基于窠囊理論探討慢性阻塞性肺疾病的病機與治療

徐夢嬌,高峰

(中國中醫科學院望京醫院,北京 100102)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD,簡稱“慢阻肺”)是臨床多發的慢性進行性呼吸系統疾病,以持續存在的氣道炎癥及不完全可逆的氣流阻塞為特征。世界衛生組織預測,預計到2030年,慢阻肺將成為世界第三大死因[1]。該病在我國患病率呈不斷上升趨勢,已成為重大公共衛生問題[2]。由于慢阻肺低知曉率、低診斷率、高漏診率,患者發生急性加重、中重度氣流阻塞和并發癥的風險普遍存在[3],這會增加慢阻肺的致殘率和死亡率,造成社會巨大疾病負擔。根據慢阻肺咳嗽、喘息、胸悶脹滿等癥狀,中醫將其歸屬于“肺脹”“喘證”“內傷咳嗽”等范疇,其病機本質為本虛標實,本虛以肺、脾、腎虛為主,標實以痰濁、血瘀為多。痰、瘀作為慢阻肺的主要病理產物和致病因素,是導致慢阻肺遷延不愈、病程纏綿的核心病理因素[4]。窠囊理論是中醫學的獨特理論,其病理因素涉及氣、痰、瘀,痰瘀互結是其基本病機特點,元氣虧虛是根本,氣機失調是關鍵。窠囊形成的過程與慢阻肺病因病機的發展演變存在相似性,基于窠囊理論認識慢阻肺的病機并探討新的治療思路具有重要的臨床意義。

1 窠囊理論內涵及理論源流

窠指昆蟲、鳥獸的巢穴;囊為盛物的口袋。故窠囊可理解為像巢穴或口袋一樣的棲息受盛之所。窠囊一說源自許叔微,經朱丹溪、喻嘉言等醫家發展、豐富。宋代許叔微在《普濟本事方》中記載:“濕痰、痰飲成癖囊”[5],提出痰是形成癖囊的病理因素,并載單味中藥蒼術治療癖囊的經驗。元代朱丹溪發展了許叔微痰成癖囊的理論,提出:“自氣成積,自積成痰……良工未遇,繆藥又行,痰挾瘀血,遂成窠囊”[6],將痰與瘀血相聯系,強調痰瘀互結,共同致病,首次明確提出窠囊之名,認為痰、瘀皆源于氣病,元氣不足、氣機失調等氣病均可導致痰瘀的形成,而致窠囊。明末清初醫家喻嘉言記載:“肺中之窠囊,實其新造之區,可以僑寓其中”[7]58,認為窠囊具有明顯的病位特點,其形“如蜂子之穴于房中,如蓮子之嵌于蓬內,生長則易,剝落則難”[7]59, 并闡明了窠囊具有病程纏綿,易長難消的病理特點。清代李用粹在《證治匯補》中言:“痰挾瘀血,結成窠囊者,宜逐瘀行氣”[8],認為窠囊的治療除化痰逐瘀外,還應重視調暢氣機,為窠囊的治療提供了新思路。

綜上所述,窠囊理論萌芽于許叔微的痰飲成癖囊之論,成形于朱丹溪以 “痰挾瘀血,遂成窠囊”為核心的痰瘀互結之論,后經歷代醫家發展,豐富了其理論內涵,形成了針對窠囊較為完善的因、機、證、治。窠囊理論涵蓋了病因病機、病理形態等概念,窠囊是痰瘀互結而成的一類病證?！皻庵疄椴　笔瞧涑梢?具有遷延頑固、病程纏綿的致病特點,故為后世治療慢性疾病、疑難雜癥發揮了一定的指導作用。

2 窠囊理論與慢阻肺的相關性

2.1 病因病機一致性

從“窠囊”形成過程與特點來看,“痰挾瘀血,遂成窠囊”之窠囊理論,是痰瘀理論的進一步發展。痰、瘀是形成窠囊的基本病理因素,亦是慢阻肺的病理產物與致病因素,而氣機失調、元氣不足加速了窠囊的形成。慢阻肺的病機特點與窠囊形成過程及特征有異曲同工之妙。

