基于形氣神三位一體生命觀探討2型糖尿病發病機理

劉鋒,蘇搏超,章文春

(江西中醫藥大學中醫學院,江西 南昌 330004)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是由遺傳因素和環境因素長期相互作用所引起的胰島素分泌不足或作用缺陷,以血中葡萄糖水平升高為生化特征,以多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等為臨床特征的代謝紊亂癥候群[1]。據國際糖尿病聯盟數據顯示,2021年全球20～79歲人群的糖尿病患病人數為5.366億人,預計到2045年將增加至7.832億人,其中中國20～79歲人群的糖尿病患病率排名第一[2]。我國以T2DM為主,約占總人群的90%。近年來,該病的知曉率(36.5%)、治療率(32.2%)和控制率(49.2%)均有所改善,但仍處于較低水平[3]。中醫學治療T2DM有其獨特的優勢,故探討T2DM的中醫發病機理,對治療該病具有重要的價值與意義。

1 中醫學對T2DM的認識

民國醫家張錫純在《醫學衷中參西錄》中首次提出中醫學中“消渴”即西醫糖尿病,故后世多將糖尿病歸于“消渴”范疇[4]247。消渴之名首見于《素問·奇病論》[5]93,有消癉、消中、消渴之說,多稱之為消癉。中醫學認為消渴的病因主要為稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度等,病變的臟腑主要在肺、胃、腎三臟,主要表現為多飲、多食、多尿、乏力、消瘦等[6]。后世醫家總結前人的經驗,提出了臟腑病機論、氣血津液病機論、痰濕毒病機論等各種病機假說,極大地豐富了消渴的發病機制[7]。

2 從形氣神三位一體生命觀探析T2DM

形氣神三位一體生命觀首見于《淮南子》:“形者,生之舍也;氣者,生之充也;神者,生之制也。一失位則三者傷矣?！盵8]形、氣、神是構成人體生命的三個要素,并且這三個要素是相互依存、相互影響的整體[9]。三者中任何一個要素的變化都會波及到其它兩個,從而導致人體生命發生病理改變[10]。因此形與氣、氣與神、形與神三者之間的互相影響,始終貫穿于T2DM的發生與發展。

2.1 從“形”論治T2DM

形是人體生命活動的基礎,包括臟腑組織、形體官竅、四肢百骸、皮肉筋脈骨等,凡有形實體都是形的范疇。而人體之形分為兩個層面:其一為整個形體,其二為濡養有形實體的精微物質,即生命活性物質。所以T2DM患者形的改變有兩個層面: 一是形態結構和形體動作的改變; 二是有形精微物質的改變。

2.1.1 形態結構改變與T2DM 因T2DM是一種慢性終生性疾病,臨床上早期T2DM患者形態結構的改變主要是在胰腺,胰腺形態結構的改變必然影響胰島素分泌的功能。西醫學認為T2DM主要的發病機制是由于胰島素抵抗和胰島素分泌不足引起,主要病變部位在胰腺。而張錫純認為:“消渴病發在脾,其證起于中焦,因中焦膵病,而累及于脾也,蓋膵為脾之副臟”[4]249。膵即為胰腺,為消渴病發病源頭。其他臟腑形態結構,包括物理性狀的改變亦容易發病,如《靈樞·本臟》云:“心脆則善病消癉熱中,肺脆則苦病消癉,肝脆則善病消癉,脾脆則善病消癉,腎脆則善病消癉”[11]97-98,都是因五臟形態結構的改變而易發消渴之疾,可見形態結構改變與T2DM發病關系密切。

T2DM發展到中、晚期,患者因長期的糖、蛋白質和脂肪代謝紊亂會引起機體多個系統的損傷,包括眼睛、腎臟、心臟、血管、神經等多個組織器官的慢性進行性病變,容易出現糖尿病性視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足及糖尿病周圍神經病變等慢性并發癥。其中糖尿病足則是在糖尿病血管、神經病變共同作用下,最為嚴重且治療費用最高的慢性并發癥之一,嚴重者可導致截肢和死亡[12]。中醫學對糖尿病并發癥導致的形體改變也有論述。西漢時期淳于意的診籍中有“肺消癉”一案,明確記載了“形弊”“尸奪”[13],即形體衰敗消瘦、病重脫形如尸之象,形象地描述了消渴重癥患者的典型癥狀。再如趙獻可《消渴論》曰:“其腎消而亦有腦疽背癰者”[14]95。因此臨床上治療形改變早期,在于充實脾臟和胰腺的形態結構,強化脾臟和胰腺的生理功能;中、晚期出現的并發癥以預防為主,同時針對導致糖尿病并發癥的痰飲、瘀血等病理產物進行辨證治療。

