電子病歷檔案支撐公立醫院高質量發展研究

狄亞霞

摘 要：電子病歷檔案質量是公立醫院高質量發展的有效監測指標，關乎醫院在公立醫院績效考核中的排名、醫保資金的支付等，加強電子病歷檔案管理是提升醫院管理質量和效率的有效舉措。目前，電子病歷檔案存在質量不高、信息化發展滯后、安全問題沒有得到有效解決、專業技術人才不夠的問題，建議從加強電子病歷檔案數據質量、強化數據開發利用和信息共享共建等方面入手，以電子病歷檔案助推公立醫院高質量發展。

關鍵詞：電子病歷檔案；高質量

中圖分類號：G271 文獻標識碼：A

隨著公立醫院改革不斷深入，電子病歷檔案在公立醫院高質量發展中將會發揮舉足輕重的作用。加強電子病歷檔案管理和研究，將會成為醫院管理者研究的重要課題。

一、電子病歷及電子病歷檔案的概念

電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷檔案是指醫務人員利用計算機信息技術，以電子信息為載體，記錄病人發病情況、病情變化和診療記錄過程的醫療檔案，包括病人的個人身份信息、病史、診斷結果、醫囑、檢驗報告、手術記錄等與病人診療過程相關的各類信息。電子病歷是醫院病歷檔案現代化管理的必然發展趨勢，電子病歷檔案中包含了患者就診的全過程信息，是醫院非常重要的資產和“寶庫”，充分挖掘電子病歷系統中的數據資料對醫院的高質量發展具有非常重要的價值。

二、公立醫院改革背景下電子病歷檔案管理的新要求

1.電子病歷是智慧醫院建設的基本要求

以電子病歷為核心的醫院信息化建設是公立醫院改革的重要內容之一?！秶鴦赵恨k公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）為我國公立醫院高質量發展明確了方向和主要的工作任務，是公立醫院高質量發展的綱領性文件。文件指出要推進電子病歷、智慧服務、智慧管理“三位一體”的智慧醫院建設和醫院信息標準化建設。國家衛健委先后印發《電子病歷應用管理規范（試行）》《關于進一步推進以電子病歷為核心的醫療機構信息化建設工作的通知》《關于印發電子病歷系統應用水平分級評價管理辦法（試行）及評價標準（試行）的通知》等文件，推動電子病歷建設和規范管理。電子病歷建設的核心要將門診、藥學、護理、麻醉手術、影像、檢驗、病理等就診各環節整合融入電子病歷信息系統，打通院內系統孤島，完成院內異構系統集成、數據統一管理、智能化應用等功能，并通過電子病歷系統功能應用水平分級評價，體現醫院信息系統互聯互通、信息共享的程度。要求到2020年，所有三級醫院要達到分級評價4級以上。

2.電子病歷檔案首頁數據是公立醫院績效考核部分數據來源

公立醫院績效考核作為“國考”是公立醫院發展的“指揮棒”，《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）中明確，三級公立醫院績效考核指標體系中出院患者的手術占比、微創手術占比、四級手術占比、單病種質量控制等6個指標是從醫院電子病案首頁中直接提取?！蛾P于印發公立醫院高質量發展評價指標（試行）的通知》（國衛辦醫發〔2022〕9號）進一步明確了公立醫院高質量發展的指標、標準和發展趨勢。公立醫院高質量發展評價指標部分數據采集與三級公立醫院績效考核一樣，從醫院電子病案首頁中直接提取。病案首頁信息可反映醫療機構醫療質量及經營效益。

3.電子病歷檔案首頁數據成為醫保支付和政府決策的重要依據

醫保支付方式改革是推動公立醫院改革的“牛鼻子”。自從2019年國家醫保局啟動醫保DRG控費、實施按疾病診斷相關分組付費以來，病案首頁質量還關系到醫院獲取醫保資金金額。DRG是一種按疾病診斷相關組付費的醫保支付方式。這種方式將患者按病種劃分成不同的組別，每個組別對應一個固定的付費金額。這些病種的劃分是按照國家統一的疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語，填寫在病案首頁，醫保部門通過提取電子病歷上的相關信息能對全院、全區域的同類疾病分析和醫保支付。因此，準確、規范地填寫病案首頁ICD編碼，可避免醫院在DRGs分值付費模式下出現虧損。

