嗅覺訓練在造血干細胞移植患者中的應用研究

馮媛媛 趙嬌 衛坤 胡亭鈺

(徐州醫科大學附屬醫院,江蘇 徐州 221000)

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)是目前治療惡性及非惡性難治性血液病的有效方法[1]。隨著移植技術的進步,患者10年生存率已提升至80%～92%[2-3]。隨著生存時間的延長,患者的需求逐漸從“保命”轉向為“高質量的生活”。因而,HSCT給患者帶來的不良反應也逐漸得到重視。在化療期間,癌癥患者味覺和嗅覺的改變被認為是最痛苦的化療副作用之一[4]。味覺和嗅覺感知的變化不僅對患者的生活質量有重要影響,而且對患者的營養狀況及其與食物的關系也有重要影響[5-7]。這些干擾降低了飲食的享樂性,并可能深刻影響生活質量、社會關系、心理和情感功能以及營養(例如厭惡食物、營養不良)[8-9]。在對味嗅覺改變的干預中,對嗅覺改變的研究較少[10]。除此之外,嗅覺改變也會引起患者心理的變化。因而,本文通過對HSCT患者進行嗅覺訓練,并觀察嗅覺訓練對該類人群嗅覺水平、營養狀況及自我感覺負擔的影響,為更好地服務于HSCT患者及日后臨床護理工作的開展提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2021年6月-2022年3月收治的HSCT患者作為觀察對象。納入標準:(1)符合第2版《血液病診斷及療效標準》診斷標準,并經病理確診為惡性血液腫瘤[11]。(2)擬行HSCT且移植前化療次數≤3次。(3)前一療程化療骨髓穿刺達到完全緩解標準。(4)年齡18～55歲。(5)自愿參加此次研究。排除標準:(1)有基礎精神疾病,精神異?；颊?。(2)無法語言交流患者。(3)做過頭顱或鼻咽部手術或放療患者。(4)合并其他腫瘤并接受治療。(5)有鼻炎、中耳炎、顱腦損傷等影響嗅覺的相關性疾病患者。脫落標準:(1)嗅覺檢測未能順利按照時間節點完成。(2)移植后接受其他單抗等特殊靶向藥物治療者。(3)患者在移植過程中下病重或者病危通知,而無法繼續進行干預的患者。(4)死亡患者。本研究患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。并通過醫院倫理委員會審批(審批號:XYFY2023-KL215-01)。借助G*power3.1.9.2軟件計算樣本量,取雙側α=0.05,1-β=0.9,并以相關文獻查詢結果為依據,考慮10%的脫落率,最終所得樣本數量為86例。隨機分配在Excel中采用RAND函數生成隨機數列,使用RANK.AVG函數、MOD 函數分別對數列進行排序、求余,余數相同則為同組,將86例患者隨機分為對照組(n=43)和觀察組(n=43)。 2組患者的性別、年齡、化療次數等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較[例,百分率(%)]

1.2方法

1.2.1對照組 給予HSCT中心常規護理及健康教育,內容有入室宣教,化療及抗排斥藥物的相關知識(包括預處理期間哪些藥物容易造成胃腸道反應、可以減緩胃腸反應的醫療及護理措施、自身如何識別和緩解藥物不良反應等)、五官護理、肛周護理、皮膚護理、詳細的飲食指導(包括食材選擇、食材加工、食材禁忌等),干細胞輸注及骨髓抑制期的相關健康宣教、出院指導(包括居家環境、飲食、運動、并發癥的觀察與復診)等。

1.2.2觀察組 在對照組常規護理基礎上給予嗅覺訓練。從患者進入移植室行預處理開始,直至干細胞輸注結束后6周實施嗅覺訓練,干細胞輸注結束以最后1次輸注干細胞為基線,整個周期約為8周(預處理5～10 d+輸注干細胞1～3 d+干細胞輸注后6周)。在百級倉內運用玫瑰(花香味)、檸檬(果香味)、桉葉(樹脂味)、薄荷(芳香劑味)4種愉悅氣味的精油進行嗅覺訓練,每種精油聞10 s/次,聞2種精油間隔時間為10 s,訓練5 min/次,每日在早餐前及睡前各訓練1次。出院后在家也遵循上述方法和頻次進行訓練。精油避光密閉保存。通過電話或微信隨訪患者的訓練情況,2次/周。維持至干細胞輸注后6周。嗅覺訓練操作起來簡單易行,安全性較高,對患者無創傷,亦無明顯副作用[12]。

