4 種治療糖尿病周圍神經病變補氣活血類中成藥的衛生技術評估*

王玉娟，郝曉飛，范順心，田虹利，程 杰△

（1. 河北省中醫院，河北石家莊 050000； 2. 河北省中藥制劑產業技術研究院，河北石家莊 050000）

糖尿病周圍神經病變（DPN）發病率隨著患者年齡的增長、病程的延長逐漸升高，及時診斷和治療可大幅降低足部潰瘍和截肢的發生率［1］。臨床治療DPN 以西藥為主，但療效欠佳。中西醫結合治療能優勢互補，可良好地控制病情。我國中成藥種類繁多，醫療機構在遴選中成藥時并無量化標準。醫院衛生技術評估（HB -HTA）是專門根據醫院情況開展的HTA，幫助醫院對各類衛生技術做出管理決策的工具和方法［2］。藥品在醫藥衛生體系中占有重要地位，對藥品進行HTA 十分重要。2019 年，中共中央、國務院《關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》提出，要建立中成藥的評估路徑，和公立醫院的藥品采購形成聯動機制。鑒于此，本研究中從“6 + 1”個維度（有效性、經濟性、安全性、適宜性、創新性、可及性及傳承性）對治療DPN 的補氣活血類中成藥進行HB - HTA，旨在為藥品遴選、促進臨床合理用藥和產業升級提供參考?，F報道如下。

1 資料與方法

中成藥的選擇主要依據《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》《糖尿病周圍神經病變中醫臨床診療指南（（2016 年版）》《糖尿病神經病變診治專家共識（2021 年版）》，以及藥品說明書（功能主治項下注明適用于氣虛血瘀證）。最終選擇木丹顆粒、通心絡膠囊、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊為評價藥物。

通過查閱藥品說明書，以糖尿病、糖尿病周圍神經病變、活血化瘀、中成藥、系統評價、衛生技術評估為關鍵詞，檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺的相關文獻（檢索時間為各數據庫自建庫起至2023 年1 月），以及美康合理用藥支持系統、藥智數據、藥融云、蒲標網、醫脈通、國家藥品監督管理局（NMPA）官網等網站，同時參考《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2022 年版）》（簡稱《醫保目錄》）及《國家基本藥品目錄（2018 年版）》（簡稱《基藥目錄》），對中成藥進行HB-HTA。

參考《醫療機構中成藥遴選專家共識（第一版）》［3］，結合臨床實際，制訂《中成藥醫院衛生技術評估細則》（見表1），從有效性、經濟性、安全性、適宜性、創新性、可及性及傳承性7 個方面（一級指標，涉及20 個二級指標、75 條評價細則）綜合評價藥品的屬性。藥品最終評分為20個二級指標評分之和，滿分為100分。

表1 中成藥醫院衛生技術評估細則Tab.1 Details of hospital - based health technology assessment for Chinese patent medicines

2 方法與結果

2.1 有效性

有效性主要通過證據推薦等級及國家標準收載情況進行評價，為合理用藥的首要目標。證據推薦及評分情況見表2，二次研究評分情況見表3。該項主要通過查閱NMPA 網站、蒲標網等，考察藥品是否被《醫保目錄》《基藥目錄》和2020 年版《中國藥典（一部）》《國家中藥保護品種》（簡稱《中藥保護品種》）收載，結果僅通心絡膠囊進入《基藥目錄》；除通心絡膠囊進入《醫保目錄》甲類（無限制）外，其余3 種藥均進入《醫保目錄》乙類（無限制）；均非中藥保護品種；僅木丹顆粒未列入藥典。木丹顆粒、通心絡膠囊、糖脈康顆粒、芪蛭降糖膠囊得分分別為2分、7分、3分、3分。

表2 證據推薦情況評分Tab.2 Scoring of evidence recommendation

表3 二次研究評分Tab.3 Scoring of secondary study

2.2 經濟性

經濟性主要包含2 個二級指標。通過參考《醫保目錄》益氣活血劑項、DPN 治療領域指南推薦及文獻［1，4，6，15］，將給藥途徑相同的藥品日均費用進行對比（見表4，其中銀杏葉片每片含總黃酮醇苷19.2 mg和萜類內酯4.8 mg）。藥品單價參考河北省醫療機構藥品交易采購平臺。有文獻表明，DPN 患者使用木丹顆粒聯合甲鈷胺、依帕司他、α-硫辛酸等西藥治療分別比單用此3 種西藥治療方案更具有經濟性［16］。尚無4 種中成藥間的橫向對比，故木丹顆粒得8分，其余3種藥物均得5分。

表4 日均費用評分Tab.4 Scoring of average daily cost

2.3 安全性

安全性評估包含4個二級指標，主要通過查閱藥品說明書、NMPA 藥品警戒信息及相關文獻報道評價。安全性再評價基于臨床大數據，便于發現藥品可能存在的罕見不良反應。因此開展安全性再評價可相應加分。中成藥有單方制劑和復方制劑（單獨考察），兩者各有優劣。4 種藥物均為復方制劑，不含西藥成分及配伍禁忌，均得2分。不良反應分級、特殊人群用藥限制及安全信息評價評分分別見表5、表6。

