不使用止血帶對類風濕關節炎患者行全膝關節置換術后疼痛及功能的影響

周海波 馬成豪 韓大鵬 王浩 丁皓原 歐陽桂林

類風濕性關節炎 ( rheumatoid arthritis，RA ) 是一種以侵犯性、對稱性多關節炎為主要特點的慢性、自身免疫性疾病?；静±硖卣饕躁P節滑膜的慢性炎癥和血管翳形成為主，臨床表現為關節軟骨和骨的破壞，最終導致關節畸形和功能喪失[1]。目前國內報道 RA 發病率 0.28%[2]。RA 有較高的致殘率，是目前關節致病致殘的重要原因之一[3]，全膝關節置換術 ( total knee arthroplasty，TKA ) 是一種能緩解疼痛、矯正關節畸形、提升患者生活質量的手術，也是膝關節晚期 RA 患者最有效的治療方式[4-5]。近年來由于加速康復外科 ( enhanced recovery after surgery，ERAS ) 理念的興起，止血帶的應用引起廣泛爭議，有觀點認為，術中應用止血帶可以提供更清晰的手術視野，同時利于骨與假體之間的骨水泥黏合[6]；也有專家共識指出術中不用止血帶可以減輕 TKA 術后大腿肌肉疼痛，加快膝關節功能恢復[7]。目前就術中是否使用止血帶對術后 RA 患者疼痛及功能恢復的影響尚無相關研究，本研究回顧分析 2017 年 1 月至 2022 年 12 月在我院行 TKA 的72 例 RA 患者的臨床資料，探討止血帶的使用對患者術后疼痛及功能的影響，報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 符合 2010 年美國風濕病學協會 / 歐洲風濕癥聯盟的 RA 分類標準者；( 2 )Steinbrocker 分級 Ⅲ～Ⅳ 級者；( 3 ) 術前無貧血或凝血障礙者；( 4 ) 術前術后資料完善者。

2. 排除標準：( 1 ) 非 RA 者；( 2 ) 非后穩定型假體者；( 3 ) 有凝血功能障礙者；( 4 ) 術前感染者；( 5 ) 有嚴重心血管疾病者。

二、一般資料

本研究共納入 72 例，其中將術中使用止血帶組定義為對照組，不使用止血帶組定義為試驗組。每組各 36 例，其中試驗組男 6 例、女 30 例，平均年齡( 62.31±9.49 ) 歲；對照組男 2 例、女 34 例，平均年齡 ( 63.08±8.48 ) 歲。所有患者均簽署知情同意書，并且得到倫理委員會批準，倫理批準號：2023-K-30。

三、手術方法

兩組患者手術均由同一高年資主任醫師完成，均于術前 30 min 及術后 24 h 予頭孢唑林 1 g 靜滴，切皮前 15 min 予氨甲環酸 2 g 靜注。對照組安裝止血帶，設定為收縮壓的 2 倍，時間為 90 min，若手術時間超過 90 min，則放松止血帶 20 min 再行手術。驅血后，啟動止血帶，使用全身復合麻醉，術中行控制性降壓，手術正中切口，髕旁內側入路，依次行截骨、填充、假體置入，縫合前止血，予雞尾酒注射入關節腔 ( 羅哌卡因 + 腎上腺素 + 倍他米松 )。術后彈力繃帶纏繞 24 h，均不使用引流管。試驗組手術過程中不使用止血帶，其余與對照組相同。

四、術后處理

兩組患者均術后 2 h 內靜滴氨甲環酸 1 g，術后24 h 內靜滴頭孢唑林 1 g 預防感染。術后當天在康復師指導下進行踝泵運動及股四頭肌鍛煉，并在康復師指導下扶助步器行走。術后當天開始服用利伐沙班預防深靜脈血栓，1 日 1 次，1 次 1 粒，服用 1 個月。術后 14 天拆線。

五、觀察指標

記錄兩組患者的手術時間、術中失血量、術前與術后 1 天和 7 天的血紅蛋白 ( hemoglobin，Hb )及紅細胞壓積 ( hematocrit，Hct )，計算隱性失血量及總失血量。術中失血量由麻醉師及護士計算，計算公式：失血量 = ( 血紗布重量 - 干紗布重量 ) + 吸引瓶中血量；總失血量通過 Gross 方程計算，隱性失血量通過 Nadler 的方法計算[8-9]。記錄術后嚴重并發癥，術后 7 天、30 天疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS )，術前及術后 7 天和 30 天美國特種外科醫院評分 ( Hospital For Special Surgery，HSS )、活動度 ( range of motion，ROM ) 并進行比較。

六、統計學處理

采用 SPSS 26.0 軟件進行統計學分析，計量資料 ( 均滿足正態分布及方差齊性 ) 以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數 ( 四分位數間距 ) 表示，組間比較采用 Mann-WhitneyU檢驗，分類計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組術前一般資料比較

