表觀彌散系數評估TACE 治療結直腸癌肝轉移短期效果

袁光鷗，宋春明，侯雪妍，艾 琦，翁文采*

（1.大連大學附屬新華醫院放射科，遼寧 大連 116021；2.武漢市肺科醫院放射科，湖北 武漢 430040）

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見惡性腫瘤，疾病發展過程中，約半數患者出現肝轉移［1-2］，而未經治療的CRC 肝轉移（CRC liver metastasis，CRLM）患者中位生存期（median survival，MS）僅約6.9 個月［3］，同時，僅20%的CRLM 患者在確診時符合手術指征［4］。TACE 能 有效延長CRLM 患者總 生存期［5］，但單次TACE 后復發率往往較高［2］；早期評估TACE治療CRLM 效果對于指導治療決策至關重要。表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）是彌散加權成像（diffusion weighted image，DWI）的定量參數，可量化組織中水分子彌散程度［6-7］，適用于評估腫瘤對于TACE 的反應。本研究觀察ADC 評估TACE治療CRLM 短期效果的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016 年4 月—2021 年6月于大連大學附屬新華醫院接受TACE 的28 例CRC患者，男15 例、女13 例，年齡41～89 歲、平均（63.9±12.2）歲；其中7 例肝轉移癌灶單發，21 例肝轉移癌灶多發（選取較大者進行分析，每例患者最多選取3 個病灶），共納入60 個目標肝轉移癌灶。納入標準：①手術病理確診為CRC，結合臨床及影像學診斷肝轉移癌，且常規腹部MRI 資料完整；②均接受至少3 個周期規律的TACE 治療。排除標準：①TACE 后未定期隨訪；②ADC圖質量無法達到測量要求；③合并其他惡性腫瘤。本研究經院倫理委員會批準（2021-082-01）；治療前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TACE 采用島津Bransist Safire HC9 數字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）機為引導設備。常規消毒雙側腹股溝區，以2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger 技術穿刺右側股動脈，置入5F 動脈鞘（Terumo），利用0.035 in 超滑導絲（Terumo）引入4F/5F RH 導管（Terumo，長度80/100 cm），以3～4 ml/s 流率注射12～16 ml 碘克沙醇（320 mgI/ml）對比劑行腹腔干、腸系膜上動脈造影，觀察CRLM 位置、大小及其供血動脈等；緩慢灌注化學治療藥物奧沙利鉑（130 mg/m2）后，以2.7F 微導管（Progreat）分別超選各供血動脈，先以5～10 ml 罌粟乙碘油注射液及2 mg 雷替曲塞混合乳劑、后以100～300 μm 栓塞微球予以栓塞；之后復查造影，以無腫瘤染色為栓塞終點。見圖1。之后每間隔21 天重復TACE，直至CRLM 病灶達完全緩解（complete response，CR），或患者無法耐受時停止治療。

圖1 患者女，56 歲，CRLM A.首次TACE 前DSA 圖示肝內大片狀腫瘤染色；B.TACE 后復查造影未見明顯腫瘤染色

1.2.2 MR 檢查 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR 儀、6 通道相控陣體部柔性線圈于首次TACE 前行上腹部平掃及增強檢查并于后次TACE前復查，掃描范圍自膈頂至肝下緣；平掃參數：T1WI，TR 160 ms，TE 2.4 ms，矩 陣208×256；T2WI，TR 2 200 ms，TE 90 ms，矩陣190×320；DWI，TR 2 500 ms，TE 77 ms，矩陣109×192，b=50、400、800 s/mm2；層間距均為1.8 mm，層厚均6.0 mm，FOV 均380 mm×380 mm。以3 ml/s 流率經靜脈注射釓特酸葡胺0.2 mmol/kg 體質量，于注射后24～32、59～67、119～127 s 采集動脈期、門靜脈期及平衡期增強圖像，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms，層間距0.7 mm，層厚3.5 mm，矩陣177×320，FOV 380 mm×380 mm。

1.3 圖像評估 由分別具有2 年及8 年以上工作經驗的影像科住院醫師及副主任醫師各1 名閱片，于軟件自動生成的ADC 圖顯示靶病灶最大層面中避開大血管及膽管勾畫病灶ROI，盡量使TACE 前、后ROI 位于相同層面，測量TACE 前（ADCpre）、首次TACE 后（ADCpost1）及再次TACE 后（ADCpost2）ADC，均重復測量3 次取平均值；并于增強動脈期T1WI 中測量靶病灶最大徑。計算ADC 變化值（ΔADC）及ΔADC 百分比：ΔADC=ADCpost－ADCpre；ΔADC 百分比=ΔADC/ADCpre×100%。

1.4 評估療效及分組 基于首次TACE 后MRI，根據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評估療效，分為CR、部分緩解（partial response，PR）、疾病進展（progressive disease，PD）及疾病穩定（stable disease，SD）。將CR 和PR 病灶歸為反應組（n=38），PD 和SD 病灶歸為無反應組（n=22）。