三、電子病歷檔案對推動公立醫院高質量發展的作用與意義

1.提供醫院臨床決策支持

電子病歷檔案數據整合提取是醫院信息化建設的重要一環，不僅可以整合各臨床醫技科室的數據，包括患者的病史、診療記錄、檢查結果、治療效果等，還可以整合醫院各個職能部門的數據，通過信息系統對這些數據實時更新和科學分析研究，對照公立醫院績效考核、等級醫院評審、高質量發展等評價指標，能及時發現醫院在運營管理中存在的短板和弱項，能非常精準地將問題定位在具體的部門和個人，擬定干預措施。從數據的變化中呈現改進的成效，為醫院的臨床決策提供科學的依據。

2.改善醫療流程和服務質量

電子病歷檔案的使用可以加快病歷信息的查找和整理，提高醫院工作效率，減少醫務人員的工作負擔。相對傳統病歷互聯互通性較差的劣勢，電子病歷匯聚了患者海量信息，并且提取和使用分析起來相對簡便易行的優點，醫院可以了解醫療流程中的患者檢查、檢驗等候時間、手術排隊時間、危急值及時處理情況等，通過電子病歷檔案數據的提取與分析，對就診流程實行優化和改進，有助于提高醫療流程的效率和服務質量，提高患者滿意度。

3.支持科學研究與教育培訓

科研及其轉化能力成為一家醫院高質量發展的重要考核指標之一。電子病歷檔案是醫院科研和學術交流的重要基礎，依托醫院歷史數據，開展臨床應用型研究是提升科研能力的有效途徑。通過提取電子病歷檔案數據，可以總結醫院病人和疾病的特點、特色，探索疾病的發病機理、治療方法、預后影響因素等。同時，還可以將提取的病歷數據作為教學案例，用于醫學生和醫務人員的培訓教育，提高其臨床實踐能力和醫療水平。

4.提升區域信息化管理水平

醫院電子病歷檔案可以減少紙質病歷的使用和存儲，減少醫院病歷所占用的物理空間。同時，電子病歷檔案不僅實現醫院內部信息的互聯互通，還能夠實現區域內醫療機構之間的信息共享和互通。通過病歷檢索，可以更方便地查找和回顧病人的歷史數據，提高醫療信息的安全性、準確性和完整性，降低信息管理成本。

四、電子病歷檔案存在的問題和困難

1.醫務人員對電子病歷檔案的價值認識有待加強

一是電子病歷檔案質量有待進一步提升。電子病歷檔案首頁是疾病狀況的全面體現，是病案的最核心部分，其數據質量直接關系醫院在公立醫院績效考核的排名情況，也與醫院財政補助、醫院管理人員的考核有直接關系，特別是在醫保支付方式改革中會影響醫院的收入情況，這些作用得到了醫院管理者的高度重視，并將電子病歷檔案首頁質量作為醫院的重點工作常抓不懈。但是，醫務人員對電子病歷檔案首頁的質量重視程度遠遠不夠，出現疾病編碼、診斷信息、手術編碼、手術操作信息、身份證信息、住院費用信息填寫等主要內容漏填、漏項、不完整、編碼錯誤、邏輯關系矛盾等問題；二是數據共享和互通困難。目前，我國電子病歷檔案共享主要存在驅動力不足、信息整合難度大、共享平臺建設不完善、信息安全問題沒有解決等原因，導致不同醫療機構的電子病歷系統之間不通用，數據共享和互通難以實現，限制了患者在不同醫院之間的就醫流程和醫療信息的交互，影響醫院管理效率；三是電子病歷檔案數據開發利用不夠。隨著云計算、大數據、物聯網、移動互聯網、人工智能等新一代技術不斷涌現，電子病歷系統功能的覆蓋面也越來越廣泛，數據采集量也越來越豐富。但目前，醫院對這塊數據資料的挖掘和利用還沒有引起足夠的重視，還需要進一步加強。