兩組患者年齡、身高、病程、體重、體質量指數 ( body mass index，BMI )、術前 Hb 和 Hct 等一般資料比較，差異無統計學意義 (P＞ 0.05 ) ( 表1 )。典型病例見圖1。

表1 兩組患者一般情況比較 (±s )Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients ( ±s )

表1 兩組患者一般情況比較 (±s )Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups of patients ( ±s )

組別身高 ( m ) 年齡 ( 歲 ) 體重 ( kg ) BMI病程 ( 年 ) 術前 Hb ( g / L ) 術前 Hct術前 ROM ( ° ) 術前 HSS試驗組 ( n = 36 ) 1.61±0.0662.31±9.49 57.36± 1.59 22.02±3.03 16.55±10.91 117.11±12.54 31.48±3.3786.11±8.3853.33±8.05對照組 ( n = 36 ) 1.59±0.0563.08±8.48 57.75±10.27 22.93±3.67 18.69± 9.04 114.51±21.92 31.32±4.2085.83±9.8251.39±7.25 t 值1.97-0.37-0.17-1.14-0.910.620.180.131.08 P 值0.05 0.71 0.87 0.26 0.370.540.860.900.29

圖1 患者，女，78 歲，RA 病史 20 年a、b：術前雙下肢全長位、右膝側位 X 線片，可見內側間隙狹窄，關節面毛躁伴小囊性變，RA 表現；c、d：患者術后 7 天復查膝關節下肢全長位、右膝側位 X 線片，可見假體在位，關節間隙尚可，軟組織稍腫脹Fig.1 Patient, female, 78 years old, 20 years of RA history a - b: Preoperative full-length radiographs of both lower limbs and lateral position of the right knee showed medial space stenosis, rough articular surface with small cystic degeneration and rheumatoid arthritis;c - d: Full-length X-ray of both lower limbs and lateral position of the right knee one week after the operation showed acceptable space and slightly swollen soft tissues

二、兩組手術時間比較

試驗組手術時間均值 ( 78.64±14.95 ) min，對照組手術時間均值 ( 72.5±10.0 ) min，兩組間比較差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )。

三、兩組術后 Hb、術中失血量及隱性失血量比較

兩組患者術后 1 天、7 天的 Hb 及 Hct 比較，差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )。兩組術中失血量比較差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )。隱性失血量及術后1 天、7 天的總失血量對照組均大于試驗組，兩組間比較差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表2 )。

表2 兩組患者術后 Hb、術中失血量及隱性失血量比較 (±s )Tab.2 Postoperative Hb, intraoperative blood loss and hidden blood loss were compared between the two groups of patients ( ±s )

表2 兩組患者術后 Hb、術中失血量及隱性失血量比較 (±s )Tab.2 Postoperative Hb, intraoperative blood loss and hidden blood loss were compared between the two groups of patients ( ±s )

組別術后 1 天Hb ( g / L ) 術后 1 天 Hct術中失血( ml )術后 1 天總失血量 ( ml )術后 7 天隱性失血量( ml )Hb ( g / L ) 術后 7 天 Hct術后 7 天總失血量 ( ml )試驗組 ( n = 36 ) 103.47±11.1631.90±3.0976.94±41.18347±178420±180101.06±11.1630.94±3.21551±260對照組 ( n = 36 ) 99.83±12.9730.87±3.8161.94±34.13440±167510±150 95.78±12.7429.77±3.86677±205 t 值1.281.271.68-2.27-2.071.8551.387-2.264 P 值0.210.210.10 0.03 0.040.0680.170 0.027

四、兩組術后 7 天及 30 天 VAS 評分比較

兩組患者術后 7 天及 30 天 VAS 評分試驗組均小于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表3 )。

表3 兩組術后 7 天及 30 天的 VAS 評分比較 ( ±s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups at 7 days and 30 days after operation ( ±s )

表3 兩組術后 7 天及 30 天的 VAS 評分比較 ( ±s )Tab.3 Comparison of VAS scores between the two groups at 7 days and 30 days after operation ( ±s )

組別術后 7 天術后 30 天試驗組 ( n = 36 ) 3.02±0.881.50±0.66對照組 ( n = 36 ) 3.56±1.111.91±0.77 t 值-2.24-2.47 P 值 0.03 0.02

五、兩組術后 7 天及 30 天的 ROM 比較

兩組患者術后 7 天的膝關節 ROM 比較，差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )；但在術后 30 天回訪中，試驗組較對照組有更好的膝關節 ROM，兩組 ROM 比較差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表4 )。

表4 兩組術后 7 天及 30 天的 ROM 比較 ( °，±s )Tab.4 The ROM scores 7 days and 30 days after operation were compared between the two groups ( °, ±s )

組別術后 7 天術后 30 天試驗組 ( n = 36 ) 79.17±7.7098.31±8.24對照組 ( n = 36 ) 77.08±7.1191.39±6.72 t 值1.19 3.90 P 值0.24＜ 0.01

