家庭動力學、決策困境在首發急性心肌梗死患者就醫延遲影響因素中的調查研究

韓旭 蔡方方 朱冉君 曹倩倩 萬鑫珂 臧舒婷

(1.河南省護理醫學重點實驗室 鄭州大學人民醫院 河南省人民醫院急診醫學科,河南 鄭州 450003,2.河南大學護理與健康學院,河南 開封 475000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是一種高度普遍的心血管疾病,近年來其發病率和死亡率一直呈上升趨勢[1]。及時的再灌注治療對AMI患者至關重要,它有助于挽救心肌缺血、降低死亡率,并改善患者的預后。然而,再灌注治療對時間要求非常嚴格,以往的研究[2]表明,在AMI發病后的前6 h內進行再灌注治療對于恢復血液供應至關重要。因此,如果患者從出現癥狀到首次就醫超過6 h,就被認為出現就醫延遲。隨著AMI患者院內就診流程的不斷優化,目前導致就醫延遲的主要原因之一是院前延遲[3]。此時,家庭動力學成為一個關鍵因素,它通過觀察家庭成員的心理、行為和溝通方式等,反映了家庭的外部環境以及家庭內部問題[4]。已有研究[5-6]表明,高水平的家庭動力學能夠顯著縮短患者的就醫延遲時間,提高他們的生活質量和幸福感。此外,患者通常因對疾病信息的缺乏以及對疾病情況的不確定性而導致決策拖延[7]。然而,目前鮮有研究探討首發AMI患者在就醫延遲方面與家庭動力學和決策困境之間的關系。因此,本研究的主要目標在于探討影響首發AMI患者就醫延遲的因素,以及家庭動力學和決策困境與此之間的關聯,進而為制定有針對性的干預措施,幫助縮短首發AMI患者的就醫延遲時間,并提供更好的護理和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究為非試驗性描述性研究,采用橫斷面調查設計。采用便利抽樣法,根據Kendall提出的樣本量粗略估計法,樣本量采用主量表變量數乘以5～10倍的方法進行粗略估計,本次調查研究的主量表共計29個條目,最終計算樣本量為145～290例,選取2022年2-8月在河南省某三級甲等醫院就診的232例首發AMI就醫延遲患者作為研究對象。美國心臟協會指南[8]指出,就醫延遲包括就醫決策階段延遲、就醫轉運階段延遲和醫院內就醫等候階段延遲3個時段。我們記錄了從AMI癥狀首次出現至患者接受再灌注治療的整個時間段,并將其記錄為就醫延遲的時間判斷指標。依照國際通用標準,如患者就醫時間超過6 h,則被認定為就醫延遲。納入標準:(1)年齡≥18歲。(2)符合《2018急性心肌梗死通用定義(第4版)》[9]中AMI患者診斷標準,首次發病。(3)神志清楚、有閱讀能力,且血流動力學穩定者。(4)取得知情同意,自愿參與。排除標準:(1)合并嚴重肝、腎功能不全或嚴重并發癥者。(2)無法自行填寫問卷者。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調查表 我們自行設計了一份調查表,用于收集患者的一般資料,包括:年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、居住狀態、經濟收入、職業狀態、醫保類型、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、冠心病家族史以及主要臨床癥狀。

1.2.2系統家庭動力問卷 為評估家庭動力學情況,我們采用了楊建中等[10](2010年)修訂的系統家庭動力學自評問卷。該問卷包括4個維度,共29個條目,分為家庭氣氛(11個條目)、個性化(8個條目)、系統邏輯(6個條目)和疾病觀念(4個條目)。每個條目使用Likert 5級評分法評定,總分為29～145分,得分越高表示家庭動力學情況越差。本量表的Cronbach’sα系數為0.789,表明其內部一致性較好。

1.2.3決策困境量表 為評估患者的決策困境程度,我們采用了由李玉[11]翻譯漢化的中文版決策困境量表。該量表包括3個維度,共16個條目,分為信息和價值觀(6個條目)、決策支持和決策有效性(8個條目)、決策不確定性(2個條目)。每個條目采用Likert 5級評分法,總分按百分制換算,總分越高表示患者的決策困境程度越高?？偡?25分表示決策有效,而總分>37.5分,表示存在決策拖延或決策不確定。內部一致性方面,該量表的Cronbach’sα系數為0.866。

1.3 資料收集方法經過統一培訓的研究者進行了現場問卷收集,為確保數據的準確性和完整性,研究者在患者病情穩定后面對面征詢患者及家屬同意后,向患者發放問卷內容并提供填寫注意事項。在患者填寫完畢后,研究者對問卷進行查漏補缺,確保了問卷的有效性。本研究共發放240份問卷,成功回收232份,有效回收率為96.7%。

2 結果

2.1 2組首發AMI患者一般資料比較調查的232例研究對象中,就醫延遲組為126例,占比54.31%,及時就醫組為106例,占比45.69%。見表1。

表1 2組首發AMI患者一般資料比較

2.2 2組首發AMI患者家庭動力學和決策困境各維度得分比較見表2。

表2 2組首發AMI患者家庭動力學和決策困境各維度得分比較[n=232,(分,

2.3 就醫延遲影響因素分析logistic回歸分析顯示:文化程度低、居住在農村、月收入較低、有飲酒史、有糖尿病史、非胸痛以外的癥狀、家庭動力學差以及存在決策困境是首發AMI患者就醫延遲的獨立影響因素(P<0.05)。自變量賦值表,見表3。其中,家庭動力學(OR=1.054)與決策困境(OR=1.134)是患者就醫延遲的暴露因素,而非胸痛的臨床癥狀(OR=3.905)對患者就醫延遲影響最大,見表4。