2.1.2 有形精微物質的改變與T2DM 中醫學認為稟賦不足是消渴病的重要病因之一,如《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”[11]95。稟賦不足主要體現在有形精微物質的虧虛,而有形精微物質在中醫學中稱為生命活性物質,是構成人體生命活動的物質基礎,其中與T2DM密切相關的有精、血、津液等[15]63。脾為氣血生化之源,后天之本,因脾臟所運化之水谷精微是有形精微物質的主要來源,若脾失健運,有形精微物質失其化源,難以濡養臟腑、組織、肌肉,肌肉失濡則形體日漸消瘦,故消渴可見形消體瘦一癥。若有形之腎精不足或腎不藏精,腎陰腎陽失其化源,則腎臟功能失調,津液敷布失司而致消渴,如趙獻可《消渴論》云:“命門火衰,不能腐熟水谷,水谷之氣,不能熏蒸于肺,如釜底無薪,鍋蓋干燥,故渴”[14]95。若肝不藏血,一則肝陰不足,陽亢火旺,消耗陰液,引發消渴;二則肝陰不足,肝體失養,肝用失職,疏泄功能失常,情志調節失控,氣郁化火耗傷津液導致消渴。鐘偉才等[16]認為,稟賦不足是消渴發生的前提;內外雜因是消渴醞釀的過程;火熱熾盛是消渴成病的關鍵;病理產物是消渴并發它病的基礎?？梢娪行尉⑽镔|不足對糖尿病有重要的影響,因此補腎填精、益氣健脾、養血柔肝、滋養津液為治形之要。

2.2 從氣論治T2DM

氣是充斥于人體以及周圍無形的非實體物質,人體氣機的運動變化是生命活動的重要形式和內容?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤?！盵5]138,人體氣機運動對生命活動有著重要的影響。氣在T2DM的發生、發展中占有主導地位,在T2DM患者中,主要是氣的不足和氣化異常兩個方面的問題。臨床上,T2DM患者氣的改變貫穿疾病始末。

2.2.1 氣不足與T2DM 百病皆生于氣,氣是人身之本,凡病皆因正氣虛衰引起,無論外感內傷,必是氣虛為病?！督饏T要略》曰:“寸口脈浮而遲,浮則為虛,遲則為勞,虛則衛氣不足,勞則榮氣竭……即為消渴?！盵17]營衛之氣虛竭是消渴病的病理機制之一。若臟腑之氣不足,臟腑功能失調,終致陽氣不得敷布,津血不得暢榮,而發消渴之疾,責之于臟腑,主要是脾腎氣虛。腎居下焦,為先天之根,內宅元陰元陽,腎亦為水臟,與津液敷布息息相關,腎氣不足,開闔失司,固攝無權,水谷精微直趨下瀉,則尿多味甘。脾胃居中焦,為后天之本,氣血生化之源,精微資生之巢,若脾氣虛弱,一則津液敷布失司致渴;二則脾氣虛弱,不能運化水谷精微,精微不布,不能滿足機體的營養供應,胃則代償性的加倍受納,故多食善饑,愈食愈瘦;三則脾腎氣虛,中氣不升,精微不得轉輸而下趨膀胱,故小便頻多而味甘。肺居上焦喜潤澤,主宣發布散津液,司肅降而通調水道,若肺氣虛弱,則肺不布津,水液直趨膀胱,故小便量多,因此治氣旨在補氣益氣,強化臟腑功能。

2.2.2 氣化失常與T2DM 人體氣機升降出入運動而引起精、氣、血、津液等生命活性物質與能量的新陳代謝過程稱為氣化。因此形體之氣充足,氣機和暢則津液敷布正常,消渴何以發生?五臟之氣化更是人體生命運動過程的核心,在生理狀態下具有促進和推動臟腑正常生理功能、濡養精神的作用。T2DM與脾臟氣化關系最為密切,與其余四臟氣化亦有相關。

