同時作為研究者和教學實施者，與基礎科研人員或專職教學人員的工作模式有較大不同。臨床醫生團隊常常面臨科研、教學層面的人力、時間、空間的不足，因此醫療層面的MDT 資源向科研和教學領域遷移幾乎是未來各醫學學科發展的必然方向。本中心7 年來依托CDCG 平臺開展的結直腸癌多學科協作，圍繞結直腸癌個體化治療決策制定、實施和效果評價，通過網狀管理的創新思路，統籌了醫療MDT 現有的專家人力資源，在落實多學科醫療資源共享與分配的同時，也促成了MDT 從結直腸癌個體化治療的醫療領域向科研和人才培養領域的滲透，實現多學科的學術空間和信息化數據資源共享，初步完成了本中心結直腸癌學科建設中“提升結直腸癌個體化治療能力”“提高學術研究水平”和“促進人才培養”的多元目標。

本中心形成的多學科協作的I-PDCA 管理模式，就其結構設計而言，I 階段和PDCA 階段均為不可缺少的組成部分。過去，PDCA 作為一種常見的質量管理工具/工作程序，在各企事業單位的項目/工程質量管理中得到廣泛應用[4-13]，尚少見于醫學學科建設領域。一般情況下，PDCA 的管理模式重點專注于考核和改進，不受項目類型、工程內容所限，是一個普適性較強的經典質量管理模型，但其在實際應用過程中，易陷入因過度關注精益求精而產生的低效內卷，往往忽視創造力帶來的效能提升。I-PDCA 管理模式是本中心在考慮了傳統PDCA 循環模型在持續質量改進方面的優勢后，結合上述結直腸癌學科建設中的關鍵問題及創造性解決方式，構建形成的多學科協作的優化PDCA循環模型，也是本研究的亮點。本中心多學科協作的I-PDCA管理模式給結直腸癌個體化治療在醫療、科研和人才培養方面均帶來了初步成效，促進了現有資源背景下學科建設質量和效率的同步提升。

在未來的結直腸癌學科建設工作中，本中心將繼續加強“醫+工”“醫+信”多學科交叉融合[14-16]，進一步拓展多學科協作內涵。最值得關注的是，不管是本研究中提到的“網狀管理”，還是未來在I 階段引入其他創新性設計，經典和創新兼顧的“I-PDCA 模式”都將為本中心結直腸癌個體化治療領域多學科協作的高質量發展預留新路徑和開放性成長空間，為學科建設輸送更多效能。

總結

筆者認為，本中心結直腸癌多學科協作的“I-PDCA”模式不僅適用于本學科領域，也同樣適用于其他醫學學科領域。在患方對優質醫療服務和滿意就醫體驗需求日益增加、個體化治療和科研領域迅速發展、醫學人才培育要求不斷提高的今天，該模式將可能給各醫療機構的學科建設和創新管理提供有益的借鑒與啟示。