基于醫聯體平臺的社區衛生服務中心心房顫動抗凝管理模式探索*

許珊珊，沈 慧，閆 珊，左惠琴，王新華，陳國良△

（1. 上海市浦東新區花木社區衛生服務中心，上海 201204； 2. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200126）

心房顫動（簡稱房顫）為臨床常見心律失常。房顫可使腦卒中的風險升高5～6 倍，相對于其他原因引起的腦卒中，房顫引起的腦卒中致殘率和致死率更高［1］。我國腦卒中疾病負擔明顯高于全球平均水平［2］?？鼓委熓墙档头款澫嚓P卒中風險的有效手段。近年來，非維生素K 拮抗劑口服抗凝藥（NOAC）因其獲益更優、藥物劑量固定、無須常規抗凝監測和劑量調整等優勢，逐漸取代華法林廣泛用于臨床，但房顫患者仍存在抗凝治療率低、治療不充分和依從性欠佳的問題［3］。隨著全國范圍內房顫中心的建設及房顫分級診療制度的推進，上級醫院逐漸聯合同一區域內多家社區衛生服務中心共同搭建醫療聯合體（簡稱醫聯體）平臺［4］，以期實現規范化的房顫管理。社區衛生服務中心是慢性病管理的主要醫療機構，在房顫抗凝管理中承擔著早篩早治、全程隨訪、抗凝宣教等重要角色，如何充分利用上級醫院優質的醫療資源，優勢互補地與之協同，在社區進行連續、規范和同質化的抗凝管理是當前急需解決的問題。本研究中從上海市浦東新區花木社區衛生服務中心（簡稱花木社區中心）角度出發，探索其與其醫聯體內的上級單位上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院（簡稱仁濟醫院）聯動開展社區房顫抗凝管理的方式，以為各區域醫聯體平臺優化抗凝管理提供參考?，F報道如下。

1 國內綜合醫院及社區房顫抗凝管理現狀

房顫的抗凝管理最初由醫師主導，由專業的心律失常醫師做醫療決策，護士負責患者的教育和隨訪。該管理方式雖能保證抗凝治療的規范性，但在用藥指導、抗凝安全性等方面存在不足。研究發現，臨床藥師參與抗凝管理在用藥指導方面具有專業優勢，能降低房顫患者出血和血栓事件的發生率，減少住院率和急診就診率［5］。目前，我國二、三級醫院抗凝門診采用的便是由心內科醫師主導、藥師和護士共同參與的管理方式。

不同于高血壓、糖尿病等管理已相對成熟的慢性病，房顫的社區管理仍在探索中。近年來，已有醫聯體（如四川大學華西醫院協同成都市雙流區西航港社區衛生服務中心［6］）結合以往實踐經驗逐步探索房顫綜合管理模式。綜合醫院收治的房顫患者多癥狀明顯或伴嚴重基礎疾病和并發癥，僅綜合醫院參與房顫管理無法發現無癥狀房顫患者，且患者的失訪率較高，難以做到疾病的早篩早治和長期隨訪。2019 年，國家衛生健康委員會印發《心房顫動分級診療技術方案》，截至本文發稿時，上海已有30 家社區衛生服務中心成立房顫專病聯合門診，全科醫生依托區域內醫聯體平臺與上級醫院協同管理房顫患者，逐漸形成一種新的抗凝管理方式。且與?？崎T診管理相比，綜合醫院與社區衛生服務中心聯合能提高服用華法林患者的抗凝依從性和延長治療窗內時間（TTR）［7］。然而，當前社區衛生服務中心的抗凝管理效果仍不理想。如對上海市閔行區古美社區老年房顫患者的調查［8］顯示，在房顫危險分層CHA2DS2- VASc 量表（滿分9 分）評分≥2 分的男性和≥3 分的女性患者中，規范使用華法林和NOAC 的分別占29.3%和34.1%。房顫合并腦梗死患者出院時的抗凝率較高（72.6%），出院后繼續服用抗凝藥物的比例逐漸下降（上級醫院隨訪患者1～4 年后為50.0%，社區衛生服務中心隨訪患者為23.1%［9］）。