脾主運化,為氣血生化之源。陳修園《醫學實在易》認為:“有脾不能為胃行其津液,而為消渴者”[18]。蓋消渴以津液為重,由脾臟氣化所致,人體氣機的異常,為本病發生的根本因素。消渴氣機紊亂主要表現在脾氣的升降出入失常,當升不升,當降不降,當出不出,當入不入。氣機不暢,運化失司,代謝失常,聚濕成痰,久滯成瘀,濕、痰、瘀等病理產物,進一步阻滯脾臟氣機,惡性循環,使疾病不斷加重[19]。劉啟庭主張健脾益氣以助氣化,脾臟氣化功能正常,則不滋陰而陰自充,不生津而津自回,此為治療消渴之正法[20]。

心主血脈。生理狀態下,心氣充沛,血脈充盈,血液運及身體各部,促進人體生長發育。若心臟氣化異常,血脈不行,郁而化熱,則熱消肌膚,而為消癉。

肝主疏泄,調暢全身氣機,氣機調暢則津液敷布有序。如劉志龍認為:“肝為起病之源,肝失疏泄,氣機運行不暢,滯而不行,郁而化火,可使臟腑功能紊亂,故致消渴?！盵21]再如黃坤載《四圣心源》所言:“消渴者,足厥陰之病也……風木之性專欲疏泄……疏泄不遂則相火失其蟄藏?！盵22]并在《素靈微蘊》中提出:“消渴之病,獨責肝木而不責肺金?！盵23]認為消渴乃肝失疏泄,郁而化火,耗傷津液所致。

肺主氣,司呼吸,主人體氣機的宣發肅降。肺臟氣化功能正常,能使津液正常敷布,充養血脈筋骨。若肺臟氣機失調,不能及時宣發肅降,導致肺臟輸布和排泄津液的功能受損,機體津液不能通達全身而直驅向下,隨小便流出,則小便量增多,稱之為“飲一溲二”,發為消渴。

腎主藏精,主蒸騰水液。精是氣之本,氣乃精之所化,腎臟氣化功能正常則精氣互化有源,津液正常敷布與排泄。若腎氣不化則水行不利,不能蒸騰水氣輸布津液,在上則引起燥渴,在下則水谷精微直趨下瀉,尿意頻繁,尿多味甘,小溲清長或混濁,在外則水液流溢于肌膚而致浮腫脹滿。

因此,臟腑氣化失常是本病的重要原因之一,治療本病必須使臟腑氣血協調沖和,相互為用,尤以脾臟氣化為重。

2.3 從神論治T2DM

神是人體生命活動的主宰,是構成人體生命的要素之一。廣義的神是生命活動外在表現的總稱,狹義的神是指精神意識活動、思維、情感等精神活動,即情志活動[15]84。在T2DM發病過程中也會出現神的改變。劉淑玲等[24]梳理相關文獻得出:糖尿病患者中發生認知障礙的風險是非糖尿病患者的1.5～2.5倍,并且隨著年齡的增長,這種風險顯著增加,這提示糖尿病和阿爾茨海默病可能是一組高共病性疾病,兩者之間可能有著共同的發病機制。甚至有學者稱阿爾茨海默病為3型糖尿病[25]。另外,有研究表明T2DM患者與焦慮障礙呈正相關,相關系數為 0.65[26]。流行病學調查顯示,焦慮是T2DM 患者常見的并發癥,其發生率高達11%～60%[27]。一方面是T2DM患者長期的高血糖狀態,出現并發癥會導致焦慮的發生,這在一定程度上導致了神的改變;另一方面神在T2DM的發生、發展和轉歸中起著很重要的作用,尤其是焦慮,對T2DM患者的血糖控制及病情轉歸有消極的影響?？梢娚裨赥2DM中有著重要的影響,主要體現欲望太過和情志失調兩個方面。