表5 不良反應分級及特殊人群用藥限制評分Tab.5 Scoring of adverse reaction grading and medication restrictions for special populations

表6 安全信息評價評分Tab.6 Scoring of safety information evaluation

2.4 適宜性

適宜性主要從藥品的使用和技術特點兩方面考察（見表7）。其中，前者包含藥品說明書是否有明確的臨床定位（適用疾病及中醫證型），給藥頻次、包裝和劑量是否明確，療程是否明確記載，藥品是否易于貯藏及質量穩定的期限。

表7 適宜性評分Tab.7 Scoring of suitability

2.5 創新性

創新性包含3個二級指標，評價結果見表8。臨床創新主要指擴展適應證或新的治療方法；產品創新是指與藥品直接相關的醫藥衛生獎勵；技術創新主要通過藥品獲得的專利技術等進行評價。

表8 創新性評分Tab.8 Scoring of innovativeness

2.6 可及性

可及性主要包含3個二級指標，考察藥品的可獲得性和可負擔性，評價結果見表9。經過查詢河北省醫療機構藥品交易采購平臺，4 種藥品的采購價格近年波動不大，均得2分。藥品組成中包含重點保護野生藥材，將不利于藥品的持續獲得，因此對是否包含野生藥材或人工培育賦予相應分值。生產企業實力參考中國中藥企業TOP 100榜單進行評價。藥企擁有獨立的中藥材GAP 種植基地，能促進中藥材規范化生產，確保中藥材質量的一致性和可追溯性，同時又是生產企業實力的佐證。

表9 可及性評分Tab.9 Scoring of accessibility

2.7 傳承性

組方來源：經方、時方、驗方均為祖國傳統醫學的寶貴遺產；名老中醫擁有深厚的中醫理論和豐富的臨床經驗；醫療機構院內制劑的安全性、有效性一般經過多年的臨床驗證。因此以上各項均賦相應分值。經檢索相關文獻和企業官網，木丹顆粒作為遼寧中醫藥大學附屬醫院院內制劑已應用多年［27］，2008 年經NMPA 批準上市，得3 分；通心絡膠囊是以第二屆全國名中醫吳以嶺教授中醫絡病理論為指導研發，得3 分；糖脈康顆粒和芪蛭降糖膠囊屬研制方，得2分。

組方遣藥：中藥炮制是一項具有傳統特色的制藥技術，通過多種方法起到減毒增效的作用［28］。處方用藥應標明炮制品，以免誤用。4 種藥品炮制品選用得當，采用炮制品的均已注明，因此均得3分。

功能主治表述：該項主要考察功能主治是否采用中西醫2種方式表述，以求病證分明的同時又便于西醫師參考使用［29］。4種藥物均得2分。

2.8 總分

匯總評估內容，4種中成藥的總評分結果見表10。

表10 4種中成藥評分匯總（分）Tab.10 Summary of scores of four Chinese patent medicines（point）

3 討論

本研究中所用評價體系從7 個維度對藥品進行了評價，涵蓋了藥品的核心屬性，又有藥品的個性化評估，同時重點考察中成藥的傳承性。其評估結果可用于指導醫療機構進行藥品遴選。根據評估結果的分值，對醫療機構是否引進該藥品進行不同等級推薦：＜60分，不推薦引入；60～69分，弱推薦引入；70～79分，推薦引入；＞80分，強推薦引入?？紤]到有效性、經濟性、安全性是藥品的核心屬性，此3項總分＜40分的不予推薦。

本研究結果顯示，4種中成藥中推薦引入2種，其中木丹顆粒組方包含黃芪、延胡索、三七等，重在益氣活血，來源于院內制劑轉化，其安全性、有效性、經濟性研究證據更充分，但日均治療費用較高，肝腎功能異常者需慎用；通心絡膠囊組方中包含人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲等，重在補氣、破血、止痛。但該藥藥品說明書功能主治項下未提及可用于DPN，因此尚屬超說明書用藥，建議企業開展新的臨床試驗，及時完善更新，以減少超藥品說明書用藥帶來的爭議和風險。弱推薦引入品種糖脈康顆粒組方中除黃芪補氣升陽外，還引入地黃、麥冬、黃精等，重在養陰，用于DPN 安全、有效，且日均費用較低，但尚未被權威指南推薦。芪蛭降糖膠囊組方中包含黃芪、地黃、黃精、水蛭，重在補氣養陰，但其有效性、安全性的研究較少，日均治療費用偏高，尚需積累更多的證據資料，故不推薦引入。動物藥材在破血逐瘀、通絡止痛方面的藥效顯著，但誘發過敏反應的比例高于植物藥材［30］，因此在臨床用藥方面，建議以該評分為基礎，結合患者的肝腎功能、過敏史等選擇上述4 種藥物。

本研究中設計的HTA 量表綜合了指南推薦、國家政策、藥品價格、中醫理論等權威證據，可快速、全面地反映中成藥的特性，為同類中成藥選用及優化醫院藥品目錄提供了參考。但同一藥物的評分會隨著國家政策、藥物價格、研究證據等因素的改變而發生變化。我國HB-HTA 起步較晚，中成藥的臨床綜合評價尚處于起步階段，本研究中所用評價方法也需繼續完善。