洪廣祥[9]認為痰瘀是慢阻肺反復加重的病理因素,而氣虛貫穿慢阻肺的始終,始于衛氣虛, 重于宗氣虛, 危于元氣虛,強調治療時全程貫徹補虛瀉實的治療思想,臨證以溫陽益氣,滌痰行瘀為治療原則。武維屏[10]認為,肺氣虛是疾病之根,痰瘀內阻是遷延不愈的重要因素,而氣郁氣逆是病機的主要環節,治療上重視調暢肝肺氣機。梁炳輝等[11]認為,COPD發病的根本原因是先后天之氣不足導致肺氣虧虛,肺、脾、腎三臟虧虛易致痰濁、瘀血的產生,故治療應從肺、脾、腎虧虛的根本病機入手。由此可見,慢阻肺的病因病機與“痰瘀互結,窠囊內生”的理論高度契合,總屬本虛標實之病,痰濁、血瘀是主要病理產物。

2.2 病位均在肺

關于窠囊病位的描述,朱丹溪曰:“痰挾瘀血,遂成窠囊,肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病?！盵12]張璐《張氏醫通》言: “血肉之味,蘊釀為痰為火,變動為咳為喘。其在平居無恙之時,貯積窠囊之中,或時有所觸發?！盵13]諸多醫家認為窠囊有明顯的病位特點, 即窠囊易發生于肺, 病癥多見咳喘,這與慢阻肺病位及臨床表現具有一致性。

2.3 病程纏綿,反復發作是共同特點

痰瘀兼而并見,膠著難解,日久形成窠囊。窠囊的形成并非一蹴而就,乃緩慢、漸進的病理過程,且一旦形成,難以消退。喻嘉言言其:“生長則易, 剝落則難,由其外窄中寬,任行驅導滌涌之藥,徒傷他臟,此實閉拒而不納耳?！盵7]59充分說明了窠囊之疾的頑固性、遷延性、難治性,這與慢阻肺的病程纏綿、反復發作、難以根治的病情特點相吻合。究其原因,痰瘀互結不同于單獨的痰或瘀,是致病力更強的復合病理因素[14], 痰瘀一旦形成,膠著壅滯于肺成為發病之夙根。

3 基于窠囊理論探討慢阻肺病因病機

3.1 痰瘀膠著是基礎

痰瘀互結是窠囊形成的病理基礎,其本質在于氣血津液運行失常?！鹅`樞·邪客》云:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血?！盵15]津血同源皆由水谷精微所化生,注入脈中化為血,注于脈外則為津。津血同源的生理特點決定痰、瘀關系的密切。當致病因素影響津血,津液停聚化為痰,血不流動化為瘀,痰濁與瘀血均為陰邪,病理上相互影響,二者異中有同,可互相轉化,既可因痰生瘀,亦可因瘀生痰,導致痰瘀同病。窠囊作為痰瘀盤踞窩藏之地,痰瘀一旦形成,膠結難解,纏綿不去,終致氣鈍血滯痰阻,病情惡化,形成痼疾。

痰、瘀作為慢阻肺的病機關鍵,既是主要病理產物也是關鍵致病因素[4]。肺主氣,司呼吸,主治節,朝百脈,通調水道,具有調節全身氣、血、水液的作用。若肺氣宣發、肅降、通調水道的作用失調,津液失于輸布代謝,聚而成痰;肺朝百脈,在肺氣的輸布和調節下,血液得以運行到全身。慢阻肺患者氣機運行不暢,氣虛、氣滯均可影響津血的運行,津液停聚化生為痰,血運不暢變生瘀血,痰瘀互生互結,膠結留滯,遷延難消,遂成窠囊。根據慢阻肺的臨床表現和病情發展特點,臨床常見痰瘀互結,相患為病,表現為胸悶胸痛,咳喘痰多,舌質暗紅,苔膩,脈滑或弦澀。有研究發現[16],慢阻肺早期以外寒里飲、痰濁阻肺、痰熱郁肺證為主,隨著病程延長,后期出現痰瘀阻肺證。

3.2 氣機失調是關鍵

產生窠囊的關鍵環節是氣血津液運行失常,氣是推動津血運行的關鍵?！毒址桨l揮》詳言窠囊的成因和形成過程: “夫氣之初病也,其端甚微,或因些少飲食不謹,或外冒風雨,或內感七情,或食味過厚……自氣成積,自積成痰,此為痰,為飲,為吞酸之由也,良工未遇,繆藥又行,痰挾瘀血,遂成窠囊?！盵6]認為外感六淫、內傷七情、飲食不節導致氣之為病,痰飲內生,因失治誤治,瘀血內結,痰瘀互結,發為窠囊,強調氣病是“痰挾瘀血,遂成窠囊”的前提。