2.3.1 嗜欲太過與T2DM 中醫學認為消渴的成因多由恣食肥甘,五志過極,勞欲過度所致,三者皆與神有關。心為神明之臟,主宰意識、思維及情志活動?！鹅`樞·本神》曰:“所以任物者謂之心”[11]25,因此人的欲望主要由心神來掌控?！端貑枴て娌≌摗吩?“脾癉者,此肥美之所發也,此人必數食甘美而肥多也……故其氣上溢,轉為消渴”[5]93,指出飲食不節,恣食肥羹令人熱中,內熱氣溢,轉為消渴。沈金鰲云:“有腎消莖長而堅,精自出者,此孤陽無陰,即強中癥也,最難治,蓋此亦由耽好女色,或服丹石以恣欲也”[21]60,指出不節色欲,房勞太過更是重要病因。

2.3.2 情志失調與T2DM 中醫學認為情志失調是T2DM的重要病因之一,一則情志活動易影響臟腑功能及氣機運行,影響津液敷布引發消渴;二則五志過極化火,易耗傷津液引發消渴。情志活動以五神為主,五神為五臟所藏,即神、魂、魄、意、志。脾藏營、舍意,在志為思,思慮過度,則氣機郁結,氣有余便是火,火易傷津,甚則耗傷胃陰?！断逝e隅》提到此病病因:“詢系失意事多,焦勞苦思,內火日熾,胃液日干,藏陰既損”[21]92。心藏神,在志為喜,《素問·舉痛論》說:“喜則氣和志達,營衛通利”[5]78-79,喜樂過度則可使心神受傷,致津液敷布失司引發消渴。葉天士在《臨證指南醫案》中云:“心境愁郁,內火自燃,乃消癥大病”[28]。肝藏血,在志為怒,大怒、暴怒均可致肝氣升發太過,氣血逆亂,郁而化熱,耗傷津液致消渴發生,如《靈樞·五變》曰:“怒則氣上逆……血脈不行,轉而為熱,熱則消肌膚,故為消癉”[11]95。 肺藏氣,在志為悲,悲則氣消,過悲可引發肺布散津液失常引發消渴,如《素問·舉痛論》云:“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛不散,熱氣在中,故氣消也”[5]78-79。腎藏精,在志為恐,恐則氣下,過度驚恐影響氣機升降出入,致水谷精微者亦隨溲而下,則便溺失節,甚則便溺失禁,如張景岳治一病例云:“年逾四旬,因案牘積勞,神困食減,時多恐懼……此神消于上,精消于下之證”[21]70。劉完素指出消渴病由“耗亂精神 ,過違其度可致”[29]。張子和強調:“此病若不減滋味,不戒嗜欲,不節喜怒,則病已而復作”[30]?！读_氏會約醫鏡》曰:“有此病者,宜減嗜欲,薄滋味,卻思慮,治或可愈,若徒服藥,則難愈矣”[31]。因此,筆者認為五神異常影響了五臟的生理功能,但T2DM直接病位在胰腺,而胰腺為脾所主,故五神之中思慮太過為最常見的病因。但五臟是一個整體,相互制衡,牽一發而動全身,其余四臟情志失調致其臟腑生理功能異常,在一定程度上影響了脾臟的生理功能,而發消渴。因此在臨床上要重視五神的調攝,將調神作為治療T2DM的主要手段,特別是注重“脾主思慮”的調控,要給T2DM患者足夠的信心,避免過度憂慮影響治療效果,造成病情反復,甚至加重病情。

3 總結

綜上所述,T2DM發病的主要原因是構成生命的形、氣、神三要素的失調,使之不能三位一體和諧地調控我們的生命形態,三者之一的失調即會導致其余兩者的病變,即形對氣與神,氣對形與神,神對形與氣的病理影響。需要指出的是,雖然我們是分開來闡述形、氣、神導致T2DM的病理機制,但這三者的生理、病理影響以及治療是不可分割的。T2DM發生時形、氣、神三者均傷,形體受損,神機衰減,氣機失常,從而產生病機,因此全面把握形體的健壯與虛羸、氣機的和調與失常、神機的健旺與衰減才能全面而精準地把握病機。建議醫者在臨床上形氣神并調,形成 “形氣神三位一體” 診療觀,三者并調而有所側重,如此才能更好地提高療效。