1.3觀察指標觀察2組患者的嗅覺水平、營養狀況及自我感覺負擔得分情況。

1.3.1嗅覺水平 嗅覺感受器每30 d更新一次,而一般患者的預處理時長為7～10 d[13],干預時機為預處理前、干細胞輸注后6周。嗅覺測試選擇嗅棒測試(Sniffin's Sticks test),其是國際上廣泛使用的主觀嗅覺功能檢測方法,由氣味察覺閾(odor threshold,T)、氣味辨別能力(odor discrimination,D)和氣味識別能力(odor identification,I)測試3部分組成。得分由4部分組成,分別為T值、D值、I值和TDI總分。

1.3.2營養狀況評估 檢測血清白蛋白(erum albumin,ALB)及體重下降率。血清白蛋白,是反映人體內臟的蛋白質儲存水平,是評價患者營養狀態的重要指標。體重下降率是指下降體重占原來體重的百分率。1個月內體重下降率≤5%為中度體重丟失,>5%為重度體重丟失,這個指標可以在一定程度上反映營養狀況的變化[14]。

1.3.3自我感覺負擔 采用自我感覺負擔量表 (Self-Perceived Burden Scale,SPBS)[15]進行測量。該量表共包含10個條目,每個條目計1(從不)～5(總是)分,總分50分。得分<20分為無明顯負擔感受,20～29分為輕度負擔感受,30～39分為中度負擔感受,≥40分為重度負擔感受。量表內部一致性信度為0.88。得分越高表明患者負擔越重。

2 結果

2.12組患者干預前后嗅覺功能得分比較見表2。

表2 2組患者干預前后嗅覺功能得分比較(分,

2.2 2組患者營養狀況比較見表3

表3 2組患者營養狀況比較

2.32組患者干預前后自我感覺負擔得分比較見表4。

表4 2組患者干預前后自我感覺負擔得分比較(分,

3 討論

3.1嗅覺訓練可以提高HSCT患者的嗅覺水平化療藥物對腫瘤患者嗅覺的損害已經被大量研究所證實。有研究表明,化療患者味覺和嗅覺改變發生率高,分別為5%～60%[16],45%的患者報告有嗅覺改變[17]。但對嗅覺改變的研究較少,亦無研究關注到HSCT這一特殊人群在移植這一重大事件背后的嗅覺改變問題。在臨床上化療所導致的嗅覺障礙往往容易被忽略,這可能主要和相比較于癌細胞的清除,這些藥物所致的不良反應,大多數患者是可以“忍受”的。隨著物質生活水平的不斷提高和醫療技術的不斷發展,人們對生活質量的要求有了明顯提高。因而,如何能夠改善HSCT患者的嗅覺水平就顯得尤為重要。目前,改善嗅覺水平的方法主要包括:藥物治療、手術治療、嗅覺訓練等[18]。而嗅覺訓練是最安全且簡單易操作的一種方式。中國專家共識[18]推薦的診療流程建議,除了先天性嗅覺障礙外,其他的各種類型嗅覺障礙在規范化的藥物治療以外都可以進行嗅覺訓練。本研究結果顯示,通過對HSCT的86例患者進行8周左右的嗅覺干預,2組患者干預后嗅覺功能得分差異有統計學意義(P<0.05)其中,觀察組與對照組在氣味察覺域、氣味辨別能力方面差異有統計學意義(P<0.05),而在氣味識別能力方面差異無統計學意義(P>0.05)?？梢钥闯?嗅覺訓練可以改善HSCT患者的整體嗅覺功能,其中在氣味察覺域和氣味辨別域較為突出,但對于氣味識別能力,兩者均有明顯降低,且差異無統計學意義。從觀察組干預前后分析可看出,嗅覺功能各方面得分及TDI總分均低于移植前嗅覺水平,可見觀察組雖然進行了嗅覺訓練,干預前后的嗅覺功能得分也隨著化療藥物的應用呈現下降趨勢,但下降趨勢相對緩和,得分在預處理前與預處理后6周,差異無統計學意義。從對照組干預前后統計結果可以看出,對照組嗅覺功能各方面得分較干預前顯著降低,對照組干預前后在氣味察覺閾、氣味辨別能力、TDI得分差異均較預處理前降低,且差異有統計學意義,僅氣味識別能力得分降低差異無統計學意義。分析原因,一方面可能因為本研究僅進行了為期8周左右的嗅覺訓練,而多數人通常需要數周至數月的時間感受到嗅覺功能提升[19];另一方面,由于患者嗅覺訓練的味道比較局限,對于多種味道的分辨時患者常常表現出更難表述出來。今后可進一步延長嗅覺訓練的干預時間、增加嗅覺訓練味道種類、觀察干細胞移植后嗅覺恢復的時間特點。

