直腸癌圍手術期患者癥狀群的縱向研究

木尼瓦爾·買買提 劉娟 葛磊,3 徐春艷

(1.新疆醫科大學護理學院,新疆 烏魯木齊 830011;2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院,新疆 烏魯木齊 830011;3.廣東醫科大學附屬醫院,廣東 湛江 524001)

據國際癌癥研究機構的全球癌癥統計數據[1]顯示,結直腸癌在全球發病譜中占第3位,死因譜中占第2位,分別為癌癥發病及死亡總人數的10.0%及9.4%。其中,直腸癌在結直腸惡性腫瘤中,所占比例較高[2]。目前直腸癌的首選治療方式是手術,其中最常見的手術方式是直腸癌根治術。研究[3-4]表明患者受手術治療的影響,在圍手術期常常經歷多種并存癥狀,這些癥狀之間相互關聯,嚴重影響著癌癥患者的生活質量。Dodd等[5]把同時出現多個癥狀的這一現象叫做癥狀群(symptom cluster)。橫斷面研究多局限于某一時間點,而缺乏對圍手術期患者癥狀群的變化情況的研究,而縱向研究可以發現其動態變化。本研究旨在開展直腸癌根治術圍手術期患者癥狀群的縱向研究,以期幫助護理同仁了解癥狀群動態變化軌跡,更好地為圍手術患者的治療及護理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用便利抽樣法,選取2023年2-7月在新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科行直腸癌根治術的患者為研究對象。納入標準:(1)經腸鏡診斷為直腸癌。(2)初次行外科直腸癌根治術治療的患者。(3)年齡≥18歲。(4)可以進行語言溝通。(5)知情并同意。排除標準:(1)認知功能障礙或患有精神疾病。(2)手術時確認腫瘤外侵較重,需行聯合臟器切除。(3)術前確認腫瘤廣泛轉移且不能切除。剔除標準:患者出現病情的變化,不能繼續配合研究人員的工作者。樣本量至少為自變量數的5～10倍,本研究中因子分析包括23個癥狀條目,故樣本量為115～230。同時考慮到患者10%～15%的失訪率,最后將樣本量定為140例。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查表 在參考文獻[6]的基礎上,由研究人員自行設計,內容如下。(1)人口學資料:包括患者的年齡、性別、BMI、婚姻狀況、職業、學歷、月收入、居住地。(2)疾病學資料:是否新輔助治療、術后有無造口、腫瘤分期、腫瘤距肛緣距離。

1.2.2安德森癥狀評估量表+大腸癌模塊(M.D.Anderson Symptom Inventory-Colorectal cancer module,MDASI-C) 該量表是安德森癌癥中心研發的特異性多癥狀評估工具[7],由2部分組成,第1部分評價13個核心癥狀的嚴重性,第2部分評價癥狀對6種日常生活活動的影響。量表以0～10數字計分,第1部分0分為“無癥狀”、10分為“癥狀最嚴重”,分數越高說明癥狀越嚴重;第2部分0分表示“無干擾”,10分表示“完全干擾”,得分越高表示癥狀對日常生活的干擾越明顯。顧銘[8]將安德森癥狀評估量表與自行編制的大腸癌模塊進行聯合,大腸癌模塊共10個癥狀條目加2個造口相關條目,大腸癌模塊Cronbach′α系數為0.880,內部一致信度好。大腸癌模塊總分的Spearman相關系數為0.948,重測信度好。自行編制的大腸癌模塊可行性高,信度與效度良好,可為臨床護理工作中的癥狀評估與管理提供工具支持,可較全面、有效地識別大腸癌患者的癥狀。

1.3 資料收集方法本研究采用現場填寫的方式進行調查,研究人員通過查閱病歷獲取疾病相關資料。研究者對調查對象說明調查目的,問卷填寫方法等,并保證該資料的保密性,獲得患者同意后發放問卷,填寫完畢當場收回。在調查過程中,問卷的發放和收集均由研究者或受過培訓的人員進行,并在交流過程中無障礙,采用統一的提問方式及指導語言,避免任何誘導和傾向,調查人員為調查對象進行答疑,以確保調查對象對問卷條目含義的正確理解?；颊弋攬鎏顚?研究者收回后檢查有無漏項,立即補漏。

2 結果

2.1 患者一般資料本研究一共發放問卷140份,T1回收有效問卷140份;T2回收有效問卷139份;T3回收有效問卷129份;T4回收有效問卷121份。見圖1。最后有121例患者完整的完成了調查問卷的填寫,有效回收率為87.86%。不同時間點患者的納入情況,見圖1。

