鎖骨外側鋼板倒置非跨關節固定鎖骨內側骨折的診療分析

石強 李祥祥 李傳豐 趙坤

鎖骨骨折約占全身骨折的 6%。Robinson[1]于1998 年提出新的骨折分型中把鎖骨內側 1 / 5 骨折定義為內側骨折。鎖骨內側骨折發病率低，約占全身骨折的 2.85%～8.00%。因此對內側骨折的研究也比較少。既往對于閉合性鎖骨內側骨折多采用保守治療，但存在 8% 的不愈合率[1]并且 50% 的患者遺留不同程度的疼痛。近年來隨著臨床醫師對鎖骨內側骨折認識的加深，越來越多的內側骨折進行了手術治療，但各種內固定方式比較繁雜，特別是采用鋼板內固定的方式目前還缺乏統一的標準。有學者指出內固定方式的選擇應依據骨折塊的大小而決定，但沒有詳細說明其選擇依據。本研究回顧分析了2019 年 2 月至 2022 年 10 月使用鎖骨外側鋼板倒置固定內側骨折的 8 例患者的臨床資料，均取得良好效果，現報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 單純鎖骨內側骨折者；( 2 ) 采用鋼板螺釘進行固定者。

2. 排除標準：( 1 ) 開放性損傷者；( 2 ) 既往有患側肩關節周圍外傷，遺留肢體功能障礙者；( 3 ) 身體基礎差，無法耐受手術者。

二、一般資料

本研究共納入 8 例，其中男 5 例，女 3 例。致傷原因：交通事故傷 4 例，水平面摔傷 3 例，高處墜落傷 1 例。年齡為 21～65 歲，平均 44 歲；左側3 例，右側 5 例。采用 Throckmorton 分型系統進行分型，其中 C 型、D 型骨折各 4 例。受傷至就診時間 2 h 至 3 天，所有患者均在就診后 1 周內行手術治療，手術距受傷平均時間為 2.25 天?；颊叱Ｒ庍M行三維 CT 重建，依據 CT 掃描數據測量鎖骨內側骨折形態。把鎖骨內側骨質分為上下前后四壁，把能打入螺釘的骨質長度定為有效骨質。

三、手術方法

取仰臥位，全身麻醉，于患側鎖骨內側前上方沿鎖骨走行取 6 cm 切口，顯露鎖骨，復位骨折，先以克氏針臨時固定。根據骨折形態，選擇正天3.5 mm 同側鎖骨外側鋼板倒置放置。若骨折線位于橫斷面，則將內固定鋼板置于鎖骨上方；若骨折線位于冠狀面，則需將鋼板彎折，使鎖骨鋼板異形端置于鎖骨前方，鋼板外側仍然置于鎖骨上方。在前后方向上使用單皮質鎖定釘，其它方向可植入雙層皮質螺釘。保證鎖骨內側骨塊盡可能植入 3 枚雙皮質螺釘。根據患者年齡及骨質疏松程度決定術中是否需要植骨，逐層縫合，常規給予皮內縫合以減少瘢痕形成。

四、術后處理及療效評定

術后肩關節懸吊，中立位制動 2 周，術后第2 天開始前后方向鐘擺樣活動，至術后 6 周逐漸過渡為全范圍非限制性活動，隨訪 18 個月。定期復查 X 線片，其中一次 CT。觀察有無螺釘松動激惹、疼痛等。術后經隨訪若骨折線模糊，則開始逐漸負重，末次隨訪時采用 Constant-Murley 評分對患者治療后的肩關節功能及疼痛進行評價。

結 果

術后 8 例患者均無神經血管損傷，無手術并發癥。8 例平均臨床愈合時間為術后 9.5 周，末次隨訪均無胸鎖關節慢性疼痛，使用 Constant-Murley 評分進行功能評價，平均為 88 分，末次隨訪均無持續疼痛，無鋼板激惹，患者未要求取出內固定物，恢復滿意 ( 表1 )。

表1 8 例鎖骨內側骨折患者一般資料及隨訪結果Tab.1 General data and follow-up results of 8 patients with medial clavicle fracture