總之，造成我國基層醫療機構房顫抗凝管理效果欠佳的原因可能為基層醫療機構抗凝管理能力不足、抗凝宣教不夠、未開展國際標準化比值（INR）監測、未配備華法林等抗凝藥物［10］。上述管理模式雖然涵蓋房顫管理的各個方面，但缺少針對抗凝管理（如相關路徑）的具體介紹［11］。

2 仁濟醫院與花木社區中心聯動開展房顫抗凝管理

2.1 探索

優化配套服務措施：為解決目前基層醫療房顫管理中存在的問題，花木社區中心不斷優化配套服務措施，通過購買自助篩查機器、智能手表等設備，為患者提供便利、可及的篩查渠道。藥房增加抗凝藥物的種類，備有利伐沙班原研（拜瑞妥）和仿制帶量采購藥品，延伸處方目錄涵蓋達比加群酯和艾多沙班，能滿足患者的用藥需求。檢驗科開展INR 檢測，方便全科醫生實時監測，保證用藥的安全性和有效性?？鼓龍F隊內全科醫生使用仁濟醫院自主開發的“愛抗凝”微信小程序，與仁濟醫院共享患者的信息，從抗凝決策到患者管理力爭實現同質化管理。團隊利用EpiData 建立抗凝管理數據平臺，實時錄入和保存隨訪數據，并實現了規范化、同質化管理。其中，花木社區中心通過建立仁濟-花木房顫轉診微信群，方便全科醫生向專家咨詢問題和預約轉診，使患者得到規范化診治；同質化管理并非要求社區醫院具備與綜合醫院水平相當的診治能力，而是要求前者具有識別房顫的意識，具備根據指南進行規范化診治的能力，同時結合社區衛生服務中心自身的診治能力明確轉診指征，與上級醫院聯動解決患者需求。

建立抗凝管理團隊：花木社區中心建立了一支由全科醫生、心內科醫師、臨床藥師、護士、心電圖醫師和檢驗科人員組成的多學科抗凝管理團隊。團隊內成員職責明晰，由心內科醫師和全科醫生評估患者病情，制訂抗凝方案；臨床藥師審核抗凝處方的合理性，動態評估患者的血栓栓塞風險和出血風險、INR 值等，協助醫師制訂個體化服藥方案、調整藥物劑量，同時進行用藥宣教及評估抗凝依從性、抗凝效果；心電圖醫師利用遠程心電網絡作房顫篩查，篩出的患者轉診給全科醫生；護士負責疾病的宣教和長期隨訪，識別抗凝治療不規范、依從性欠佳、認知功能障礙、行動不便、長期未復診等的重點人群，提醒全科醫生進行個體化管理，并進行動態評估（內容與臨床藥師一致）；檢驗科人員根據管理需要擴增檢驗項目，將異常結果及時告知全科醫生。

明確抗凝管理路徑：花木社區中心利用遠程心電網絡、自助房顫篩查機、智能手表、老年人體檢及門診等多種途徑發現和篩查房顫患者，全科醫生明確患者的房顫診斷后，由護士幫助患者預約抗凝門診。目前，花木社區中心抗凝門診團隊通過線上與線下相結合的方式對患者進行宣教和管理。同時落實雙向轉診政策，暢通轉診通道，為具有緊急轉診指征的患者建立綠色通道快速轉診；對病情復雜的患者，通過微信群預約轉診。具體管理路徑見圖1。其中，4S-AF 方案［12］為系統性房顫評估方案，包括卒中風險（stroke risk）、癥狀嚴重性（symptom severity）、房顫負荷（severity of AF burden）、房顫基質嚴重性評估（substrate severity）4個方面。

圖1 花木社區中心房顫抗凝管理路徑Fig.1 Paths of anticoagulation management for atrial fibrillation of Huamu Community Health Service Center in Pudong New Area，Shanghai

加強培訓與考核：提高抗凝團隊的診治水平是規范抗凝管理的前提。對此，花木社區中心組織全院全科醫生定期參加培訓，提高抗凝治療意識、明確轉診指征和轉診途徑；重點培養抗凝團隊，要求全科醫生、臨床藥師、護士、心電圖醫師到仁濟醫院進修，進修期間結合社區特點掌握抗凝管理相關知識；定期與仁濟醫院開展聯合會議，內容涵蓋文獻和指南的學習、疑難問題討論、管理問題探討等；組織考核，通過理論考試與接診能力測評，評估團隊成員管理的規范性。此外，充分利用仁濟醫院的優質醫療資源，動員團隊參加學術會議、培訓課程，了解房顫相關前沿知識和最新進展；鼓勵團隊成員開展臨床研究，將研究成果應用于社區衛生管理。通過以上培訓與考核，解決社區衛生服務中心房顫診治能力不足的問題，發現和優化其抗凝管理中存在的問題，以期實現同質化管理?；旧鐓^中心抗凝團隊建設路徑見圖2。

