軟通道血腫穿刺引流術治療高血壓腦出血患者的效果

王坤 張淳化 羅長穩 李海

安康市中心醫院神經外科，安康 725000

高血壓患者由于過度用力、情緒激動或其他因素引起血壓劇烈升高，會使已發生病變的腦血管破裂出血。高血壓腦出血（HICH）具有較高發病率、病死率及致殘率［1］。HICH患者常用治療手段為手術治療。神經內鏡顱內血腫清除術（NEIHE）是一種微創血腫清除術，具有恢復快、損傷小等優勢［2］；軟通道血腫穿刺引流術（SCPD）可早期清除血腫，其療效確切，在臨床中已有推廣應用［3］。NEIHE與SCPD在HICH治療中各具特點，但二者優勢及對患者相關生物學分子的影響仍存在一定爭議［4］?；诖?，本研究選取61例HICH患者作為研究對象，分析SCPD對HICH患者微小核糖核酸-21（miR-21）、微小核糖核酸-124（miR-124）、可溶性髓系細胞觸發受體-1（sTREM-1）、降鈣素原（PCT）及神經功能的影響，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機對照試驗，選取2020年2月至2023年2月安康市中心醫院接受治療的61例HICH患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為A組（31例）和B組（30例）。A組男19例、女12例，年齡32～79（58.98±10.65）歲，出血部位：丘腦3例、小腦2例、基底節區23例、頂葉1例、額葉1例、顳葉1例；B組男17例、女13例，年齡32～80（59.20±10.71）歲，出血部位：丘腦3例、小腦3例、基底節區20例、頂葉1例、額葉2例、顳葉1例。⑴納入標準：HICH的診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》［5］中相關內容；符合手術指征；預計生存時間超過1個月；有高血壓疾病史；依從性高，可積極配合治療；對本研究知情同意。⑵排除標準：煙霧病或顱內動脈瘤破裂出血；合并惡性腫瘤疾??；存在腦疝表現；合并重要功能障礙或凝血功能障礙；處于哺乳期或妊娠期。⑶脫落標準：主動將知情同意書撤回者。⑷剔除標準：發生嚴重不良事件者；同時參與其他試驗研究者。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經安康市中心醫院醫學倫理委員會審批通過（批準號：2020003）。

2.方法

⑴A組給予NEIHE治療。進行全身麻醉，頭顱電子計算機斷層掃描（CT）提示血腫量大且沒有在重要腦功能區及大血管位置，用電鉆在顱骨上鉆一個骨孔（2 cm左右），將硬膜行“十”字切開，把腦組織用雙極電凝燒灼并切開，然后用一次性腦穿刺套管向CT提示血腫方向進行緩慢穿刺，成功完成穿刺后進行外套管留置作為內鏡通道；隨后利用高清顯示器，手術操作者用碎吸器及吸引管將患者顱內血腫清除，完成血腫清除后用生理鹽水進行沖洗，直至確保沒有出血狀況，將血腫腔用止血材料進行填充，留置血腫腔外引流管并把外穿刺套管退出，最后關顱。⑵B組患者采用SCPD治療。對患者完成局部麻醉后采用頭顱CT進行定位，以確定血腫中心穿刺深度、角度及坐標值，穿刺靶點選在最大血腫層面中心位置處，注意避開重要腦功能區及大血管，然后將患者頭皮切開，顱錐錐顱，用穿刺針對患者硬腦膜進行刺破，并使用帶針芯引流管穿刺到原先預定穿刺靶點，同時把體外引流管連接起來，緩慢對血腫部位進行抽吸，抽取量為總量的25%左右，手術結束后6 h復查引流管位置是否合適，隨后把注射用尿激酶（山東北大高科華泰制藥有限公司，國藥準字H37020116，1萬單位）注入血腫腔內（3～5萬單位），夾閉腦引管2 h后打開，對腦引流量進行觀察，此操作反復進行2～3次，引流時間持續4 d左右，并用CT對血腫量進行實時測量，當中線結構恢復，且血腫清除程度達到80%～90%時，立即停止引流并進行拔管處理?；颊咝g后均采用吸氧、脫水降顱壓等常規內科方式進行治療，必要時可采用呼吸機輔助呼吸，且對患者顱腦CT進行定期測量，以確認有無并發癥，同時對引流液顏色變化進行觀察。術后隨訪時間均為6個月。

