公立醫院財務風險分析及防范對策研究

胡玉蓮 HU Yu-lian 毛國育 MAO Guo-yu 郝清鎰 HAO Qing-yi

為緩解人民群眾“看病難，看病貴”問題，我國實行了醫藥衛生體制改革，其中公立醫院實施藥品和耗材零加成政策基本根除了醫療機構“以藥養醫”“以耗養醫”的弊端，按疾病診斷相關分組(DRG)和病種分值(DIP)支付等系列改革使公立醫院在增強成本控制的同時面臨著運營壓力增大的風險，對醫院的成本管控和財務風險防范提出了更高要求[1]。從醫改各項政策實際運行情況看，公立醫院在籌資渠道、應收醫療款回收和資金占用方面存在問題，這些問題的疊加極有可能使公立醫院財務運行結果偏離預期目標，導致醫院在運營、診療、籌資方面發生財務風險。本文選擇YE 醫院(三級甲等綜合醫院)為研究對象，分析其面臨的財務風險，以期為同類型公立醫院及時發現、識別潛在財務風險提供參考。

YE醫院概況及財務風險分析

YE 醫院是國家衛健委腦卒中篩查與防治基地、國家衛健委國際緊急救援中心網絡醫院、國家藥物臨床試驗機構，2002 年被評定為國家三級甲等綜合醫院，公立醫院績效考核“A 級”，數字化醫院認證三星，通過電子病歷應用水平分級評價4 級，及國家醫療健康信息互聯互通標準化成熟度測評四級乙等。醫院由7 個院區組成，擁有15 個省級重點臨床?？苹驅W科，2020年底在崗職工3200余人，編制床位2100張。

1.醫院運營風險

1.1 應收賬款回收不及時。隨著參保人數增加及醫保結算方式轉變，病人結算醫療費用時醫院需先行墊付，倘若醫?？顭o法及時撥付，醫院便會形成大量應收醫療款。因此，醫?？铐棾蔀獒t院的主要應收賬款[2]，導致費用結算風險和資金壓力直接轉移到醫院。且公立醫院因其公益性質，對危重病人有著“先救治后收費”的責任，如遇患者無力支付或惡意拖欠等情況，也會產生醫療欠費，加大醫院財務風險[3]。表1 可以看出，YE 醫院的應收醫療款逐年增加，占應收賬款的比重相當大，2017—2020 年連續四年占據90%以上，2021 年雖有回落，但仍占應收賬款的85.5%。

表1 醫院應收賬款情況(萬元)

應收賬款周轉次數反映醫院年度應收賬款轉為現金的次數，數值越大，說明應收賬款的回款速度越快，資金流動性越好，出現壞賬的可能性也越小。YE 醫院在2017—2021年間，除2020 年應收賬款周轉次數略有增長外，其他年份的應收賬款周轉次數均逐年下降，且遠低于行業均值（圖1）。通過賬齡分析，2 ～3 年可收回金額占比最高，導致醫院資金占用較多，增加了壞賬損失和應收賬款回收風險。

圖1 醫院應收賬款周轉次數

1.2 收支結構不合理。隨著取消藥品及耗材加成等一系列政策的實施，醫院藥品和耗材收入被壓縮，使得醫院收入結構發生變化，加之公立醫院普遍存在的成本管控不佳問題，導致醫療資源存在浪費現象。從醫院收入支出增長率與醫療服務收入占比兩方面分析YE 醫院的收支結構問題，圖2 可以看到，2017 年至2021 年，YE 醫院的總支出除2020 年外逐年升高，支出增長率多大于收入增長率，說明動態無經濟效益。收支結構不合理也將導致經濟損失隱患，引發財務危機。值得一提的是，為了控制新冠疫情傳播與感染患者的治療，2020 年政府給予醫院大量補助，因此，當年醫院的收入增長率處于優勢。

圖2 醫院收入支出變動情況

醫療業務收入中醫療服務收入占比是反映醫院收入結構的重要指標，此指標越高，藥品、材料及檢查檢驗占比就越低，從側面反映出醫療服務價格的合理性。從圖3 可以看出，YE 醫院的醫療服務收入占比低于行業平均水平，說明改革后的資金補償水平不能彌補藥品耗材零加成造成的醫療收入減少，可能會導致醫院經濟收益不足，難以滿足運營和發展需要，影響醫院提供醫療服務的能力。

圖3 醫院醫療服務收入占醫療收入比重

2.醫院籌資風險

2.1 政府補助不足。根據國家衛建委、財政部等聯合下發的《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，2017年9 月30 日以前，公立醫院已全面開展綜合改革，取消了“藥品加成”，這意味著YE 醫院已無藥品加成收入，收入來源基本由財政補助和醫療收入構成。隨著醫改的不斷推進，財政補助的重心逐漸從大城市的公立醫院傾向于縣鄉和社區醫院，特別是醫療資源匱乏、基礎設施不健全的縣鄉醫院，這使得三級公立醫院的財政補助收入繼續減少。從表2 可以看出，YE 醫院獲得的財政補助持續減少，財政補助占醫院總收入的比重也逐步降低，基本維持在3%～5%的區間。2020 年財政補助增加是由于新冠疫情爆發，全民核酸等抗疫需求使得政府投入了大量專項補助。