1.5 統計學分析 采用SPSS 27.0 統計分析軟件。以表示符合正態分布的計量資料，以中位數（上下四分位數）描述非正態計量資料。采用Mann-WhitneyU檢驗比較不符合正態分布的計量資料。以組內相關系數（intra-class correlation coefficient，ICC）評估觀察者間測量ADC 及靶病灶最大徑的一致性：ICC≤0.2 為一致性較差，0.2＜ICC≤0.4 為一致性一般，0.4＜ICC≤0.6 為一致性中等，0.6＜ICC≤0.8 為一致性較強，0.8＜ICC≤1.0 為一致性很強。應用Spearman 相關系數法分析兩變量間的相關性。繪制受試者工作（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）觀察ΔADCpost1評估TACE 治療CRLM 短期效果的效能。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察者間測量ADC 及靶病灶最大徑結果的一致性均很強（ICC=0.836，0.987，P均＜0.001），故取1名醫師的測量結果進行分析。

2.1 ADC 相關參數 組間ADCpre差異無統計學意義（P=0.484）；首次及再次TACE 后，反應組病灶ADCpost1及ADCpost2均較ADCpre升高（t=－6.069，P＜0.001；Z=－2.125，P=0.034），而無反應組ADCpost1及ADCpost2與ADCpre差異均無統計學意義（t=－1.366，P=0.186；t=－1.130，P=0.265）。首次TACE 后，反應組ADCpost1、ΔADCpost1及ΔADCpost1百分比均高于無反應組（P均＜0.05）；再次TACE 后，組間ADCpost2、ΔADCpost2及ΔADCpost2百分比差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1 及圖2。

圖2 患者男，67歲，CRLM A、B.首次TACE前腹部軸位DWI（A，b值=800 s/mm2）示肝臟S4段內類圓形高信號病灶（箭），ADC 圖（B）示病灶中心呈高信號、邊緣呈低信號，ADCpre 為1.10×10－3 mm2/s；C、D.首次TACE 后腹部軸位DWI（C，b 值=800 s/mm2）示病灶較前縮?。?，ADC 圖（D）示病灶ADCpost1為1.39×10－3 mm2/s

2.2 相關性分析 首次TACE 前靶病灶最大徑為3.50（2.76，5.42）cm，首次TACE 后靶病灶最大徑為3.00（2.06，4.48）cm，較TACE 前縮?。╖=－4.712，P＜0.001）；靶病灶最大徑變化值為（－0.48±0.93）cm，與ΔADCpost1呈負相關（rs=－0.347，P=0.007）。

2.3 ROC 曲線分析 以首次TACE 后ΔADCpost1評估TACE 治療CRLM 短期效果的敏感度為60.53%，特異度為81.82%，AUC為0.717；以0.20×10－3mm2/s為截斷值時，約登指數0.423，見圖3。

圖3 以ΔADCpost1 評估TACE 治療CRLM 短期效果的ROC 曲線

3 討論

TACE 能延長無手術機會CRLM 患者生存期［8］，但可刺激腫瘤鄰近血管再生而致局部復發［6］。TACE后早期評估療效有利于臨床制定治療后續方案。ADC 能反映組織彌散情況。既往研究［9-11］報道，以DWI 及ADC 評估肝細胞癌對TACE 的反應具有可行性；ADC 能區分活性腫瘤組織與壞死組織，用于評價消融治療肝癌效果的價值較高；ADCpost和ΔADC 可作為評估CRLM 對于經化學治療的反應的可靠生物學標志物。

本研究納入60 個CRLM 病灶，根據RECIST 標準將其分為反應組和無反應組；2 組TACE 前ADC 差異無統計學意義，首次TACE 后CRLM 病灶DWI 信號降低、ADC 圖信號升高，反應組TACE 后ADC 較前升高，與VOGL 等［12］的結果相符；原 因在于TACE 栓塞腫瘤供血動脈后，腫瘤細胞因缺血缺氧而減少，導致其內水分子彌散受限減低。本研究反應組首次TACE 后ADC、ΔADC 及ΔADC 百分比均高于無反應組，表明TACE 療效較好的CRLM 的ADC 變化幅度更大；再次 TACE 后，組 間 ADCpost2、ΔADC 及ΔADC 百分比差異均無統計學意義，可能與ADC 明顯變化發生于TACE 后1～2 周，3～4 周后則逐漸恢復有關［13］。

針對CRLM 的國際共識［14］指出，病灶大小變化是評估治療反應的關鍵指標。本研究中，首次TACE 后靶病灶最大徑較前縮小，且與ΔADCpost1呈負相關，以ΔADCpost1評估TACE 短期效果的敏感度60.53%，特異 度81.82%，AUC 為0.717，提示以ADC 評估TACE 治療CRLM 短期效果的效能良好。

綜上，ADC 能有效評估TACE 治療CRLM 短期效果，具有臨床實用價值。但本研究為單中心、小樣本回顧性分析，且手動勾畫靶病灶ROI，難以避免誤差，有待后續進一步觀察。

利益沖突：全體作者聲明無利益沖突。

作者貢獻：袁光鷗查閱文獻、研究實施、統計分析、撰寫文章；宋春明和侯雪妍查閱文獻、研究實施；艾琦圖像分析、審閱文章；翁文采研究設計、審閱文章、經費支持。