名中醫豐廣魁基于核心病機 核心主癥治療情志病經驗

杜 青 顧寶東 王英超 徐 棟 豐廣魁 馬先軍

豐廣魁,曾師承國醫大師張學文,為第六、七批全國名中醫、江蘇省名中醫,是中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。臨床擅長治療腦系疾病,提出基于“核心病機、核心主癥”思維治療情志病,在臨證中能夠執簡御繁,提高辨證的準確性。筆者有幸成為其師承弟子,跟師期間,略有感悟,現整理如下,以饗同道。

1 核心病機之由來

1.1 歷史淵源核心一詞在《辭?！酚休d:“核心,就是事物之間的關系而言,意思是中心,主要部分”。肖林榕[1]提出:“(臨床)以正確辨明作為導致人體相對平衡狀態破壞而引起疾病的致病因素就是核心”。病機一詞最初見于《素問·至真要大論》記:“謹候氣宜,無失病機”和“謹守病機,各司其屬”。到《傷寒論》時,病機一詞已羽翼豐滿,仲景有言:“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,文中雖無病機二字,可確為當時病機最高水準地概述。但現有學者則認為,仲景所言“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的本質,意在提出一個辨證論治的一般思路,從脈證的收集分析,到病因病機的把握,再到處方用藥,線條相對較粗,可在那個時代也是無可厚非的。而現代中醫可以結合西醫的優勢進行互補,為準確認識“知犯何逆”提供了實踐的基礎,此時中醫臨床思維的核心問題不僅要“求因”,更在于準確認識和把握病機[2]。明代張介賓注解為“機者,要也,變也,病變所由出也”。前人將病機釋為“病之機要、病之機括”,而其基本含義為能夠反映疾病發生發展的規律,能夠反映疾病的本質。既然疾病包括了發生、發展這個過程,那么其形式就可能是多樣的,結局也并非單一,因其在發展過程中會經歷不同程度的內、外因素干預。

1.2 核心病機是在病機的基礎上逐漸發展而來縱觀《黃帝內經》原文病機十九條:“諸風掉眩,皆屬于肝;諸寒收引,皆屬于腎諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”。經文中高度地體現了病機特點,但因歷史因素,易把現象當為本質,加之古人惜字如金,有諸多無文之字讓人揣摩難測,而這些核心病機往往就藏于這些無文之字中。如眩暈癥狀多責之于肝,但與肝相關的病機頗多,如肝風內動、肝陽上亢、肝氣郁結、肝郁化火、肝陰不足等,可與眩暈關系最大的當屬肝風內動。寒甚收引的病機可為腎陽虧虛之內因,也可為外界寒邪偏盛之外因,還可為陳寒不除、寒凝陽衰之痼疾等,而與寒甚關系最為密切的應屬腎陽虧虛?？梢园岩陨纤龅摹案物L內動、腎陽虧虛”視之為相應條文的核心病機,而肝陽上亢、肝郁化火、寒凝陽衰等僅為相應經文的次要病機或相關病機。這樣不僅能簡化對經文的理解,更利于實踐于臨床。對于疾病自身來說,無論疾病輕重,病機簡單治療就簡單,急重癥也好治療,可一旦遇到病情復雜的情志病,難以理出頭緒的雜病、疑難病,無從辨證或無證可辨時,這時就需要尋求核心病機。病機雖為疾病之機要,但在特殊情況下如何抓住核心病機似乎顯得更為重要。

2 核心病機緊扣疾病發展主線

2.1 核心病機實為病機內涵的延伸核心病機一詞在近代已有學者提及,鈔建峰等[3]認為對疾病病因的認識應該從單一性轉向多源頭性、復雜性,對病機的認識也應該由整體性的基本病機轉向核心病機,從而提高中醫藥治療疾病的臨床療效。由于病機決定證候,是證候的內在本質[4],因此,審查病機可識別證候的本質,是辨證的核心和關鍵[5]。然而疾病的證候往往錯綜復雜,如果各證兼顧,就不能體現辨證的實質,且遣方用藥亦存難度,因此需要從復雜證候中抓住辨證要點,認識復雜病機之間的主次、因果關系及動態轉化,找出其中決定證候表現最根本的核心病機,確立以主證為中心的治療方案,才能取得療效。但對于“核心病機”這一概念,至今并未形成一個較為規范的定義或共識。有學者提出所謂的“核心病機”是指疾病發生、發展、轉歸固定的病理基礎和演變規律,即便有兼雜癥和合并癥,都從屬于疾病的基本矛盾[6]。也有學者認為疾病尤其是情志病,隨著病程的發展不斷變化,其階段性的病機亦隨之而變,但不管如何變化,總有一個最關鍵的病機,主導著疾病的變化發展,貫穿著疾病發展變化的始終,這就是核心病機[7]。豐教授通過多年的中醫臨證經驗結合自身體會,認為“核心病機”為“病機”內涵的延伸,其高度凝聚了疾病產生的根源,而其發展、演化的整個過程都是在其根源的觸發下進行的,是疾病本質的高度體現。不管如何去定義核心病機,但最關鍵的一點即是“核心病機”貫穿疾病整個發展的過程,雖然疾病在其發生、發展過程中有諸多變化,但其核心病機卻緊扣主線。

