脾腎虧虛型輕度認知障礙經絡拍打方案的構建*

習蓉君，鄭桃云，胡 慧，王云翠，艾亞婷，車 玲，劉豫皎

（1.湖北中醫藥大學護理學院，湖北 武漢 430065；2.湖北時珍實驗室，湖北 武漢 430065）

輕度認知障礙（mild cognitive impairment，MCI）是介于正常衰老和老年癡呆之間的一種過渡階段，是國際上公認的預防老年癡呆的最佳階段，其特征是認知功能出現客觀損害，但日常生活活動基本正常[1]。隨著人口老齡化的進一步加深，中國65歲及以上人群中，MCI患病率為20.8%[2]。每年大約有10%～15%的MCI患者發展為老年癡呆[3]?！丁笆奈濉敝嗅t藥發展規劃》指出“提升中醫藥在慢性病中健康管理服務能力，大力推廣基層中醫藥適宜技術”[4]。經絡拍打是在中醫經絡理論指導下，用手或工具有規律地擊打人體的穴位、經絡或病變部位，疏通氣血經絡，調節臟腑功能，從而預防和治療疾病的一種傳統中醫外治法[5]。該療法簡便易行，患者學習掌握后可自行長期實施，已應用于多種疾病并取得顯著效果，但目前的應用多為辨病施治，少見其辨證論治的報道[6-7]。研究[8]顯示，MCI患者最常見的中醫證型為脾腎虧虛型。本研究通過文獻研究和改良德爾菲法，構建脾腎虧虛型MCI患者的經絡拍打方案，旨在為脾腎虧虛型MCI患者提供一種簡便易行且可持久實施的干預措施以延緩其進展為老年癡呆。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 研究小組由中醫基礎理論研究博士研究生4名、臨床針灸專家1名、老年護理方向碩士研究生2名組成。研究小組負責編制、發放專家函詢問卷，并對咨詢結果分析、統計和整理。

1.2 形成脾腎虧虛型MCI患者的經絡拍打方案初稿 采取標題、摘要、主題詞相結合的方法，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、PubMed、Web of Science、讀秀學術搜索。中文檢索詞為[“經絡拍打”OR“拍打療法”OR“循經拍打”OR“經絡拍打操”]AND[“輕度認知障礙”OR“輕度認知損害”]。英文檢索詞為[“Meridian flapping”OR“Meridians Tapping Therapy”OR“Meridian Cuffing Exercises”OR“Meridians”] AND [“Cognitive Dysfunction”OR“Cognitive Dysfunctions”OR“Dysfunction，Cognitive”OR“Dysfunctions，Cognitive”OR“Cognitive Impairments”OR“Cognitive Impairment”OR“Impairment，Cognitive”OR“ Impairments，Cognitive”OR“MildCognitive Impairment”OR“Cognitive Impairment，Mild”OR“CognitiveImpairments，Mild”OR“Impairment，Mild Cognitive”OR“Impairments，Mild Cognitive”OR“Mild Cognitive Impairments”OR“Mild Neurocognitive Disorder”OR“Disorder，Mild Neurocognitive”OR“Disorders，Mild”OR“Neurocognitive”OR“Mild Neurocognitive Disorders”OR“Neurocognitive Disorder，Mild”OR“Neurocognitive Disorders，Mild”OR“Cognitive Decline”OR“Cognitive Declines”OR“Decline，Cognitive”OR“Declines，Cognitive”OR“ Mental Deterioration”OR“ Deterioration， Mental”OR“Deteriorations， Mental”OR“Mental Deteriorations”]。檢索范圍從建庫至2022年12月31日。

納入標準：國內外有關經絡拍打的文獻及專著和MCI病因病機相關報道；語言為中英文文獻。排除標準：重復發表的文獻。根據《輕度認知損害臨床研究指導原則》[9]中脾腎虧虛型MCI為主要分型依據，及經絡拍打文獻和專著[10-12]。經研究小組討論后，確定脾腎虧虛型MCI患者經絡拍打方案初稿。