表2 醫院收入情況(萬元)

從圖4 可以看出，除2020 年新冠疫情專項補助較多的特殊情況外，其他幾年YE 醫院財政補助占總收入的比例均低于行業均值，這是由于近幾年政府對YE 醫院的財政項目補助逐年減少造成的，這極有可能使YE 醫院在運營過程中出現資金短缺，引發資金風險。

圖4 醫院政府補助占總收入比重

2.2 籌資渠道窄，負債規模增大。YE 醫院為了提高自身競爭力和醫療服務水平，運營成本長期處于高位，在自有資金和財政資金無法滿足經營和發展需求的情況下只能尋求外部籌資，采取的主要途徑是銀行借款。從表3 可以看出，YE 醫院近年的負債總額持續增長，2020 年的增長率甚至高達22.65%。除2020 年外，負債總額的增長幅度均超過資產總額，這無疑會增加醫院的債務風險和還款壓力，產生信用風險，對YE 醫院的正常運營和發展都有一定影響。從醫院的負債占比看，YE 醫院的資產負債率基本維持在31%～35%，根據行業償債能力指標參考值，此區間處于行業平均水平25%之上，屬于財務風險較高范圍，償債壓力較大，不利于醫院的可持續發展。

表3 醫院負債情況(萬元)

醫院的負債期限與結構直接關系到醫院籌資風險的大小。不少公立醫院利用短期借款還長期借款、借新賬還舊賬的辦法將短期借款用于長期項目，需要償還短期借款時往往面臨資金短缺無力償還的窘境，從而觸發資金風險。由表3 可知，近幾年來，YE 醫院流動負債占比幾乎逐年升高，2020 年達到83.89%。流動負債占比過高，說明YE 醫院的資金短缺問題主要依靠短期借款解決，短期內需要償還的債務較多，財務負擔較重。

3.醫院投資風險

3.1 實物投資過多。公立醫院的投資有別于一般企業，基本是內部投資，即固定資產、無形資產、基礎設施建設投資。隨著醫療服務的多元化、智能化發展，醫療市場的競爭也日益激烈，公立醫院為了提升綜合實力與服務管理水平，滿足群眾就醫需求，勢必要購買更加智能化、現代化的醫療設備，引進高精尖專業人才，擴大基礎設施建設，這通常都是大額投資。而部分公立醫院投資前并未進行充分的可行性分析，對投資項目缺乏科學的成本收益評估，從而導致投資決策失誤，投資風險隨之而生。從表4 可以看出，YE 醫院的實物資產投資逐年增加，2021 年高達4.33 億元，增長率也創新高，達到37.7%，2021 年的投資主要集中于在建工程，一般情況下，醫院改擴建周期長達數年，會嚴重占用醫院自有資金，巨額投資下的未來收益也具有很大的不確定性，容易導致高風險、高負債、低產出的結果。

表4 醫院投資情況(萬元)

3.2 投資收益不高。由表5 可以看出，YE 醫院的投資活動現金流狀況不理想，現金流入量明顯低于現金流出量，投資活動所產生的現金流量凈額均為負值，且近幾年負值有增加趨勢。2021 年醫院現金流入量與流出量之間的差額達到了1.58 億元，側面反映出YE 醫院仍處于投資擴張期，投資規模仍在擴大[4]。同時，YE 醫院的固定資產收益率及總資產收益率也在不斷降低，2020—2021 年由于新冠疫情，YE 醫院獲得了高額的財政補助，才使得醫院凈利潤提高；縱然如此，YE 醫院的投資回報率仍不高，投資效率低下。

表5 醫院投資收益情況(萬元)

醫院財務風險防范對策

1.運營風險防范

1.1 加強應收賬款管理。應收賬款作為醫院的重要流動資產，對現金流有很大影響，若其周轉不暢會直接導致醫院陷入經營困境，出現財務危機。因此，YE 醫院應當加強應收賬款管理，避免形成大量長期應收賬款，影響資金周轉。首先，應加強診療規范和醫?；鸾Y算管理，加快醫保結算資金回款速度，減少醫院資金占用，控制應收賬款數額。其次，建立預收醫療款機制，在病人治療前預收一定金額，對待急診病人可以實行“先治療后收費”，但要明確規定欠費限額和期限，以降低壞賬風險。第三，構建醫療欠款催收機制，建立健全催收人員獎懲制度，增強工作積極性。對有醫療欠款的在院患者及時溝通，提醒繳費；對有醫療欠款但已出院的患者，也需專人負責跟進，爭取盡快收回欠款。同步強化醫生的財務風險意識和規范診療行為，盡量將檢查費用和藥品費用控制在醫保范圍內，減少患者自行承擔的費用，進而增加應收賬款周轉率和回收率。