2.2 疾病的發展軌跡映射出核心病機《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第22條文記:“婦人臟躁,喜悲傷欲哭,象如神靈所作,數欠伸,甘麥大棗湯主之”。該病在當今仍頻見,不光婦人,男性也可罹患。從方中甘草、淮小麥、大棗為補養心血之主藥,以藥測證加之經文中典型主癥可知其核心病機為心血不足,血不養神,即便在此基礎上出現了母病及子,脾虛失運而導致納少、便溏癥狀;或因心血不足繼而陰虛內熱出現五心煩熱癥狀,均還是可單用甘麥大棗湯一方解決。雖情志病癥狀諸多,貌似難把握辨證,但只要抓住核心病機,從核心病機推出疾病癥狀發展的軌跡,就不會被臨床雜亂無章的癥狀所牽絆。由此可見只有明確了核心病機才可能做到精準選方用藥。

再如,情志病中的驚恐,其核心病機為肝氣郁結太過,可表現為善驚、不寧。若肝氣橫逆犯脾(胃)則脘脹、納差、泄瀉等;若傷脾津液輸布失和則生痰而見諸多痰象;若肝郁化火擾動心火,則心煩心悸;若肝陽直沖犯腦則頭暈頭痛等;若日久灼傷肝陰,子病及母,導致肝腎虧虛,則見倦怠乏力、腰膝酸軟等。在核心病機的前提下有不同的發展軌跡,即為分病機,分病機是肝脾(胃)不和,心肝火旺,肝陽上亢,肝腎虧虛等。無論臨床癥狀多復雜,涉及多少臟腑、氣血,病機多雜亂,只要找準核心病機是肝氣郁結太過,就可以執簡御繁,去疏肝解郁,其他分病機不做處理,或者略做兼顧。這樣就不會頭痛頭暈治頭,噯氣、納差、泄瀉治脾(胃),心煩心悸治心(寧心安神)了。

3 核心主癥應運而生

3.1 主癥溯源需從證候入手主癥一詞現于近代,中醫、西醫可通用,可以簡單的理解為疾病在發生、發展、演化過程中的主要外在表現。追其溯源卻要從證候入手。證,古為證,本義為證據、證驗。證是對疾病過程中所處一定(當前)階段的病位、病性等所做的病理性概括,是指機體對致病因素做出的反應狀態,是對疾病當前本質所做的結論[8],以上是《中醫診斷學》[5]的對“證”的概念定義。候,《說文解字》無候字?！都崱?“訪也。又伺望也”?！夺屆?“候,護也,可護諸事也。又候人,道路迎送賓客之官。又氣候,證候”?！吨T病源候論》中的“候”,是指具有內在聯系的癥狀及體征?！白C候”作為中醫學對疾病現象特有的認知形式,是中醫理論在臨床診療中最具體的表現[9]。證候一詞包含主癥,內涵卻高于主癥,其根本原因在于證候涵蓋了疾病病位、病性和病勢三方面的要素,也正是因其內涵的廣闊,從而導致臨床上相對難以掌握。相比之下通過單純的病機結合主癥在臨床進行辨證論治就顯得更加便捷,也更易在臨床工作中推廣。

3.2 疾病主癥的高度相似性促使核心主癥的產生疾病的主癥存在一個致命的弱點,就是高度的相似性,如情志病中不寐證患者可表現為入睡困難、睡后易醒、多夢、心煩、坐立不安、心悸、頭暈、倦怠等癥狀。這些臨床癥狀雖均為不寐患者的主癥,但其并不具有特異性,充其量為不寐證臨床表現的共性,這時如何在凌亂紛雜的諸多共性主癥中找到某個或數個具有特異性的癥狀就顯得尤為重要?；颊唠m然均有多夢癥狀,但可從患者的夢境內容找到其特異性;雖均有心煩癥狀,但可以從心煩發生的不同時辰尋求突破口;雖然均有心悸,但可從心悸時喜靜還是喜動上究其虛實等。