3.觀察指標

⑴手術相關指標。對比兩組患者總住院時間、手術時間、72 h血腫清除率、術中出血量、重癥監護病房（ICU）住院時間及住院費用。血腫清除率=（術前-術后）血腫量/術前血腫量×100%。⑵治療效果。術后1個月，參照《臨床疾病診斷及療效判定標準》［6］對治療效果進行評估，患者語言流暢、神志清楚，且能夠進行獨立活動，肌力完全恢復為痊愈；患者語言比較流暢，神志有明顯改善，肌力恢復程度較大為好轉；患者語言和神志方面改善都不明顯為未愈?？傆行?（痊愈+好轉）例數/總例數×100%。⑶神經功能。采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）［7］評估患者術前、術后7 d、術后1個月的神經功能，總分為42分，分值與患者神經功能缺損程度呈正比。⑷miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平。抽取患者3 ml空腹靜脈血，然后進行離心處理（3 500 r/min，離心10 min，離心半徑10 cm），采用逆轉錄-聚合酶鏈反應（RT-PCR）（湖州申科生物技術股份有限公司）檢測血清miR124、miR146a水平，采用酶聯免疫吸附試驗（美國GSK公司）檢測sTREM-1水平，采用免疫熒光層析法（美國RB公司）檢測PCT水平，檢測時間為術前及術后1個月。⑸術后并發癥。隨訪期間，對比兩組并發癥發生情況，包括顱內感染、靜脈血栓、肺部感染、再出血及腦積水。

4.統計學方法

采用SPSS 26.0軟件分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

1.兩組手術相關指標比較（表1）

表1 兩組高血壓腦出血患者手術相關指標比較（）

表1 兩組高血壓腦出血患者手術相關指標比較（）

注：A組給予神經內鏡顱內血腫清除術，B組給予軟通道血腫穿刺引流術，術后均隨訪6個月

組別B組A組t值P值住院費用（元）65 543.54±23 521.06 96 574.76±50 234.54 3.073 0.003例數30 31術中出血量（ml）46.65±42.43 71.67±44.76 2.239 0.029手術時間（h）0.65±0.32 2.03±0.41 14.622＜0.001 72 h血腫清除率（%）73.65±12.87 88.09±17.65 3.641＜0.001 ICU住院時間（d）9.65±5.54 2.65±1.76 6.696＜0.001總住院時間（d）22.65±10.65 23.01±11.02 0.130 0.897

B組術中出血量、住院費用及72 h血腫清除率均低于A組，手術時間短于A組，ICU住院時間長于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

2.兩組治療效果比較（表2）

表2 兩組高血壓腦出血患者治療效果比較[例（%）]

術后1個月，B組總有效率為93.33%（28/30），高于A組的70.97%（22/31），差異有統計學意義（χ2=5.160，P=0.023）。

3.兩組神經功能比較（表3）

表3 兩組高血壓腦出血患者治療前后神經功能比較（分，）

表3 兩組高血壓腦出血患者治療前后神經功能比較（分，）

注：A組給予神經內鏡顱內血腫清除術，B組給予軟通道血腫穿刺引流術，術后均隨訪6個月；與術前比較，aP＜0.05；與術后7 d比較，bP＜0.05

組別B組A組t值P值例數30 31術前25.76±5.65 26.01±5.72 0.172 0.864術后7 d 16.65±3.65a 19.87±3.87a 3.341＜0.001術后1個月6.54±0.65ab 13.76±1.76ab 21.114＜0.001 F值182.169 68.690 P值＜0.001＜0.001

術前，兩組患者神經功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d及術后1個月，B組神經功能評分均低于A組，且均低于術前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

4.兩組miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較（表4）

表4 兩組高血壓腦出血患者治療前后血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較（）

表4 兩組高血壓腦出血患者治療前后血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較（）

注：A組給予神經內鏡顱內血腫清除術，B組給予軟通道血腫穿刺引流術，術后均隨訪6個月；miR-21為微小核糖核酸-21，miR-124為微小核糖核酸-124，sTREM-1為可溶性髓系細胞觸發受體-1，PCT為降鈣素原

PCT（μg/L）13.96±0.97 14.02±0.99 0.239 0.812 2.76±0.18 5.87±0.79 21.035＜0.001時間術前例數30 31術后1個月組別B組A組t值P值B組A組t值P值30 31 miR-21 0.54±0.12 0.52±0.11 0.679 0.500 3.02±0.45 2.37±0.41 5.901＜0.001 miR-124 11.98±2.65 12.03±2.71 0.073 0.942 5.43±0.45 6.98±0.67 10.571＜0.001 sTREM-1（ng/L）34.65±3.54 35.01±3.58 0.395 0.694 6.87±0.23 16.87±1.65 32.879＜0.001