圖2 花木社區中心抗凝團隊建設路徑Fig.2 Pathsofanticoagulationteam establishingofHuamuCommunity Health Service Center in Pudong New Area，Shanghai

2.2 成效

實現線上同質化管理：2018年至2023年，花木遠程心電平臺接收門診開具的心電圖檢查共計14 359人次，診斷房顫461 人次，房顫發現率為3.21%；老年人（＞65 歲）體檢完成心電圖檢查42 093 人次，診斷房顫914 人次，房顫檢出率為2.17%；房顫自助篩查機篩查196 人次，發現房顫6 人次。除去重復檢查人次，共發現218 例房顫患者，部分患者因住址變化、長期就診醫院為綜合醫院等原因未至花木社區中心就診。2020年5月至2023年12月，房顫聯合門診共診治房顫患者188例，患者的房顫知曉率為79.26%，聯合門診管理前后抗凝藥物使用率分別為54.79%和71.28%，服用抗凝藥物的患者入組“愛抗凝”智能管理系統，該系統包括抗凝治療決策板塊和抗凝藥物治療管理板塊，與仁濟醫院共享共用。此外，花木社區中心向仁濟醫院預約轉診32人次，通過綠色通道緊急轉診6人次。

房顫常識和抗凝知識得到強化：花木社區中心和仁濟醫院于2020年、2023年“中國房顫日”（6月6日）和2021 年“世界家庭醫生日”（5 月19 日）聯合舉辦義診活動，期間深入社區開展抗凝知識講座6 次，參加活動的居民累計306人次?？鼓龍F隊通過門診發放宣傳單頁和抗凝手冊200多份；通過花醫公眾號和家醫微信朋友圈推送科普文章18 篇，制作科普視頻6 個；在宣傳教育前后，對居民使用自制量表“您對房顫有多了解？”（分值0～15 分）和對房顫患者使用自制量表“心房顫動患者抗凝知識評估表”［13］（分值0～27 分）進行評分，結果分別提高（9.56±1.85）分和（10.05±2.43）分。雖然2022年受疫情影響未能舉辦線下宣傳教育活動，但抗凝團隊仍通過電話或微信等方式對服用抗凝藥物的患者進行指導和隨訪，協助患者配藥16 人次。

抗凝依從性增強：對74 例接受抗凝治療的非瓣膜性房顫患者進行了9～16個月隨訪?？鼓缽臑殡S訪結束時有抗凝指征且未中斷抗凝治療；中斷抗凝為未服用抗凝藥物持續時間≥30 d，但不包括減少藥物劑量或因手術、活動性出血、侵入性檢查等原因短暫停藥［3］?；颊吣行院团哉急确謩e55.4%和44.6%，平均年齡（75.26 ± 8.09）歲，CHA2DS2- VASc 量表平均分為（3.26 ± 1.19）分，HAS - BLED 量表（滿分9 分）平均分為（1.35±0.71）分?；颊叩姆款濐愋秃头幥闆r見表1（其中持續性房顫病程為＞7 d至1年，長程持續性房顫病程超過1 年）。共16 例患者中斷抗凝治療（見表2，其中除消化道反應涉及用藥為華法林外，其余均為NOAC）；其中4 例接受射頻消融術或左心耳封堵術，在醫師建議下未再接受抗凝治療（術后無抗凝指征）］。故實際共有12 例患者由于自身原因中斷抗凝治療，患者的抗凝依從率為83.78%（62/74）。11 例患者減少抗凝藥物劑量，原因包括出血（牙齦出血、血尿、傷口出血時間延長，5 例），疫情居家隔離、無法配藥（3 例），社區配藥量少（2 例），自費（異地醫保，1 例）。隨訪期間出現出血事件11例（皮膚黏膜出血9例，輕微咯血、血尿各1例），無新發腦卒中和血栓栓塞事件。使用抗血栓治療量表（ACTS）［14］評估患者的抗凝藥物用藥滿意度，該量表包括抗凝負擔及抗凝獲益2 個維度，前者有12 個條目，計12～60 分；后者有3 個條目，計3～15 分；總分越高表示患者對抗凝治療的滿意度越高。結果ACTS 中的抗凝負擔維度平均（50.68 ± 4.86）分，抗凝獲益平均（12.36 ±2.01）分，總體滿意度較高。