3.3 從《傷寒論》中尋求核心主癥的雛形《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第101條載:“傷寒中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具”。該條文很可能就是核心主癥的雛形。自古以來中醫名家對該條文中的“但見一證”理解不盡相同,宋代成無己認為條文中所訴的“一證”指的是“或然證”,即廣為人知的寒熱往來,心煩喜嘔,默默不欲飲,胸脅苦滿的小柴胡湯四大主癥中任何一證;清代汪苓友認為這“一證”指的是小柴胡湯的四大主癥及少陽病三大主癥:口苦、咽干、目眩中的任何一證;清代陳修園則認為是少陽病三大主癥中的任何一證;近代著名的經方泰斗劉渡舟教授[10]認為“一證”是指能反映少陽受邪、火郁氣壅病機特點的一兩個主證;近代日本漢方醫學古方派一代宗師湯本求真[11]認為“一證”是“胸脅苦滿”,故在臨床時需結合腹診判斷是否符合小柴胡湯證。豐教授則認為條文中的“一證”,即為核心主癥寒熱往來,這與小柴胡湯主治樞機不利頗有淵源,樞機猶如門軸,門軸不利則門戶不固,故寒熱不調。雖然歷代醫家對“一證”理解各有各的看法,但都能在臨證中執“一證”而獲全效,可見小柴胡湯的神奇,也說明小柴胡湯證的核心主癥不僅僅局限在某一證,烏梅丸證亦然,全面掌握其“但見一證便是”需要提煉和臨證感悟,多加思考,方能歸納掌握。

4 核心主癥之內涵

4.1 核心主癥具有高度的特異性核心主癥這個概念雖在中醫界未被正式提及,卻從始至終都有存在,只不過臨床醫生以其他形式將其運用在診治過程中,最終將共性化的現象逐步精煉為個性化、特異性的凝聚點。豐教授認為,核心主癥即為可獨立于其他主癥而存在,能概括主要癥狀的特異性,核心主癥可以為一個,也可以為數個。核心主癥是證候的標志物,是證候的代表,找準每個證候的標志物就找到了該證候。核心主癥需要去提煉,去粗取精,去偽存真才能獲得,有時抓住核心主癥就可以準確辨證施治。就臨床上常見的焦慮癥來說,其歸屬于中醫的“郁證”范疇,這類患者往往多伴有心煩意亂,坐立不安,情緒波動大,易驚,夜寐欠安,口干,口苦等諸多癥狀。臨床癥狀雜亂無章,核心主癥不明,核心病機難以確定,處方用藥難以確定。但如果能在患者心煩的這個癥狀上找到突破口,可能會化荊棘為坦途。一般來說,心煩在臨床上多有兩種比較常見的類型,一種是不分晝夜的心煩;另一種為夜間心煩甚,而白晝如常人。這就是核心主癥的關鍵突破口,如患者為前者表現,多首選丹梔逍遙散,該方主要成分逍遙散為治療肝郁脾虛的主方,因肝郁日久,氣郁化火,現陽偏亢之狀,故加用丹皮、梔子等性味偏涼之藥物,而逍遙散本身就是主治終日心煩、心神不寧、情緒低落等癥的代表方。如患者為后者表現,則多首選黃連阿膠湯,《傷寒論》有云:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之”。此處的心中煩,當屬夜間,因緊隨其后的是不得臥,臥作夜間睡覺解釋。該方中黃連、黃芩為清熱燥濕之品,除煩熱有良效,阿膠、雞子黃為血肉有情之品,養陰作用強,而晝為陽、夜為陰,此為腎水不足,心火偏旺,故該方主治夜間心煩可明。

中醫理論認為,“證”比“癥”更能深入、系統、透徹地揭示疾病的本源,但有時候如果“核心主癥”抓得準,可以為臨床診治疾病、選方用藥起到核心指導作用。

4.2 核心主癥是核心病機的標志“核心病機”與“核心主癥”兩者的關系是相輔相成的,核心病機是透過核心主癥而產生的,猶如透過現象看本質;而核心主癥為核心病機在臨床上的特有表現,二者在中醫診療過程中均發揮了舉足輕重的作用。在臨床辨證時不是既抓核心病機,又抓核心主癥,而是通過抓核心病機去“一矢中的”,但如何找到核心病機,則是通過抓核心主癥來完成的。如何提煉核心主癥是關鍵所在,核心主癥提煉的好就能代表核心病機。核心病機與核心主癥的關系即此,而非并列關系。還需要指出的是,核心主癥原則上涵蓋了舌脈的范疇,但因舌、脈二者在諸多疾病的體現上有時很難做到舌脈相符,這和環境、氣候、時辰、飲食習慣、患者當時的心境等都有很大的關系,故難以統一,所以有時相同核心病機和核心主癥的患者之間舌脈會有一些的差異,但在選方用藥上卻不必過多糾結、拘泥固守。如酸棗仁湯證的核心病機為肝血不足、虛熱擾心,核心主癥為心悸、氣短、易緊張,其舌可表現為嫩或紅,舌苔可為薄少或略有齒痕,脈可為細或沉細;百合地黃湯的核心病機為心肺陰虛、內熱擾心,核心主癥為精神恍惚、潮熱汗出、口干、干咳,舌脈可以表現為:舌紅偏瘦,苔薄或苔偏干,脈沉細或沉細數。核心病機猶如謹守病機派對病機深入分層,探其循行軌跡,究其根源;核心主癥猶如方證派對諸多主癥再次篩選,找出最具有特異性的主癥。