1.3 德爾菲法函詢

1.3.1 專家遴選 根據研究的目的和研究內容所涉及的領域，邀請來自陜西省、廣東省、廣西壯族自治區、湖北省、福建省、山東省、湖南省、四川省的21名專家。專家納入標準：（1）對該領域研究經驗豐富，從事中醫藥腦病防治、針灸、推拿、康復相關領域工作5年以上；（2）具有副高級或以上職稱；（3）本科或以上學歷；（4）對本研究有興趣并愿意參與。剔除標準：（1）第1輪對該領域熟悉程度選擇“很不熟悉”的專家；（2）函詢問卷填寫質量不高，或第2輪函詢中因事不能參與本研究的專家。

1.3.2 問卷編制及函詢過程 本研究采用發放E-mail形式進行2輪問卷咨詢。問卷內容包括指導語、專家對指標的重要性評分、專家相關資料三部分。第一部分為指導語，說明研究的內容和目的，介紹前期的工作，以及對問卷整體情況的說明；第二部分包括經絡拍打的技術要點、經絡選配等7個方面的重要性評分（Mj），采用Likert五級評分法：5=非常贊同、4=比較贊同、3=一般贊同、2=比較贊同、1=完全贊同；第三部分為專家相關資料，包括基本資料、熟悉程度（Cs）及判斷依據（Ca），熟悉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、不了解，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2，判斷依據分為工作經驗（0.5、0.4、0.3）、理論分析（0.3、0.2、0.1）、參考國內外文獻（0.1）和直觀感覺（0.1）。

第1輪專家問卷函詢回收后，研究小組根據函詢意見討論并修改相關條目，在此基礎上形成第2輪專家函詢問卷，參照函詢結果進一步修訂完善脾腎虧虛型MCI患者的經絡拍打方案。指標篩選標準：第1輪納入Mj≥3.50分且變異系數（CV）≤0.25，第2輪納入Mj≥3.50分且CV≤0.35[13]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件對錄入數據進行統計學分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

1.4.1 專家的積極系數和權威程度 專家的基本情況采用描述性分析；專家積極程度用積極系數表示，＞90%為積極程度非常高[14]；專家的權威程度用權威系數（Cr）表示，≥0.7表明專家具有較高的權威程度[15]。

1.4.2 專家的意見一致性 專家意見的一致性以專家意見的集中程度與協調程度來表示，其中集中程度用Mj來評價，協調程度由CV、肯德爾協調系數（Kendall's W）表示，W的值為0～1，W值越大，越接近于1，說明專家意見的協調程度高?？ǚ綑z驗能夠檢驗出W值的顯著性，當P＜0.05時，表明專家的意見趨于一致。同時運用層次分析法軟件yaahp 10.1，判斷矩陣被輸入軟件后，計算指標的一致性檢驗結果及權重系數。當隨機一致性比例CR＜0.1，則說明判斷矩陣具有滿意的一致性，結果可以接受。

2 結 果

2.1 專家基本資料 21名專家，年齡（45.57±7.07）歲，工作年限（20.10±9.20）年；本科3名，碩士4名，博士14名；正高職稱10名，副高職稱11名；專家研究領域涉及中醫藥腦病防治、針灸臨床應用研究、針灸作用機制研究、腦病中醫康復、推拿康復，符合廣泛原則。

2.2 專家積極程度及權威程度 2輪函詢均發放21份問卷，第1輪回收有效問卷21份，問卷有效回收率為100.00%，第2輪回收有效問卷20份，問卷有效回收率95.24%（20/21）。第1輪專家函詢Cs為0.83，Cr為0.89，第2輪專家函詢Cs為0.84，Cr為0.90。

2.3 專家意見協調程度 本研究第1輪專家函詢結果CV為0.19～0.46，Kendall's W為0.407，第2輪專家函詢結果CV為0.08～0.55，Kendall's W為0.349，專家意見趨于一致。2輪專家協調系數經檢驗后，差異有統計學意義（P＜0.001）。（見表1）