六、兩組術后 7 天及 30 天 HSS 評分

試驗組術后 7 天及 30 天 HSS 評分均高于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表5 )。

表5 兩組術后 7 天及 30 天 HSS 評分 (±s )Tab.5 The HSS scores of the two groups 7 days and 30 days after operation ( ±s )

表5 兩組術后 7 天及 30 天 HSS 評分 (±s )Tab.5 The HSS scores of the two groups 7 days and 30 days after operation ( ±s )

組別術后 7 天術后 30 天試驗組 ( n = 36 ) 70.83±5.1477.50±2.99對照組 ( n = 36 ) 68.47±3.0474.83±1.34 t 值2.374.88 P 值0.020.01

討 論

RA 在病程末期會導致患者出現不可逆關節損傷、畸形甚至殘疾。而 TKA 能極大糾正膝關節畸形，使 RA 終末期患者能重新站立，極大提高生活質量，推動其重新回歸社會。對于骨關節炎 ( osteoarthritis，OA ) 患者，國內指南建議 TKA 術中減少使用止血帶，以期改善術后疼痛[10]，但 RA 患者具有其特殊性，在滑膜大量增生的病理基礎上，使用止血帶在能否減少手術時間、圍術期失血量，提供清晰手術視界，促進快速康復等方面仍有研究價值。

Sun 等[6]認為，使用止血帶能夠減少術中顯性失血，提供良好的手術視野，減少患者手術時間，利于骨水泥粘合。本研究對照組手術時間比試驗組更短，同樣證明了其觀點。Liu 等[11]研究認為與止血帶組相比，無止血帶組術后早期疼痛明顯減輕。在本研究中遵循快速康復的原則，在術中均使用雞尾酒療法，在術后均使用鎮痛泵[12]，患者術后 7 天及 30 天的 VAS 評分試驗組均優于對照組，兩組之間比較差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )。不用止血帶可以減少缺血再灌注損害[13]，減少術后大腿肌肉的疼痛[14]。有研究表明使用止血帶會有更多的出血，Prasad 等[15]提出，TKA 術中使用止血帶的時間越久，圍術期失血量越大，這可能與纖溶系統有關。本研究對所有的手術患者均行控制性降壓，術中與術后均使用氨甲環酸進行關節腔及靜脈用藥，就兩組患者圍術期總失血量的統計結果而言，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )。對照組總失血量高于試驗組，與目前國內外研究報道相似[16-18]。

有文獻報道 RA 患者 TKA 術后并發癥發生率為OA 的 2～3 倍[19]。本研究結果提示兩組患者術后均沒有出現嚴重的并發癥，在院期間及術后隨訪均未有深靜脈血栓、假體感染、傷口不愈合等并發癥發生，也無同一部位再次手術。在 2020 年的一篇薈萃分析中，TKA 術中不使用止血帶在緩解膝關節僵硬以及降低并發癥發生率方面具有優勢[20]。

TKA 術后關節 ROM 是重要的康復指標，對于RA 患者而言，嚴重的關節及骨破壞導致其關節畸形和關節 ROM 較差。Blevins 等[21]的回顧性研究表明，相較于 OA 患者，RA 患者 VAS 評分較重，關節ROM 及日常生活活動質量較差 (P＜ 0.05 )，主要原因是 RA 病程較長，關節受累較重及疾病整體控制情況較差。由于患者關節受累嚴重，膝關節活動受限往往更為嚴重，Ledin 等[22]認為使用止血帶會引起術后疼痛的增加和 ROM 的降低。但 Goel 等[23]在對200 例患者的研究中發現，早期回訪中，使用止血帶能有更好的 ROM。本研究表明兩組 ROM 在術后1 周差異無統計學意義，但是在術后 1 個月，試驗組高于對照組，這與 Ejaz 等[24]的研究結果相同，在術后早期康復中，不使用止血帶有更好的關節 ROM，這可能與使用止血帶導致的股四頭肌直接創傷或缺血再灌注的不良反應有關[13]，但是 Ayik 等[25]的研究表明，不使用止血帶股四頭肌力量和臨床結果沒有改善。

隨著 ERAS 理念的深入，國內一些報道中 ERAS早期功能恢復好于傳統康復[26-27]?？焖倏祻湍芨纳菩g后疼痛及術后活動，同時研究表明在不使用止血帶的情況下，患者 ROM 及功能恢復能有更好的表現[28]，本研究中試驗組的 HSS 評分高于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )，故減少止血帶使用能促進患者早期康復，提高手術滿意度。

不足與展望：本研究樣本量較少，且為單中心試驗，進一步研究可以開展多中心、大樣本隨機對照試驗。同時兩組隨訪時間較短，缺乏對中長期康復及后期并發癥數據的研究，仍須進一步長期隨訪。

綜上所述，不使用止血帶能夠減少患者圍術期總失血量，提高術后 ROM，且能使患者得到更好的功能恢復。