5 醫案舉例

李某某,男,59歲,連云港人,因“失眠1年”就診。2021年3月22日首診,入睡困難,易醒,終日煩躁、心神不寧,易怒,自汗出,頭面、胸脅部烘熱,臀部發冷,納可,二便調,舌暗紅,苔薄黃,脈弦數。有焦慮癥病史,口服勞拉西泮、丁螺環酮、右佐匹克隆治療。診斷:不寐:肝郁化火。方擬丹梔逍遙散:柴胡12 g,生白芍15 g,炙甘草6 g,當歸12 g,麩炒白術12 g,茯苓12 g,牡丹皮10 g,梔子15 g。7劑,水煎服,日2次。2021年4月5日二診:服用2劑后即夜寐轉安,自行停服右佐匹克隆4 d,睡眠未受影響,入睡易,夜寐踏實,心神不寧、煩躁明顯改善,易怒減輕,頭面烘熱已無,胸脅部仍烘熱,已無自汗,藥后泄瀉,腰以下冷,納佳,口不干不苦,不喜飲,舌暗紅苔中根白黃,脈沉弦?？紤]到夜寐安、煩躁輕,而唯胸脅熱,腰以下冷、泄瀉,屬上熱下寒,故改投烏梅丸:烏梅15 g,黃連6 g,黃柏6 g,炮附片6 g,干姜6 g,細辛3 g,花椒6 g,當歸9 g,肉桂6 g,人參6 g。7劑,水煎服,日2次。4月12日三診:烏梅丸藥進2劑后煩躁甚,難以忍受而停藥,自行續服丹梔逍遙散3劑后諸癥又改善,現仍上半身烘熱,夜寐欠安,有困意,仍入睡不沉,便溏(日2行),不喜飲,心神不寧已無,舌紫暗,苔薄白,脈弦。繼守丹梔逍遙散加蓮子健脾安神。方藥:柴胡12 g,當歸12 g,生白芍15 g,茯苓12 g,麩炒白術12 g,炙甘草6 g,牡丹皮12 g,蓮子12 g。7劑,水煎服,日2次。4月26日四診:勞拉西泮已停服,夜寐已安,偶有煩躁,頭面部有出火感,腰部勞累感,汗出少,舌紫暗,苔薄白,脈沉弦。繼守丹梔逍遙散加生黃芪補氣。方藥:柴胡12 g,生白芍15 g,當歸12 g,麩炒白術 12 g,茯苓12 g,炙甘草6 g,牡丹皮10 g,梔子12 g,生黃芪10 g。7劑,水煎服,日2次。1周后復診,藥后煩躁、心神不寧已除,能安然入睡,頭面部出火、腰以下冷、腰部勞累已不明顯而停服中藥。

按語:不寐屬于臨床上最常見的情志病之一。不寐見煩,首辨煩之時辰,本案入睡困難,終日煩躁易怒,心神不寧,胸面出火,舌暗紅,苔薄黃,脈弦數,其失眠、心煩易怒、脈弦是核心主癥,通過尋求核心主癥,就可確定該案核心病機為肝郁化火,氣火交郁,當疏肝解郁、清熱除煩,取方丹梔逍遙散。藥進2劑即諸癥改善,取效滿意,7劑后惟留胸脅熱、下半身冷、泄瀉,貌似上熱下寒,有烏梅丸核心主癥,故改投烏梅丸,結果煩躁益甚。殊不知,本案烏梅丸核心主癥尚不完全,未見手足冷,脈沉,屬于以偏概全故不效。其下半身發冷,實為氣郁后氣機不能暢達周身,在局部會出現陽氣分布不均所致;而便溏正是藥后肝氣得疏,郁火外散,津液得下之表現?；颊叻趺吠韬蟪霈F煩躁再甚,頓悟細辛、肉桂、參附之辛熱藥物入內,剛得以疏散之郁熱再次回歸,豈不是重蹈覆轍?可見,通過抓核心主癥明確核心病機可以簡化辨證思路,但對核心主癥的把握要準確,否則會誤入歧途。

6 小結

從古至今,中醫診療思維繁多,但辨證論治永遠是中醫亙古不變的命脈,真正的辨證論治就能恰合病機,絲絲入扣,得心應手,攻其要害,避其謬誤,做到“動小而功達,用淺而功深”。而通過抓“核心病機、核心主癥”的思維治療錯綜復雜的情志病,可以將辨證論治更加精準化,降低失誤率,從而提升療效。