表1 專家意見的協調程度

2.4 專家函詢結果 脾腎虧虛型MCI經絡拍打方案：包括技術要領和經絡選配兩方面。技術要領包括6個準則層和16個方案層具體指標；經絡選配包括1個準則層和5個方案層具體指標，其權重見表2，方案層一致性檢驗系數值最大為0.063，均＜0.1，通過一致性檢驗。第1輪專家函詢后，Mj為2.57～4.52，技術要領與經絡選配各有10位專家提出意見，綜合考慮篩選標準、專家意見和小組討論情況作出了如下修改：二級指標“拍打總體方案”中刪除“全面拍打14條經脈”，“在全面拍打14條經絡的基礎上，增加拍打根據中醫證型選配的經絡”2項，增加“據中醫證型及經絡診斷選配經脈”1項，并將“根據中醫證型選配經絡”改成“根據中醫證型選配經脈”；二級指標“拍打方向”中刪除“按從上往下，從左往右的順序拍打軀干及四肢的經絡”1項，并增加“實證用瀉法，逆經拍打；虛證用補法，順經拍打”1項；二級指標“拍打時間”中刪除“患者方便/患者照顧者方便/子午流注理論”指標1項，增加“時間適宜的按照子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜地固定在上午拍打”，“時間適宜的按子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜的固定在下午拍打”，“時間適宜的按子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜的固定在晚上拍打”，“時間適宜的按子午流注理論確定拍打時間，時間不適宜的選患者及照顧者均方便時拍打”4項三級指標；“拍打時長”中刪除“1 min內/3 min內/5 min內/7 min內/10 min內”，增加“每次總的拍打時間控制在20～30 min”，“每條經脈拍打3～5 min，重點經絡時間可稍長”，“每條經脈拍打5～10 min，重點經絡時間可稍長”3項三級指標；“拍打頻次”中刪除“隔天拍打/每天1次/每天2次/每天3次/每天＞3次”1項，增加“隔天拍打或每天拍打1次”，“每天拍打2～3次”2項三級指標；同時增加二級指標“拍打力度”，其中增加“都以皮膚泛紅或沙狀物透出皮膚表層為度”和“胸腹部、四肢關節、肌肉菲薄處及虛證者輕拍，肌肉肥厚處及實證者重拍，均以患者耐受為度”2項三級指標。脾腎虧虛證型選配的經脈中，刪除“手少陰心經”，增加“足太陽膀胱經”“督脈”“足陽明胃經”3條經脈。形成第2輪專家函旬表，包2括個一級指標，7個二級指標，21個三個級指標。第2輪專家函詢后，Mj為2.30～4.85，結合篩選標準和研究小組集體討論，修改三級指標1項，將“實證用瀉法，逆經拍打；虛證用補法，順經拍打”改為“實證用瀉法，逆經重拍打；虛證用補法，順經輕拍打”；同時根據課題組和專家意見，督脈雖符合納入標準，由于督脈走行于脊柱的內部，力度不當可能導致危險，考慮到拍打的安全性，予以刪除，共刪除不符合篩選標準的三級指標9項。結果顯示，脾腎虧虛型MCI患者經絡拍打方案（以下統稱為拍打方案）包括2個一級指標，7個二級指標、12個三級指標，具體見表2。

表2 第二輪專家咨詢重要性評分與指標篩選

3 討 論

3.1 拍打方案的科學性 德爾菲法是一種公認的、成熟的指標篩選方法，能最大限度發揮專家的特長，收集專家意見和觀點，研究結果的可靠性得到普遍認可[16]。本研究基于大量文獻研究制定脾腎虧虛型MCI經絡拍打方案初稿，在腦病中醫藥防治、中醫腦病康復、針灸機制研究、推拿康復等領域選取21名專家，專家分布于陜西省、廣東省、廣西壯族自治區、湖北省、福建省、山東省、湖南省、四川省的5所綜合大學和5所三甲中醫院，專家的選取具有代表性。兩輪專家函詢問卷回收率分別為100.0%、95.2%，且每輪專家提出建設性修改意見，表明專家的積極性較高。2輪專家函詢Kendall's W分別為0.407、0.349，均P＜0.001，專家意見協調性較高，提示專家意見趨于一致。2輪函詢專家職稱均在副高級以上，其中博士研究生13名、碩士研究生4名、本科3名，Cs分別為0.830、0.840，專家對咨詢內容十分熟悉，同時，Cr分別為0.890、0.900，均大于0.7，提示專家對脾腎虧虛型MCI的中醫治療方面權威程度高，能對該方案提出正確和切實的意見，保證了咨詢結果的科學性。