2.醫院信息化建設難以滿足電子病歷檔案的發展需求

電子病歷系統功能應用水平分級的提升主要依賴醫院信息互聯互通的程度。電子病歷系統應用水平劃分從0級到8級建設，是一個逐步完善、逐步成熟、循序漸進的過程。等級越高，越需要融入更高新的技術，也離不開大量資金的投入。從電子病歷到電子病歷檔案的認可是一個質的飛躍過程。部分醫療機構電子病歷系統應用水平分級較低，難以達到國家的相關要求。目前，采用的傳統紙質病歷是基于部分信息系統的互聯互通，將患者的相關信息調取后打印為紙質材料實行存檔。而電子病歷檔案是將存儲在醫院各個信息系統，如LIS、HIS、PACS等信息系統的患者相關信息通過集中平臺實現瞬時、實時調取。從電子病歷變成電子病歷檔案需要在信息基礎設施建設、信息流程管理、信息安全管理等方面開展系統重構，這個過程需要醫院投入大量的人力、物力和財力，對于目前經營普遍出現虧損的公立醫院來說，無疑是比較困難的。

3.電子病歷檔案安全問題尚未得到有效解決

電子病歷檔案涉及大量的患者個人隱私信息，如何在保護患者隱私安全的前提下，實現互聯互通，開放使用，考驗的不僅僅是一家醫院的信息安全技術能力，還需要醫院信息安全管理制度和流程的支持，更需要得到國家和相關部門的法律法規以及相關政策的支持保護。目前，完全無紙化的電子病歷檔案信息的整體安全性、合法性無法獲得有效保證，醫院多采用電子病歷檔案打印后，再加上手寫簽名以及蓋章之后保存，這種做法增加了醫院的管理成本。

4.電子病歷檔案管理專業技術人才隊伍急需加強

電子病歷檔案管理專業工作人員需具備醫學管理學、基礎醫學、臨床醫學、病案管理學、計算機統計學、手術操作分類、疾病分類相關領域的知識。醫院檔案室部分工作人員是從事醫學或者有醫學相關背景的人居多，對計算機統計學、手術操作分類、疾病分類相關領域的知識掌握不夠，在工作中需要通過培訓提升其知識儲備，或者通過招聘，引進這方面的綜合性人才。

五、加強電子病歷檔案管理的意見建議

1.加強電子病歷檔案數據質量管理

病歷檔案是評價醫院診療水平的重要依據。病案首頁填寫的完整性、準確性、規范性直接關系到病案質量，不僅能夠反映臨床醫師的專業水平和工作態度，還能夠反映醫院服務管理質量。一是加強電子病歷檔案培訓。電子病歷檔案經歷病案書寫→病案回收→整理→裝訂→歸檔→存儲 →借閱→分類編碼→病案編號→質量把控→索引登記→隨訪登記→醫療統計分析等諸多工作流程環節，需要醫務人員、信息技術管理人員、病案管理人員等多方參與，任何一個環節或流程出現問題，都有可能影響病歷的質量，加強人員培訓非常有必要。特別是隨著實行醫保DRG支付改革，對疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語等方面的統一培訓尤為重要；二是要加強數據全過程管理和監控。要建立數據質量控制體系，統一數據的格式和標準，防止數據錄入錯誤、重復、缺失等問題，強化數據審核，特別是病案首頁的邏輯問題，不僅需要在書寫過程中加以注意，還需對病案管理各流程加強控制，確保數據的準確性和完整性；三是強化數據質量安全。電子病歷檔案涉及敏感的個人健康信息，如姓名、身份證號碼、病歷記錄等，需要建立完善的數據安全管理機制，加強對數據的加密和權限控制，確保數據安全。