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，56 歲，高處墜落傷致右側鎖骨內側骨折，骨折線位于橫斷面 a、b：術前 CT 三維重建結果；c：術前 CT 測量下壁完整骨塊長約 2.73 cm；d：術前 CT 測量后壁有效骨質為 1.59 cm；e～g：術后分別在冠狀位、橫斷面、矢狀位觀察內固定植入情況，效果滿意；h、i：末次 CT 隨訪示骨質在冠狀位、橫斷面愈合良好Fig.1 The patient was a 56-year-old man who presented with right medial clavicle fracture after a fall injury from height, and the fracture line located in the sagittal plane a - b: Preoperative CT 3D reconstruction results; c: The intact bone mass in the inferior wall was about 2.73 cm in length measured by preoperative CT; d: Effective bone quality of posterior wall was 1.59 cm measured by preoperative CT; e - g: The implantation of internal fixation was observed in coronal, transverse and sagittal views after operation, and the results were satisfactory; h - i: The bone healed well in coronal and cross-sectional CT views at the last follow-up

圖2 患者，男，65 歲，因交通事故致右鎖骨內側骨折，骨折線位于冠狀面 a：術前 CT 三維重建；b：術前 CT 測量下壁骨塊長1.3 cm；c：術前 CT 測量后壁骨塊長約 2.07 cm；d、e：術后 CT 三維重建；f～h：術后在橫斷面、冠狀面、矢狀面觀察內固定植入情況，效果滿意；i：末次隨訪患者 X 線片，骨折愈合Fig.2 The patient was a 65-years-old male with right medial clavicle fracture due to a traffic accident, and the fracture line located in the coronal plane a: Preoperative CT three-dimensional reconstruction; b: The length of bone mass in the inferior wall measured by preoperative CT was 1.3 cm; c: The length of posterior wall bone mass measured by preoperative CT was about 2.07 cm; d - e: Postoperative CT 3D reconstruction;f - h: After operation, the implantation of internal fixation was observed in transverse plane, coronal plane and sagittal plane, and the results were satisfactory; i: X-ray at the last follow-up showed healed fracture

討 論

按照 Robinson 分型，鎖骨內側 1 / 5 骨折為內側骨折 ( 1 型 )，根據骨折是否移位超過 100%，進而把 1 型骨折分為 A / B 兩個亞型，B 型骨折又根據是否累及關節面細分為 1B1 / 1B2 兩個類型。其中筆者關注的是脫位型即 B 型骨折，B 型骨折往往需要手術治療。為了分析骨折端形態，本研究采用了Throckmorton 分型[2]，該分型指出鎖骨內側骨折中A 型橫形骨折約占 35%，B 型斜形累及關節骨折約占 11%，C 型斜形關節外骨折約占 19%，D 型粉碎型骨折約占 30%，E 型撕脫骨折約占 5%。

鎖骨內側端的直徑在 1.2～3.7 cm 之間，波動較大[3]。胸鎖關節的前后關節囊較厚[3]，關節囊周圍有前后胸鎖韌帶 ( 前方比后方薄弱 )、鎖骨間韌帶和肋鎖韌帶支持。鎖骨內側在橫斷面上主要靠胸鎖后韌帶維持，冠狀位上的穩定性主要依賴于肋鎖韌帶的結構完整。肋鎖韌帶在鎖骨上的附著點距離鎖骨最內側端的距離是 1.0～1.2 cm，與肋鎖關節囊緊密相連，寬約 1.3 cm，幾乎完全覆蓋了關節囊外的鎖骨內側部分[3-4]。鎖骨的長度平均為 14.7 cm[3]，而內側骨折段約占 3.0 cm。

對于鎖骨內側骨折的治療理念近年正在發生變化。傳統觀點認為除了開放性骨折或者合并鎖骨下血管神經損傷須手術治療外，其它類型均以保守治療為主。但一些文獻指出保守治療會帶來 8% 的骨折不愈合率，并且約 50% 的患者會遺留程度不等的慢性患部疼痛，其中嚴重疼痛者約占 6%[2,5]。所以越來越多的學者開始使用手術治療。目前還沒有一致的指南或共識來指導治療，但較認可的是根據骨折的移位程度來決定是否具有手術指征，比如，超過 100% 的移位或者骨折移位 ＞ 20 mm[2]，這是一個重要的手術指征。

鎖骨內側骨折由于其骨塊小甚至粉碎，其后側毗鄰重要血管神經，固定難度大，手術有挑戰性。目前各種內固定方式比較多。綜合目前文獻顯示，較小的骨折塊可用克氏針或鋼絲縫合固定；若骨折塊較大，可采用異形鎖定鋼板，比如 T 形掌指骨鎖定鋼板[6-8]，同時也有文獻提及鎖骨外側鎖定鋼板[9-11]，其使用共性是內側有多孔鎖定釘設計，可使用 3.5 mm 或 2.7 mm 螺釘固定內側。如果內側骨折偏向鎖骨體部，則選擇余地比較大，甚至還可以使用重建鎖定鋼板[6]。2008 年 Brunner 等[6]使用T 形 2.4 mm 鎖定鋼板治療雙側鎖骨內側骨折，術后6 周隨訪時發現左側鋼板斷裂并骨折移位，他認為3.5 mm 鋼板系統才能保持鋼板系統的受力穩定性。但國內文獻也報道了 1 例使用 3.5 mm T 形鎖定鋼板發生鋼板斷裂的病例[12]。