表3 自變量賦值表

表4 首發AMI患者就醫延遲影響因素的logistic回歸分析

3 討論

3.1 首發AMI患者就醫延遲的現狀及一般影響因素本研究的結果表明,首發AMI患者的就醫延遲比例為54.31%,與李娜等[12]的研究結果相似,這表明首發AMI患者的就醫延遲現狀不容樂觀。值得注意的是,就醫延遲時間的延長與一系列因素相關,包括低文化程度、居住在農村地區、低月收入、飲酒史、糖尿病史、非胸痛以外的癥狀、家庭動力學的不良以及存在決策困境。

3.1.1文化程度與居住地、月收入 我們觀察到,低文化程度與就醫延遲時間的延長呈正相關。這可能是因為文化程度較低的患者更容易缺乏疾病相關信息,難以準確識別和判斷癥狀,也可能是非ST抬高型心肌梗死患者的臨床前驅癥狀不典型且缺乏特異性心電圖改變,致使部分患者在癥狀出現后會抱有僥幸心理而不愿就醫[13],從而導致就醫延遲[14]。另外,居住在農村地區的患者也面臨更明顯的就醫延遲,可能因為這些地區醫療資源有限,患者對疾病的認知水平較低,就診意識較弱[15]。不過,值得一提的是,這一結果與Herlitz等[16]的研究不完全一致。這可能與研究對象所在國家的教育水平、疾病認知水平以及社會福利政策有關。因此,文化程度的提高和農村地區醫療資源的改善是改善就醫延遲的重要途徑;在今后的干預中我們應重點關注文化程度較低的患者,采用圖片、短視頻等通俗易懂的方式進行疾病相關知識的宣傳,以此來提高患者的健康素養和及時就醫的意識。此外,月收入水平較低的患者也存在更明顯的就醫延遲。這可能是因為低收入患者擔心醫療費用,因此推遲就醫,而相對高收入的患者更容易及時就醫[17]。這強調了提高醫療保健意識和經濟可承受力的重要性。

3.1.2糖尿病史與飲酒史 本研究結果表明,有飲酒史的患者更容易出現就醫延遲,這可能與酒精對心臟的有害影響以及可能導致冠狀動脈硬化有關。另一方面,患有糖尿病的患者通常表現出明顯更長的就醫延遲時間,這可能是因為糖尿病患者對疼痛感覺較差,難以準確識別和判斷心肌梗死癥狀,因此延遲就醫[18]。這些結果表明在高風險群體中,特別需要加強教育和宣傳,以提高疾病認知水平。

3.1.3非胸痛以外的癥狀 非胸痛以外的癥狀也與就醫延遲時間的增加相關。這可能是因為典型的胸痛癥狀通常引起患者的高度警覺,因為其強烈的疼痛感,從而促使他們及時就醫。相反,非典型癥狀常常被患者忽視,或者患者采取措施等待癥狀自行緩解[8],這會導致就醫時間的延長。此外,患者可能出現非典型癥狀,如惡心、嘔吐、牙痛、手臂麻木等[19],這些非典型癥狀可能與其他慢性疾病相混淆,使患者無法準確識別心肌梗死的癥狀[20]。

3.2 家庭動力學是首發AMI患者就醫延遲的重要影響因素本研究結果還強調了家庭動力學在就醫延遲中的重要作用。與家庭動力學得分高的患者相比,家庭功能差的患者更容易出現就醫延遲,這與之前的研究[5-6]結果一致。家庭氣氛和邏輯思維是2個最顯著的家庭動力學得分組成部分。有良好的家庭氣氛能夠為患者提供情感支持和心理安慰,促使他們積極就醫。另一方面,系統邏輯得分較高可能反映了家庭成員邏輯特征較固定,對疾病的認知水平較低,他們缺乏對疾病相關信息的了解,或者對疾病出現錯誤評估,這會導致就醫時間的延長[21]。因此,建議醫護人員應加強患者及其家庭成員對疾病的認知,幫助他們早期識別AMI的癥狀,提高其疾病知識水平和家庭動力,促進家庭功能。

3.3 決策困境是首發AMI患者就醫延遲的重要影響因素本研究還突出了決策困境在就醫延遲中的角色。決策困境與就醫延遲存在正相關,因為首發AMI患者的癥狀通常隱匿或不典型,這使得他們難以正確識別AMI的癥狀和嚴重性,導致決策延遲[22]。此外,患者可能害怕接受檢查,擔心檢查結果不佳,或不愿意給家人帶來困擾,這也會導致就醫時間的延長。此外,家庭成員對疾病的認知水平低或錯誤的決策也可能導致患者延遲就醫[23]。因此,醫護人員應密切關注首發AMI患者的決策困境,幫助患者及家屬提高疾病認知水平,并通過制定科學有效的決策支持方案[24],減輕決策困境,從而縮短就醫延遲時間。

綜上所述,首發AMI患者就醫延遲受多種因素的影響,這需要醫護人員有針對性地加強對高風險患者的宣教,提高其疾病認知水平,特別是對非典型癥狀的識別,同時增強家庭功能和決策支持,以從多個角度減少就醫延遲。然而,本研究仍存在一些局限性,例如樣本僅限于1家三級甲等醫院的首發AMI患者,樣本量相對較小,因此未來的研究應擴大樣本量并進行多中心研究,以更全面地了解這一問題。此外,由于本研究采用橫斷面調查,受訪者的回憶可能存在一定的偏倚,未來的研究可以采用縱向研究以深入探討首發AMI患者就醫延遲的影響因素。