3.2嗅覺訓練可以改善HSCT患者的營養狀況一直以來,飲食護理都是HSCT患者護理中的重點。因患者在移植期間僅能進食一些煮熟的食物(包括水果),禁食辛辣、刺激、鹵制、堅硬的食物,少食各種調味品,本身就極大地減少了患者的食欲,加上化療藥物帶來的味嗅覺的改變及口腔潰瘍等,使患者的飲食欲望從主觀上和客觀上均受到了極大的限制。對于化療患者而言,味覺和嗅覺變化可能導致營養不良[20]。Wang等[21]對108例白血病移植患者的營養風險篩查研究提示,NRS2002營養風險發生率為100%,在使用PG-SGA評估患者營養不良時發現,HSCT前輕度至重度營養不良的發生率為1.76%,HSCT后這一比例上升至83.3%[22]。而HSCT患者營養不良更是影響其生存及預后的獨立危險因素[23]。有研究[24]顯示患者的營養狀態可影響患者移植后的預后以及相應不良反應的發生。而飲食與營養狀態息息相關[25],因而想要愉快地進食,在無法改變飲食種類和方式的情況下,改善患者食欲成了著力點,想改善飲食狀況首先要改善患者的嗅覺障礙。本研究中86例HSCT患者營養指標結果顯示,2組患者干預前后血清白蛋白及體重下降率差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組及對照組預處理后白蛋白均較預處理前降低,且觀察組與對照組白蛋白較預處理前差異均有統計學意義,對照組白蛋白降低較觀察組顯著,差異有統計學意義(P<0.05),從研究結果可見2組患者的體重和血清白蛋白都有所下降,但觀察組的下降幅度顯然低于對照組,且差異有統計學意義(P<0.05)。說明進行嗅覺訓練后,白蛋白的降低及體重的下降幅度會有所減緩。

3.3嗅覺訓練可以減輕HSCT患者自我感覺負擔由于癌癥的治療周期長、花費高、難度大,且需要家屬長時間的照顧和陪護,對照顧者造成經濟和精力上的雙重壓力,因此很容易使患者產生自我感覺負擔,并形成心理應激原引起的抑郁等負面情緒[26]。對于HSCT的患者而言,面臨的是身心的極大挑戰,首先是長達6周左右的空間上的與家人隔離,其次是面臨著超大劑量的化療藥的應用,同時還有各種用藥后要面臨的“難題”。這些“難題”中就包含嗅覺障礙。在巨大的身心壓力下,再加上嗅覺障礙,沒有進食的樂趣,無疑增加了患者整個病程的痛苦。本研究表4結果顯示,無論是觀察組還是對照組經過造血干細胞移植后,患者的自我感覺負擔得分較干細胞移植前均有所上升,但通過嗅覺訓練可以患者在移植期間自我感覺負擔上升得更緩慢,且2組差異有統計學意義(P<0.05)。究其原因,仍和干細胞移植環境密閉、用藥復雜、過程漫長、前路未知密不可分,但是,干細胞移植終究是經歷配型或者采細胞后經過慎重商議而做出的當下最優也是最接近治愈疾病的選擇,心中充滿希望。隨著移植進程的推進,化療藥物的不良反應和移植后初期的身體虛弱、很多事情無法獨立完成的挫敗感、需要家人照顧的愧疚感、不知未來會怎樣的無力感,還是會增加患者的自我感覺負擔。觀察組干預前后自我感覺負擔增加較緩,干預前后差異無統計學意義。對照組自我感覺負擔較前顯著增加,差異有統計學意義。

綜上所述,嗅覺訓練可以改善干細胞移植患者的嗅覺障礙,提高患者營養水平,降低患者自我感覺負擔,值得在臨床上推廣。但本研究仍然存在干預時間較短,僅進行單中心研究等不足。同時,本研究應用4種固定味道進行嗅覺訓練,然而有研究顯示,實際操作中不必限制香味的濃度、品牌[27],甚至不限定特殊的香味也可以達到治療效果[28],從而降低治療成本,簡化治療過程,今后研究在如何簡便、經濟、個性化地進行嗅覺訓練方面進行進一步探索。