1.2 規范固定資產管理。YE 醫院的固定資產管理不盡人意，存在賬實不符等問題，因此，醫院應當進一步規范固定資產管理，提高固定資產使用效益。首先，定期盤點清查，對有賬無實物、有實物已無使用價值的資產進行清理，按程序報請相關部門審批處理，切實保證賬實相符。其次，建立大型醫用設備管理臺賬，以隨時了解固定資產狀況，提高資產利用率。同時，制定預防性維護維修計劃，定期對設備進行巡查保養和檢測，并定期開展大型醫用設備檢查適宜性評價，提高設備利用效率和管理的規范化水平。

1.3 優化收支結構。新醫改政策的發布實施，使得公立醫院的藥品耗材的加成收入趨于零，醫療服務定價權的缺失，也導致公立醫院收入水平下降。因此，醫院要積極采取措施應對政策變化。首先，在收入結構調整方面，醫院要合理把控材料和檢查收入，按需開具藥品處方和醫囑，控制醫院診療相關的成本支出，提高醫療服務收入占比。提高醫務人員規范診療能力和水平，通過先進的管理和醫療技術提高醫療服務質量，優化收入支出結構。其次，實施科室成本核算，制定合理且符合醫院實際情況的成本核算標準，依托信息化技術，實時統計分析科室成本消耗數據，滿足醫院成本核算與成本控制各維度要求[5]。此外，強化預算管理，規范預算編制，精準控制預算，將“目標、任務、預算”三要素貫穿預算管理的始終，積累并對比各項費用的行業標準，促使預算部門分配資源時更加科學精準，提高資金使用效率。

2.籌資風險防范

2.1 拓寬醫院籌資渠道。YE 醫院作為三甲公立醫院，其籌資受相關法律法規約束，因此，要控制負債規模，防范籌資風險，首先要打破目前依賴于銀行借款的單一籌資模式。由于公立醫院的公益性質，YE 醫院可以采取有效措施吸納籌資成本和風險都相對較低的社會捐贈資金，積極爭取多形式的社會和熱心人士捐贈，拓寬醫院籌資渠道。

2.2 優化負債結構。醫院管理層應高度重視醫院負債，流動負債占比過高會導致醫院處于以貸養貸的惡性循環中，極大增加醫院的還款壓力和財務風險，危害正常運營。首先，醫院可以建立財務預警機制，監測并及時反饋醫院的資金和借款狀況，提前預判可能發生的風險，采取措施有效規避。其次，建立負債規模計量模型，確保將借款資金占比以及短期借款占比控制在合理范圍內。第三，加強醫院舉債風險評估，考慮借債可行性和回報率，結合醫院資金需求綜合判斷，遵循成本效益原則，合理選擇負債期限，動態調控負債結構。

2.3 爭取財政投入。目前，國家對公立醫院的財政補助主要包括基本財政補助和項目補助?；狙a助金額穩定，沒有太多上升空間。醫院可以緊跟國家財政補助的政策指引，獲取更多的項目資金支持，也可以結合自身特色和優勢，積極加強與各級政府的溝通協調，享受各類優惠，如稅收減免和財政轉移支付，緩解醫院發展的資金需求。

3.投資風險防范

3.1 優化醫院投資決策機制。公立醫院的投資主要集中在固定資產及基礎建設上，而大型醫療設備特別是高精尖設備通常價值不菲，基礎建設也面臨時間長投入大的問題。因此，醫院進行重大決策時，要實行專家論證和技術評估，對于決策結果要有監督約束機制，保證決策的執行。YE 醫院購買設備前，應當嚴格遵循投資決策流程，聘請專業機構和相關專家對采購的必要性及合理性進行論證，避免投資效益不佳現象出現。確需采購的，要對市場進行充分調查，選擇質優價廉的供應商，還可以通過長期合作獲取折扣。值得注意的是，采購人員必須經過嚴格篩選，避免其以權謀私，貪污受賄虛假采購而導致損失。對于基本建設投資，醫院也要根據醫院發展綜合考量，充分與相關部門溝通交流，不可盲目投資，以防公共資源浪費。

3.2 確保投資可行性。醫院在投資調研階段，應測算投資收益率，建立投資現金流量體系監管投資進程。固定資產投資層面，醫院應根據實際運營和外部情況綜合考慮做出決策，如設備的使用頻率、使用收益、病人是否有能力支付等。對于價格昂貴或非長期使用的固定資產可通過融資租賃或經營租賃的方式使用，以降低固定資產投資成本。對于基本建設投資，投資前應該進行充分論證，并結合醫院發展綜合考慮投資項目的投入產出、資金需求以及建成后所需的人力、物力、財力。

總結與啟示

由于各種內外部因素的不確定性，醫院在經營和發展過程中不可避免會面臨諸多財務風險，提前識別和預防財務風險對醫院的健康可持續發展至關重要。因此，YE 醫院不僅需要管理層樹立正確的風險防范意識，制定科學的防范措施，同時也需要各部門團結協作、統籌規劃。應切實提高醫院的財務管理水平和財務風險防范能力，積極參與醫院財務相關的設施建設和設備購置決策，規范財務制度和資金使用制度，積極快速應對財務風險，確保醫院健康、穩定發展。