圖1 不同時間點患者的納入情況

140例患者中,男92例,女48例;年齡(58.56±12.40)歲;BMI(22.87±1.90)。已婚127例,未婚4例,離婚3例,喪偶6例。居住地:農村38例,鄉鎮12例,城市90例。文化程度:小學25例,初中37例,高中18例,中專及以上29例,其他31例。職業:個體戶16例,職員23例,農民30例,無業7例,退休36例,其他28例。民族:漢族101例,維吾爾族:29例,哈薩克族4例,回族3例,其他3例。TNM 分期:Ⅰ期20例,Ⅱ期47例,Ⅲ期68例,Ⅳ期5例。分化程度:低4例,中130例,高6例。腫瘤距離肛緣<5 cm:67例,5～10 cm:58例,>10 cm:15例。有造口49例,無造口91例。圍術期放化療:新輔助同步放化療4例,單純新輔助化療23例,未行新輔助放化療113例。

2.2 直腸癌根治術患者圍手術期癥狀發生率及嚴重程度T1、T2、T3及T4這4個時間點癥狀發生率>20%的癥狀個數分別11、11、10和10。見表1。

表1 直腸癌根治術患者圍手術期癥狀發生率及嚴重程度

2.3 直腸癌根治術圍手術期患者不同時間點的癥狀群采用探索性因子法提取癥狀群,將單個癥狀發生率≥20%的癥狀納入到分析中。排除因子負荷<0.4的因子并經適宜性檢驗后KMO值分別為0.595、0.506、0.577、0.538;Bartlett球形檢驗均P<0.01,適合做因子分析。4個時間點累積方差貢獻率為54.915%、59.782%、59.512%、59.770%。T1時間節點因子3只有1個癥狀條目(為食欲下降),T2時間節點因子5只有一個癥狀條目(為睡眠不安),T4時間節點因子4只有1個癥狀條目(為食欲下降),不符合癥狀群納入標準而剔除。癥狀群的構成,見表2。

表2 直腸癌根治術患者圍手術期不同時間點的癥狀群

2.4 不同時間點癥狀對患者的困擾程度術前癥狀對工作(家務)干擾較大;癥狀對患者一般活動、情緒、與他人關系、走路及生活樂趣的困擾在術后1 d最為嚴重,見表3。

表3 不同時點對患者的癥狀困擾程度(分,

3 討論

本研究顯示,消化道癥狀群、能量不足癥狀群、情緒相關癥狀群在直腸癌根治術患者圍手術期4個時間點(T1、T2、T3、T4)均存在,而疼痛-疲乏-口干癥狀群在術后3個時間點(T2、T3、T4)存在;其中疼痛-疲乏-口干癥狀群相對穩定,消化道癥狀群、能量不足癥狀群和情緒相關癥狀群的核心癥狀隨時間有所變化。

3.1 直腸癌根治術患者圍手術期癥狀發生情況及困擾程度本研究顯示,T1、T2、T3和T4時間點上癥狀發生率大于20%的癥狀在T1和T2時間點最常見,這可能與手術治療給患者身體帶來諸多影響所致,其中疼痛、疲勞、睡眠不安、煩惱、口干和腹脹等癥狀的發生率和嚴重程度T2比T1高,但腹瀉、血便/粘液便、大便次數增多等癥狀發生率和嚴重程度T2比T1要低。伴隨著手術后身體的逐步康復,T3出現疼痛、乏力、睡眠不安、腹脹和口干的發生率和嚴重度降低,且發生率大于20%癥狀數量少于T2。T4隨手術后腸道功能恢復而開始排氣排便時,腹脹等不適癥狀消退而腹瀉和大便形狀改變等癥狀發生率和嚴重程度較T3高,這可能與直腸癌術后吻合口較低影響括約肌功能有關。4個時間節點上苦惱發生率及嚴重程度都較高,這可能是因為患者術前對手術和預后有顧慮[9],手術后,傷口所帶來的疼痛和其他不適不僅會對身體造成不適[10],還會對患者的心理狀態產生負面影響有關。目前對于患者圍手術期的管理,更多關注術后的恢復時間、臨床關鍵指標的變化和并發癥的發生等方面,而對患者的主觀感受缺乏足夠的重視。本研究通過發放4次問卷發現患者在圍手術期存在較多癥狀群并且呈動態變化,醫護人員需要重視癥狀群的動態變化并進行有效的癥狀群管理,進而能減輕患者的癥狀困擾。