還有一種方式是跨關節固定，使用 Pilon 鋼板、重建鋼板等進行跨關節固定。解剖學研究發現胸鎖關節在各個方向均具有一定的活動度，其中上下約 30°～35°，前后約 35°，并可沿中軸旋轉 45°～50°[3]?？珀P節固定比如克氏針螺釘或者鋼板存在易拔出、松動、游走、需要早期取出等問題。Oe 等[13]報道 2 例使用 Pilon 鋼板跨關節固定鎖骨內側骨折，出現 1 例螺釘松動合并感染導致鋼板取出的失敗病例。在內側骨塊足夠大能夠選擇其它不跨關節固定的前提下，跨關節固定不列為常規選擇，選擇要慎重。當然對胸鎖關節采用彈性固定，比如鉤鋼板也是一種選擇[14]。對于單純克氏針固定，由于存在固定強度低、易發生游走移位等缺點，不推薦使用。鋼絲跨胸骨縫合的治療方式存在固定不牢靠的缺點，筆者認為只有在內側骨塊太小，無法使用鋼板固定時選擇。

綜合來看，在近年的文獻中，使用同側鎖骨外側板的趨勢在上升[9-11,15]。由于鎖骨外側鋼板一側多孔，且有足夠的強度固定鎖骨干部，因此比 T 形板等其它異形板更適合內側 1 / 5 部的內側骨折，這也和筆者的認識相同。

大多數文獻均提出應依據內側骨塊大小及形態來選擇內固定物，但未講述具體的骨折線走行、骨塊大小，也未提及內固定材料的規格、型號等數據。在筆者看來這些數據是極為重要的，鎖骨外側鋼板異形段的最小有效固定釘孔數與鎖骨內側骨折段的最小有效固定長度是治療的關鍵。

因此，筆者測量了目前使用的鎖骨外側鈦板( 正天 3.5 mm ) 的數據 ( 圖3 )。

圖3 a：以鋼板的多孔端內側第 1 列孔內側作切線 k，再沿第1、2、3 列孔外側緣，作切線 l、m、n，測量 kl = 3.6 mm、km =8.0 mm、kn = 12.3 mm；b：測量鋼板多孔端螺釘長軸與鋼板平面的夾角，6 枚螺釘共兩個方向分別向鋼板兩側發散，形成 α、β角，α = β = 70°Fig.3 a: Make a tangent line k on the inner side of the first column of holes on the medial side of the porous end of the plate, and make a tangent line l, m and n along the lateral edge of the first, second and third columns of holes, kl = 3.6 mm, km = 8.0 mm and kn = 12.3 mm;b: Measure the angle between the long axis of screw at the porous end of steel plate and the plane of steel plate, and 6 screws diverged to both sides of steel plate in two directions, forming α and β angles,α = β = 70°

筆者借用 CT 掃描技術對患者進行術前鎖骨數據測量，模擬復位，對比鋼板數據進行模擬，以確定兩者是否可以良好匹配，并找出兩者的匹配關系。從 CT 橫斷面和冠狀面判斷，把內側骨折段分為四部分，前后壁和上下壁骨質。根據骨折后四壁的殘留長度來判斷是否可以應用鋼板，把能打入螺釘的骨質長度定為有效骨質。冠狀面主要用于觀察內側骨折段的前后側骨塊是否完整，橫斷面主要觀察內側骨折段的上下骨壁是否完整，測量每個壁是否完整以及有效骨質長度，這樣根據壁的完整性和長度來確定鎖骨外側鋼板是否能應用治療。

對比鎖骨解剖數據和鋼板測量參數，筆者發現鎖骨內側骨折端須保證至少一個壁 ( 上 / 下 / 前 / 后 )可以置入 3～4 枚螺釘，即骨質外緣距離內側關節面 ≥ 2 cm ( 保證每 1 枚螺釘周圍有 0.5 cm 骨質 )，通過調整鋼板位置，就可以選擇鎖骨外側鋼板來完成鎖骨內側固定，當然內側骨塊越大，固定越牢靠。當內側沒有任何一個壁達到 2 cm 標準時，就不適合采用外側鋼板進行固定，同樣也不會適合其它的異形鋼板固定，要選擇其它方式比如縫合固定或者跨關節固定。以這個標準對比 Throckmorton 分型[2]，不論哪一型，都可以參照四壁分類來指導鋼板選擇。本研究中 8 例患者內側有效骨質均 ≥2 cm，其中只有一個壁完整者 2 例，大于一個壁完整者 6 例。