表1 患者的房顫類型和服藥情況Tab.1 Types of atrial fibrillation and medication of patients

表2 房顫患者中斷抗凝治療原因分布（n=16）Tab.2 Reasons for interrupting anticoagulation therapy in patients with atrial fibrillation（n = 16）

3 討論

目前，國內各地區的房顫管理水平差異較大，房顫患者仍存在抗凝比例、抗凝力度和抗凝質量嚴重不足的問題。一項覆蓋遼寧省農村和城市地區的橫斷面調查顯示，超90%的患者需要抗凝治療，而實際抗凝率僅4.1%［15］。2020年，上海市松江區農村地區60歲以上老年人房顫的抗凝率僅有28.5%［16］，雖較5年前提高了4倍多，但仍遠低于歐美國家水平?；旧鐓^中心接診的188例患者的初始抗凝率為54.79%，接近2018 年我國醫聯體內上級醫院房顫患者出院處方含抗凝藥的比例（56.7%）［17］，原因可能是花木社區中心地處上海市浦東新區中心位置，臨近東方醫院和仁濟醫院，近年來上級醫院房顫中心的建設使更多患者得到了規范化的診治。在此基礎上，花木社區中心的抗凝管理使抗凝率提高了16.49%，說明基層醫療機構利用自身覆蓋廣泛、服務便捷等優勢，積極開展房顫早篩工作，能發現更多的房顫患者。隨訪發現，花木社區中心房顫患者接受抗凝管理后抗凝依從率大幅高于三級醫院［3］（83.78%比35.0%），雖然出血率較仁濟醫院高（14.86%比7.7%）［13］，但患者未出現中、重度出血，新發腦卒中和血栓栓塞事件，表明基于醫聯體平臺的社區衛生服務中心抗凝管理有一定成效。

盡管如此，花木社區中心的抗凝管理仍存在一些問題。一是部分醫師對房顫的警惕性不高，缺乏主動篩查的意識；對抗凝指征的把握不足，進而影響患者接受抗凝治療。其產生的原因為全科醫生缺少系統、連貫的培訓，而片段化的培訓效果欠佳。二是超半數患者利伐沙班用量僅10 mg，抗凝劑量不足?？鼓庾R不足和擔心出血風險是醫師使用低劑量的主要原因，抗凝過程中出血是患者減少藥物劑量的主要原因，其他原因可能還包括社區藥品規格單一、配藥量限制。三是雙向轉診并未完全實現。盡管花木社區中心和仁濟醫院共同開展房顫聯合門診，共享“愛抗凝”智能管理系統，但在實際診療中主要是社區中心全科醫生向上轉診，患者的診療信息（診治經過、檢驗結果等）仍不能共享。部分社區衛生服務中心甚至沒有?？漆t師的支持，能利用的醫療資源十分有限。

基層醫療機構在房顫的全程管理中非常重要，尤其是篩查、盡早啟動抗凝治療及隨訪和動態評估?；卺t聯體平臺的抗凝管理模式是全科和?？瀑Y源整合、優勢互補的體現，其中社區衛生服務中心抗凝團隊管理能力的提升是重點和難點，也是實現規范化、同質化管理的關鍵，今后需要更多思考和實踐?；鶎俞t療機構社區房顫抗凝管理需要更積極主動地與上級醫院聯動，加強對社區衛生服務中心抗凝團隊的培訓，要求全科醫生將工作重心從篩查隨訪擴大到診療決策，鼓勵社區衛生服務中心臨床藥師以家庭藥師服務模式參與慢性病管理［18］；利用社區衛生服務中心優勢積極開展宣教工作，優化宣教形式和內容，動員患者和家屬參與臨床決策；拓展衛生服務資源，增加抗凝藥的種類，引用心電監測設備、智能隨訪軟件等管理工具。