《素問·五藏生成篇》言:“諸氣者,皆屬于肺”[17]21,肺主氣,司呼吸,肺病必累及氣?！杜R證指南醫案》曰: “其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕,最畏火、風。邪著則失其清肅之令,遂痹塞不通爽矣?！盵18]除風、寒、 暑、濕、燥、火等六淫邪氣致病外,外界氣候的變化、煙霧塵霾均可累及肺宣發肅降之職。若肺氣壅滯郁閉,臨證可見咳逆上氣、喘息氣急、胸悶如塞等癥狀。此外,焦慮和抑郁是慢阻肺患者常見的合并癥之一[19]。慢阻肺合并焦慮抑郁的發病一般被認為與長期慢性缺氧、全身炎癥反應、長期吸煙等因素有關,加之患者由于長期就醫和生活質量的下降,逐漸加重焦慮、抑郁等不良情緒[20]。此類患者臨證可見喘咳胸悶陣作,脅肋脹滿,咽中不利,脈弦,或焦慮不安,或郁郁寡歡等肝氣郁結之象。肝郁氣滯,肝氣不升,則肺氣不降;肝氣過旺,則木叩金鳴,最終形成肺氣郁閉胸中,不得斂降,上逆而咳喘胸悶[10]。

3.3 元氣不足是根本

窠囊理論以痰、瘀為基本病理改變,強調以“氣之為病”為誘因。氣之為病,不離虛實兩端,氣虛、氣滯皆影響痰瘀的形成,其中元氣虧虛是加速痰、瘀生成的根本[21-22]。元氣又稱原氣,發源于腎,由先天之精所化,得益于后天脾胃所化生水谷精微的充養而興盛,具有推動人體生長發育,溫煦臟腑經絡助其生理活動的功能,是人體最基本的物質,亦是人體生命活動的原動力。明代醫家蕭京在《軒岐救正論》中記載:“六氣之入,未有不先于元氣虛弱,以致衛氣不能衛外,而任邪氣侵衛,營氣不能營內,而任邪氣攻內也?！盵23]表明人體元氣充盛與否是發病之源。

慢阻肺患者多見于老年人,素體元氣不足,加之久病咳喘,經年難愈,肺虛為始,子盜母氣,脾胃衰憊,氣血化生乏源;母虛子弱,肺病及腎,腎精餒弱,陰陽化生乏源。元氣失于先天之本、后天之本的滋養,漸而虛衰不謀其職,臟腑功能漸衰。元氣虛衰,臟腑失于溫煦,津液代謝失常,故而肺虛不布津、行血,脾虛不運津、統血,腎虛不蒸津、化氣,導致氣津不足、津血運行障礙,痰瘀內生膠結,久成積累,壅阻氣道,加重咳喘,惡化病情,遷延病勢。正如《醫旨緒余》記載:“呼吸者,根于原氣,不可須臾離也”[24], 脾腎衰憊終致元氣虛衰,推動及溫煦之力減弱,津血停滯,化為痰瘀,導致慢阻肺的發生發展[25]。

4 基于窠囊理論探討慢阻肺治法

4.1 化痰活血,痰瘀同治

《丹溪心法》云:“肺脹而咳,或左或右,不得眠,此痰挾瘀血礙氣而病?！盵12]肺脹者,因痰濁閉阻于肺,致上焦氣機壅滯不能斂降,氣不行血,血行瘀滯,痰瘀搏結于肺,久則形成窠囊,繼而發展為病情頑固、反復發作之慢阻肺。因此,化痰活血,痰瘀同治是慢阻肺的基本治法。治痰先分寒熱,喘滿胸悶、咳吐黃痰屬痰熱者,藥用桑白皮、浙貝母、黃芩、金蕎麥、竹茹等清熱化痰,止咳平喘?？却刀?、色白易咯屬痰濕者,藥用三子養親湯合二陳湯溫肺燥濕化痰。喘咳胸痞、痰涎清稀而量多屬痰飲者,藥用小青龍湯的經典配伍角藥:細辛、干姜、五味子。此三藥聯用,散中有收,收中有散,彼此協同又互相制約,取“溫藥和之”之意,行溫肺化飲之功。若病程日久,痰黏難咳,膠著成塊,難以化開,藥用瓜蔞、浙貝母、竹瀝、葶藶子、白芥子等以破窠囊頑痰?！稌r方妙用》中論竹瀝:“以竹瀝姜汁,可以透窠囊也?！盵26]《本草求真》中論白芥子以辛溫之性搜剔脅下皮里膜外之痰,則“無阻隔窠囊留滯之患矣”[27]。此外,治痰需注重使邪有出路,在化痰的基礎上配伍茯苓、澤瀉、蘆根、車前草等利水滲濕藥,使痰濕從小便出,予痰濕以出路[28]。痰瘀不同于單純痰與瘀,膠質之痰與瘀血雜合而成窠囊,是致病力更強的因素,因此重視化痰的同時勿忘祛瘀,用川芎、赤芍、丹參、當歸、雞血藤等活血祛瘀,一則改善肺中瘀結,歡騰氣血;二則使瘀去痰無所依以助痰化。如此痰瘀同治,方可事半功倍。