同時還需要注意的是鎖骨外側鋼板內置時的鋼板位置和螺釘固定皮質層數的問題。根據解剖學研究鎖骨內側距離鎖骨下靜脈 4.77 mm，甚至緊鄰鎖骨后側皮質[3,16-17]，因此在鎖骨內側自前向后置釘比較危險，造成醫源性血管損傷的可能性也較大。所以學者指出鋼板應放在鎖骨上方，可以從上向下鉆孔以避免血管損傷[9,11,15]。而另外一些文獻則表明鋼板可以放到鎖骨前方，這樣可以減少胸鎖乳突肌損傷，同時減少患者頭頸對鎖骨內側打孔的阻擋，便于置釘固定，為了保護血管，內側使用單皮質螺釘即可[10]。

筆者的經驗是根據內側骨塊大小、骨折線界面走行來決定放置鋼板的位置。因為內側骨折多為斜行通過或不通過關節面的骨折線，鋼板放在與骨折線界面平行的方向上，才能垂直或斜向經骨折線打入更多的螺釘，取得穩定性。例如骨折端界面是橫斷面，這時鋼板置于前側會導致內側難以置以適合的螺釘，相反如果骨折端界面在冠狀面，那鋼板置于鎖骨上方也難以置釘。事實上，骨折界面多不是規則、純粹的冠狀面或者橫斷面。需要根據 CT 來評估，從而將鋼板放于前、前上或者上方，保障最大限度置釘。至于鎖骨下靜脈的保護，從解剖學上精準把握位置，在前后方向上使用單皮質鎖定釘，其它方向可植入雙層皮質螺釘。

通常，鎖骨骨折內外側各 3 枚螺釘才能達到骨折的力學穩定性，所以內側選擇鋼板要盡量保障3 枚螺釘距離。如果只有兩釘的位置，可以韌帶縫合彌補強度不足[6]。鎖骨外側鋼板一般可以植入 3～4 枚螺釘，固定比較牢靠。同時如果內側骨折粉碎較重，只有一個完整壁，建議行異體同種骨移植以便骨折盡快愈合，防止固定失效，或者可以斜向補充 1 枚螺釘，增加骨折穩定性。本研究中有 2 例患者因內側骨塊無法植入 3 枚雙皮質螺釘，因此采用垂直骨折線斜行植入 1 枚拉力螺釘的方式來保證內固定牢靠有效。有 1 例患者因有效骨塊較小，補充了關節囊跨骨縫合，加強固定。

因為此鋼板本來設計用于鎖骨外側，外側 6 枚2.7 mm 釘孔設計有 2 個方向，其中多向前下，所以要綜合考慮骨折端大小、骨折界面方向決定鋼板放置位置，以便鎖定釘方向更適合內側骨折界面，方便使用更多鎖定釘，至于鋼板外側稍加塑形就可以適合鎖骨形態，不會產生明顯的不服貼 ( 圖4、5 )，這也是依據術前 CT 掃描和測量得到的數據。

圖4 骨折線位于橫斷面時鋼板放置示意圖a：鎖骨外側鋼板塑形前匹配情況；b：鋼板塑形后置釘情況；c：正面觀鋼板置釘情況圖5 骨折線位于冠狀面時鋼板放置示意圖a：鎖骨外側鋼板塑形前匹配情況；b：鋼板塑形后置釘情況；c：正面觀鋼板置釘情況Fig.4 Schematic diagram of plate placement when the fracture line located in the sagittal plane a: Matching of lateral clavicular plate before molding; b: Screw placement after plate molding; c: Screw placement in the frontal viewFig.5 Schematic diagram of plate placement when the fracture line located in the coronal plane a: Matching of lateral clavicular plate before molding; b: Screw placement after plate molding; c: Screw placement in the frontal view

綜上所述，本研究采用鎖骨外側鋼板治療鎖骨內側骨折取得了較為滿意的治療效果，在內植物的選擇上筆者認為鎖骨內側骨折端應保證至少一個壁 ( 上 / 下 / 前 / 后 ) 骨質外緣距離內側關節不少于2 cm，此時可以獲得非跨關節的牢靠固定。當內側沒有任何一個壁達到 2 cm 標準時，就不適合外側板，也不會適合其它的異形板，需選擇其它方式，比如縫合固定或者跨關節固定。