3.2直腸癌根治術患者圍手術期的癥狀群分析

3.2.1消化道癥狀群 直腸癌患者最常見的是消化道癥狀群,消化道癥狀群的發生發展可能與直腸癌患者術前胃腸道準備情況、術后禁食禁水、手術等有關。本研究中消化道癥狀群T1時為大便習慣改變、腹瀉、里急后重及大便性狀改變;因手術影響患者在T2出現了腹脹、惡心等癥狀,逐步康復后又逐漸減輕;在術后第3、7天消化道癥狀群內出現大便習慣改變、腹瀉等排便功能障礙癥狀,研究[11]顯示這與手術方式有關。張宗兵等[12]研究發現直腸術后約有一半以上患者出現排便障礙如大便次數增多、形狀改變等癥狀,與本研究一致。直腸癌術后患者受消化道癥狀群的干擾使得生活方式發生改變,要重視對這一群體的護理,進行正確的健康指導。研究發現不同時間點穴位敷貼療法可有效促進腹腔鏡結直腸癌切除術后患者胃腸功能的恢復[13],該方法簡單易行可用于改善患者消化道癥狀群內的核心癥狀。

3.2.2能量不足癥狀群 能量不足癥狀群內核心癥狀隨時間有所變化,T1時包括疲乏、惡心和睡眠不安,導致患者術前睡眠障礙的主要因素可能包括患者個人因素、環境因素、心理因素等[14];T2時包括食欲下降、苦惱、嗜睡,可能是麻醉對機體的影響[15];T3及T4都為睡眠不安及食欲下降,可能與術后患者擔心預后及術后禁食禁水引起食欲下降有關,韓白雪等[16]研究發現相對于術前,術后第1天睡眠質量差,與本研究的結果一致。使用耳塞和眼罩無助于改善睡眠質量[17];注意和解釋療法以及一些運動如瑜伽等對可改善結腸癌術后患者癌因性疲勞等癥狀[18-19],醫護工作者要做好對患者的解釋工作并及時給予運動等方面的指導。

3.2.3情緒相關癥狀群 直腸癌患者在手術前后由于各種治療以及擔憂疾病治療的進展,并隨之而來的是疼痛及胃腸道不適等癥狀的影響也會引起嚴重的心理問題。本研究情緒相關癥狀群在T1、T3、T4時間點的核心癥狀為苦惱、悲傷、情緒低落,T2時間點為悲傷、情緒低落,說明情緒相關癥狀群相對穩定。Zhang等[20]在對消化道腫瘤患者的癥狀群進行研究時,發現了一組心理癥狀群,這些癥狀的組成與我們的研究結果高度相似。提示醫務人員要重視患者的心理,有研究發現可通過聚焦直腸癌患者的心理問題,挖掘患者的潛能來增強患者處理問題的信心,可有效緩解患者的負性情緒[21];正念認知療法、呼吸覺知、冥想和團體訓練等具體正念減壓的方式可提高患者的專注力以及抗應激事件能力,降低患者對負面情緒的敏感性[22],因此,醫護人員應鼓勵患者積極面對應激事件,增強處理問題的信心,來改善患者情緒相關癥狀群。

3.2.4疲乏-疼痛-口干癥狀群 在本研究中疲乏、疼痛、口干在術前發生率不足20%,所以未加入到探索性因子分析中。在T2、T3、T4時間點都存在疲乏-疼痛-口干癥狀群,可能是與手術及術后禁食對機體的影響有關[23]。有調查發現結直腸癌術后患者最為顯著的3個癥狀依次是疲乏、疼痛、口干[24],與本研究一致。目前對術后疲乏-疼痛-口干癥狀群管理相關研究較少,有研究[25]發現,中醫療法可改善癥狀,如使用耳穴貼壓,選取大腸、腹、心、神門等部位作為刺激點位,每天按壓4次并實施2周,可有效改善疼痛-疲乏癥狀群,此方法操作簡便,可改善該癥狀群,因此,可在臨床中進行輔助治療。

4 小結

直腸癌根治術患者在圍手術期經歷了多種癥狀,這些癥狀相互協同強化,形成了消化道癥狀群、能量不足癥狀群、情緒相關癥狀群以及疲乏-疼痛-口干癥狀群共4種癥狀群。在圍手術期,患者所承受的癥狀負擔較重,給患者帶來了困擾。但因本次調查患者僅在1所醫院調查,結果可能存在一定偏差,建議在未來的臨床實踐中,醫護人員應及時關注患者癥狀群在不同時間節點的變化特點。針對直腸癌根治術前術后患者癥狀群干預措施的研究還處于起步階段,未來應采用評判性思維和癥狀科學知識來識別潛在的共同病因,從而采取更具針對性的干預措施。