4.2 調理氣機,開宣肺氣

《寓意草·論浦君藝喘病證治之法》言:“肺金之氣一清,則周身之氣,翕然從之下降?！盵7]59氣不行則痰瘀聚,由于痰瘀常因氣滯而起,故而治以理肺氣為要,亦兼顧通腑氣、調肝氣以復肺宣肅之司,氣機調暢,則痰瘀緩消。 “肺為清虛之府,一切不容,毫毛必咳”[29],慢阻肺患者以咳喘為主要癥狀,究其原因,責之肺主氣之功用失調,故而治咳喘以調理肺氣為要,復其宣降,則咳喘自停。臨證常用麻黃、杏仁、桔梗、紫苑等輕宣溫潤之藥,共奏宣發肅降,燮理氣機之效。肺與大腸相表里,大腸的傳導功能正常有助于肺氣的肅降,若咳嗽、氣喘伴有便秘、腹脹等癥狀時,治以開宣肺氣的同時當通下行氣,通腑氣以復肺氣宣發肅降,常用厚樸配桔梗,枳實配麻黃,以取降中有升,寄升于降,升清陽于上,黜濁氣于下。針對慢阻肺合并焦慮、抑郁的患者,臨證治以疏肝理氣,調暢情志之法,藥用柴胡、郁金、香附、佛手、玫瑰花等疏利氣機,以助肺氣宣降。

4.3 培元固本,健脾補腎

《素問·刺法論篇》言:“正氣存內,邪不可干”[17]207,認為在疾病發展過程中,正氣占有主導地位,是發病的首要條件。元氣虧虛,外邪侵襲擾動宿根痰濁瘀血是慢阻肺急性加重的主要原因,故而培元固本,健脾補腎是慢阻肺瘥后防復的根本治則[22],治療上應遵循治氣為先的原則,元氣得補,痰瘀漸緩。李杲《脾胃論》曰:“元氣之充足,皆由于脾胃之氣無所傷,而后能滋養元氣;若胃氣之本弱,飲食自倍,則脾胃之氣既傷,而元氣亦不能充,此諸病之所由生也?！盵30]脾胃虛弱,水谷精微運化不足則無以充養元氣,日久元氣漸虧。此時當先調養脾胃以冀扶后天之本補養先天之氣。養脾胃以性味甘淡藥物為主,如以白術、茯苓、太子參、黨參、黃芪等補益脾胃,顧護中焦;脾喜燥惡濕,輔以佩蘭、藿香、砂仁、豆蔻、陳皮、半夏芳香化濕,和胃醒脾,復健脾胃功能。補腎之藥多滋膩礙胃,待脾胃之氣漸充,運化功能漸復,再益養腎之精血,藥用熟地黃、黃精、山藥、胡桃等,若腎精耗損嚴重,可用血肉有情之品,如阿膠、龜板、蛤蚧、鹿角膠、紫河車等填肺腎之精虧,其滋補之力較草木輕清之品更為明顯。若兼見陽氣不足,藥用巴戟天、淫羊藿、補骨脂、肉桂、附子等補腎溫陽,激活元氣,溫振臟腑。

5 小結

窠囊形成的基本病機是痰瘀互結,以“氣之為病”為特征,氣、血、津液運行失常是窠囊形成的關鍵環節。窠囊與慢阻肺在病因病機方面具有高度一致性,痰、瘀作為慢阻肺的主要致病因素,是導致慢阻肺遷延不愈、病程纏綿的核心病理因素。氣機失調是關鍵,元氣虧虛是根本,治療上需改善氣、血、津液的生成與運行,一方面通過化痰活血以直搗窠囊,另一方面調暢氣機以助肺氣宣降,補益脾腎以培扶元氣。如此則痰瘀漸緩,窠囊難筑。從窠囊理論認識慢阻肺的病因病機與治則,是對窠囊理論在當代醫學背景下的實踐應用,可為慢阻肺的臨床辨治提供新思路。