3.2 拍打方案的可行性 經絡拍打是一種傳統中醫外治法，歷史悠久、應用廣泛，在多種疾病的防治中已取得顯著效果[6-7,17-18]。但目前臨床應用該療法時多采用辨病施治，也未對其技術要領進行明確規范的闡述，且尚未見將其用于MCI防治的報道。任何一種外治法均要適度把握治療力度與治療量，適宜的力度是經絡拍打治療的關鍵因素之一[19]。同理，經絡拍打的方向、時長亦與功效密切相關。一般認為，順經絡中氣血循行方向拍打有補虛之功，逆經絡中氣血循行方向拍打有瀉實之效[20]，拍打手法之輕快短為補、重慢長為瀉[21]。本研究最終確定脾腎虧虛型MCI的經絡拍打方案為，予以順經輕拍足陽明胃經、足太陰脾經、足太陽膀胱經、足少陰腎經，每條經脈拍打5～8 min，每天拍打1次，一次拍打總時長以20～30 min為宜。該方案對拍打總體方案及拍打的方向、時間、時長、力度均進行明確的界定，有較強的可操作性。

辨證論治是中醫的精華所在，《素問·至真要大論篇》云“謹守病機，各司其屬”。本研究基于中醫對MCI病因病機的認識，謹守辨證論治理念，針對脾腎虧虛型MCI患者，辨證選擇足陽明胃經、足太陰脾經、足太陽膀胱經、足少陰腎經，進行拍打。足陽明胃經為多氣多血之經，胃為水谷之海，脾主運化，為胃行其津液[22]，順經輕拍足陽明胃經，可攝納陽明氣血、調理脾胃；足太陰脾經為滋陰養血之經，脾為氣血生化之源，順經輕拍足太陰脾經可增強運化功能，養血通絡；腎主藏精、精生髓，腎精不足使腦神失養，順經輕拍足少陰腎經有補腎填精、充腦益髓之功效；《素問·生氣通天論篇》云“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，可見陽氣對于維持精神意識、思維活動的正常功能有重要意義[23]，足太陽膀胱經主一身體表之陽，順經輕拍足太陽膀胱經可溫通陽氣，調節陽經氣血，有養神之功效[22]。由此可知順經輕拍以上經脈能改善脾腎虧虛型MCI患者的認知功能。

3.3 構建拍打方案的意義 目前，我國老齡化形勢嚴峻，老年人的健康問題及醫療負擔越來越受到社會的關注。阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease，AD，又稱老年性癡呆）已經成為第四大危害老年人健康的重要疾病，MCI是AD的早期階段，MCI患者以每年10%～15%的速度發展為AD[24]，是正常老年人發生AD的10倍。研究表明，MCI階段若經有效干預，有10%～40%患者可恢復正常認知4～5年以上[25]，任何能將AD發病推遲5年的干預措施都能減少57%的AD患者[26]，僅推遲1年也能使患病率降低11%[27]。因此及時進行干預阻斷，對延緩或逆轉MCI向AD轉化十分必要[28]。同時，MCI人群中脾腎虧虛型MCI占比最多（占73.91%）[8]，一旦發展為AD難以逆轉。目前，藥物治療[29-30]費用高，有一定副作用，且缺乏特異性，非藥物治療[31-32]存在難以長期堅持的問題，本研究構建的脾腎虧虛型MCI經絡拍打方案簡便易行、可持久實施，對延緩其發展為AD有積極意義。

綜上所述，本研究構建的脾腎虧虛型MCI經絡拍打方案有較高的科學性、可行性、可操作性及必要性。本研究團隊后續將以社區脾腎虧虛型MCI老人為研究對象，在臨床實踐中評價其有效性及可行性，明確實施該方案的促進因素和阻礙因素，不斷完善該方案，為延緩脾腎虧虛型MCI患者進展為老年癡呆提供參考。