術前，兩組患者血清miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT水平比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后1個月，兩組患者血清miR-21水平均高于術前，miR-124、sTREM-1、PCT水平均低于術前，且B組血清miR-21水平高于A組，miR-124、sTREM-1、PCT水平均低于A組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

5.兩組術后并發癥比較（表5）

表5 兩組高血壓腦出血患者術后并發癥比較

B組隨訪期間并發癥發生率為46.67%（14/30），與A組25.81%（8/31）比較，差異無統計學意義（χ2=2.877，P=0.090）。

討 論

HICH是由于長時間高血壓狀態導致腦底小動脈發生纖維樣或玻璃樣病理改變，降低血管彈性，增加血管脆性，當發生應激性反應時，容易發生動脈瘤破裂出血現象［8］。HICH一般在30 min內形成血腫，如果未及時清除，周圍腦組織會受到血腫壓迫而出現缺氧缺血，導致不可逆損傷（腦組織壞死、水腫等）［9］。因此，盡早采取有效治療方案對HICH患者進行治療以改善患者預后。

相比傳統開顱手術，SCPD及NEIHE具有較高優勢，包括出血少、創傷小等，其中NEIHE是借助神經內鏡放大作用，且神經內鏡的使用可實現“繞角觀察”功能，有助于手術操作者對神經解剖結構進行詳細觀察，將患者血腫深部結構暴露出來，促進顱內血腫的徹底清除［10］；一次性將血腫清除，對腦深部血腫解除效果更徹底，可在短時間內將血腫占位效應降低，縮短ICU住院時間［11］。而SCPD把硅膠軟管置入HICH患者血腫部位進行抽吸、引流，軟管隨患者腦組織搏動而移動，避免對周圍軟組織的切割力，減少患者腦組織的醫源性損傷［12-13］。本研究發現，B組術中出血量、住院費用及72 h血腫清除率均低于A組，手術時間短于A組，ICU住院時間長于A組（均P＜0.05），這提示SCPD在縮短手術時間及減少術中出血量、住院費用方面較NEIHE有優勢，但NEIHE血腫清除效果更好，有助于縮短ICU住院時，與謝軍等［14］研究結果基本相符。術后1個月，B組總有效率高于A組（P＜0.05）；術后7 d、術后1個月，B組神經功能評分均低于A組（均P＜0.05），兩組隨訪期間并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），這提示相比NEIHE，SCPD可改善HICH患者神經功能，提高治療效果，且安全性良好。李元貴等［15］研究發現，NEIHE及SCPD患者格拉斯哥預后量表（GOS）評分無差異，促進神經功能恢復效果相當，與本研究結果有所差異，可能與使用評估工具不同、樣本量等因素有關，有待臨床加以驗證。

代全德等［16］研究發現，miR參與腦出血后腦損傷的多個過程與環節，可能對腦細胞壞死、凋亡的促進作用使神經功能缺損加重。王加璐等［17］學者發現，miR-21在腦出血患者外周血中表達降低，而miR-124可能抑制血管平滑肌細胞及血管內皮增殖、遷移能力，進一步損傷血管壁修復能力，從而導致出血。若sTREM-1含量增多會增加中性粒細胞脫顆粒，提高活性氧及髓過氧化物酶的表達水平，加重患者病情［18］；而PCT是降鈣素的活性前肽，在腦血管疾病發生時也會導致體內PCT水平升高［19］。本研究結果顯示，術后1個月，B組血清miR-21水平高于A組，血清miR-124、sTREM-1、PCT水平均低A組（均P＜0.05），這提示SCPD對HICH患者miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT表達的調節效果優于NEIHE。分析其原因可能在于兩組治療方式均具有血腫清除作用，但軟通道能夠通過將興奮性神經遞質引起的細胞死亡減少，并對溶解性磷酸卵磷酯的生成產生抑制作用，從而對sTREM-1、PCT表達形成抑制，并積極調節患者miR-21、miR-124表達水平［20］。

綜上，在HICH治療中，NEIHE血腫清除效果較好，有助于縮短ICU住院時間，但SCPD可減少術中出血量及住院費用，縮短手術時間，改善神經功能，調節患者miR-21、miR-124、sTREM-1、PCT表達水平，提高治療效果，具有良好安全性，值得臨床進一步推廣與研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明王坤：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，統計分析；張淳化、羅長穩：實施研究，采集數據；李海：醞釀和設計試驗，指導