2.加強電子病歷檔案數據的開發和利用

病案的首頁信息主要體現了患者的基本信息、疾病類型、治療時間、治療方式以及手術操作等信息，對我國教學科研、醫療統計以及衛生管理等均有重要的意義。一是要充分發揮大數據的潛在功能。目前，醫院對數據的分析和挖掘遠遠不夠，大部分醫院落后的管理模式與缺乏核心技術，導致信息化建設未能充分發揮自身的潛力，僅能作為信息的存儲與讀取手段來使用，這是一種資源上的浪費。醫院要引進相關專業人才，組成數據分析開發和利用團隊，多方面、多層次、多角度開展數據研究，數據來源于臨床，又回歸于臨床，推動醫療、教學、科研、管理協調發展；二是要積極引進人工智能技術等應用于電子病歷數據分析，通過數據分析，實現疾病的自動診斷和預測，提高醫療服務的效率和質量。

3.加強電子病歷檔案的共享共建

電子病歷檔案建設的最終目標是要實現患者就診信息的互聯互通，通過電子病歷檔案，能實現患者和醫生在任何地點、任何級別醫院就診的全部信息，實現全方位、全流程管理?；陔娮硬v基礎信息建設、安全管理、法律法規等多方面還存在問題和困難，實現電子病歷檔案的共享共建還有較長的路要走，建議采取分步實施的路徑，先實現院內信息的互聯互通，再在區域內開展探索，逐步成熟再實現國內互聯互通。隨著區塊鏈、云技術、人工智能等快速發展，電子病歷檔案共享在不久的將來應該能找到解決的有效路徑。

綜上所述，隨著醫藥衛生領域改革不斷深入，電子病歷檔案在推動公立醫院高質量發展中的作用將會越發凸顯，重視電子病歷檔案的質量，加強電子病歷檔案管理，不僅有益于醫院發展，還是造福百姓、降低醫療費用、提高患者滿意度的有效舉措。

參考文獻：

[1]劉 珂.醫院電子病歷檔案管理系統建設研究——以河南省胸科醫院為例[J].檔案管理，2020，No.245（04）：81-82. DOI：10.15950/j.cnki.1005-9458.2020.04.033.

[2]左海霞.三級公立醫院績效考核下的住院病案首頁質量分析[J].中國病案，2021，22（12）：11－13．

[3]姜立文，劉晨紅，蔡美玉等.價值醫療視角下醫院按DＲG付費制度實施效果分析[J].中國醫院管理，2022，42（3）：67－69．

[4]李小丹，梁嘉誠，鄺倩儀等.病案首頁ICD編碼的準確率對DＲGs付費影響[J].廣州醫藥，2022，53（6）：96－99，132.

[5]徐鳳英.DRGs形勢下住院病案首頁信息面臨的問題和對策分析[C]//南京康復醫學會.第二屆全國康復與臨床藥學學術交流會議論文集（一）.[出版者不詳]，2022：7.

[6]高華.醫院電子病歷檔案共享現狀與優化策略[J].蘭臺世界，2022（09）：120-121.

[7]秦秋艷.電子病歷檔案系統在醫院病案管理中的作用探析[J].智慧健康，2023，9（04）：19-22+28.

[8]廖慧群，麥紫娟.基于績效考核為導向的住院病案首頁填寫 培訓效果評價[J].中國病案，2020，21（5）：9-12.

[9]郝智慧，趙彩霞.淺談住院病案首頁存在的缺陷及防范對策[C]//第二十八屆中國醫院協會病案專業委員會學術會議.2016.

[10]韋 獻，滕翠英，阮鵬等.PDCA在DRGs模式下的眼科醫院病案首頁管理中的應用[J].中國衛生標準管理，2022，13（13）：152-155.

（作者單位：曲靖市第一人民醫院）