預防老年臥床患者壓力性損傷的體位改變證據總結

白舸 王硯麗 劉瑞芳 邢唯杰 吳燕 張鳳聯

(1.內蒙古自治區人民醫院,內蒙古 呼和浩特 010010;2.復旦大學護理學院,上海 200032)

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指局部皮膚和深部軟組織的損傷,通常發生在骨骼突出的部位,或與醫療器械和其他設備相關。由于局部皮膚和深部軟組織長期受到壓迫,中斷了毛細血管的血液供應,導致局部組織缺乏氧氣和營養所致[1]。老年人由于皮膚感覺反應遲鈍、皮下脂肪萎縮變薄和皮膚彈性下降等因素,導致皮膚易損性增加。因此,在同等壓力及受壓時間作用下,老年人更易發生PI。相關研究[2]顯示:國外老年人PI的發生率為4.1%～32.2%。在我國,長期臥床的老年患者PI發生率為25.7%[3],年齡在80歲以上的患者PI現患率為5.33%[4]。每個患者每天治療PI的成本為1.7～470.5歐元[5]。這不僅嚴重影響了老年人的生存質量,而且增加了他們的經濟負擔。PI可通過采取有效措施進行預防,而體位改變已被臨床證實是預防PI的重要措施之一。目前,歐美國家的壓力性損傷研究組織發布了針對PI的預防指南,并不斷更新;國內外關于PI預防的高質量證據也在逐年增多,但這些證據涉及內容較多,比較缺乏針對老年臥床患者體位改變內容的凝練。部分研究[6]將證據范圍限定在翻身間隔時間上,缺乏實踐指導意義。因此,本研究針對預防老年臥床患者PI的體位改變這一主題,通過系統檢索國內外高級別循證資源提取關鍵信息,形成系統的、有針對性的最佳證據總結并提出實踐建議,促進臨床護理人員安全有效地開展老年臥床患者體位改變措施。

1 資料與方法

1.1 證據納入與排除標準采用PIPOST模型構建循證問題,據此界定證據納入標準[7]:(1)證據應用的目標人群(population,P)為未發生PI的老年臥床患者。(2)干預措施(intervention,I)為體位改變管理,包括體位更換時間、保持體位的角度、體位更換的方法等。(3)證據應用的相關專業人員(professional,P)為護理人員。(4)結局指標(outcome,O)為PI發生率、PI風險評估率、患者滿意度、患者住院日、護士實施預防PI體位改變措施的依從性、護士工作強度等。(5)證據應用場所(setting,S)為醫療機構和老年照護機構。(6)證據類型(type of evidence,T)為臨床實踐指南、臨床決策、推薦實踐、證據總結、系統評價、專家共識。優先選擇近5年內公開發表的最新證據。排除標準:(1)重復的研究報告。(2)在非人類受試者中進行的研究。(3)無法獲取全文的文獻。(4)指南解讀或翻譯。

1.2 文獻檢索策略根據證據檢索的“6S”模型,進行自上而下的計算機檢索。檢索循證資源數據庫包括:BMJ最佳臨床實踐、UpToDate臨床顧問、全球協作指南網、英國國家衛生與臨床優化研究所、蘇格蘭校際指南網、JBI EBP、Cochrane圖書館、Pubmed、Medline、CINAHL、中國生物醫學文獻數據庫、CNKI、萬方數據庫,補充檢索美國國家壓力性損傷咨詢委員會、歐洲壓瘡咨詢委員會、泛太平洋壓力性損傷聯盟、美國傷口造口失禁護理學會、加拿大傷口護理協會、加拿大安大略注冊護士協會網站。

英文檢索詞包括“aged/older/elderly/geriatric/pressure injuries/pressure ulcers/pressure sores/bedsores/moving and lifting patients/repositioning/positioning/turning”;英文數據庫以Pubmed為例,檢索式為(aged[MeSH] OR adult[MeSH] OR older OR elderly OR geriatric) AND (pressure ulcers[MeSH] OR pressure injuries OR pressure sores OR bedsores OR bed sores OR decubitus) AND (moving and lifting patients[MeSH] OR repositioning OR positioning OR turning)AND (clinical practice OR best practice OR guideline OR evidence summary OR systematic review OR meta)。中文檢索詞包括“老年/高齡/壓瘡/壓力性損傷/體位/翻身/間隔/時間/角度/預防/管理”;中文數據庫以中國知網為例,檢索式為(老年 OR 高齡 OR 成年人) AND (壓瘡 OR 壓力性損傷) AND (體位 OR 翻身 OR 間隔 OR 時間 OR 角度 OR 預防 OR 管理)AND (指南 OR 專家共識 OR 證據總結 OR 證據匯總OR 推薦實踐 OR 系統評價 OR meta分析),檢索時間為建庫至2023年5月31日。

1.3 證據質量評價由2名研究者對除指南外的其他證據分別進行獨立評價,出現意見分歧時,由第3名研究者共同討論形成一致結果;針對指南的評價按照上述流程由4名研究者進行單獨評價。證據總結采用郝玉芳等[8]根據 JBI(Joanna Briggs institute)循證衛生保健中心證據總結核心要素制作的量表,進行方法學質量評價,包括6個條目,每一條目由“符合”和“不符合”進行判定。指南采用2017版臨床指南研究與評價系統(appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE Ⅱ)[9]進行評價,由6個領域23個條目及2個總體條目構成,每個條目評分為1～7分,1分表示完全不符合,7分表示完全符合;采用組內相關系數(intraclass correlation coefficient,ICC)對評價者一致性進行檢驗。系統評價采用JBI質量評價工具[5]進行評價,包括11個條目,每一條目采用“是”“否”和“不確定”進行判定。包含meta分析的系統評價采用系統評價測量工具(a measurement tool to assess systematic reviews 2,AMSTAR 2)[10]進行評價,包括16項內容,每一項采用“是”“部分是”和“否”進行判定,并根據總體質量進行分級,包括“高質量”“中質量”“低質量”和“極低質量”。專家共識和專家意見類證據采用JBI標準對專家共識和專業意見類文章的方法學質量評價工具[11]進行評價,包括6個條目,每個條目采用“是”“否”“不清楚”和“不確定”進行判定。

1.4 證據匯總、分級和推薦級別由2名研究者獨立進行納入文獻的閱讀和證據的提取、匯總,當納入證據結論存在沖突時,優先選擇高等級、高質量、新發表的證據。由第3名研究者對證據提取結果進行討論,最終形成一致意見。由研究小組對相似證據進行主題匯總,并討論形成一致結論。由于不同來源的證據其證據分級系統存在差異,因此本研究統一采用JBI 證據預分級及證據推薦級別系統 (2014 版)對納入證據進行分級,由高到低分為1～5級。對來源于JBI的證據直接提取其原有證據等級。對已有分級的證據,分析其原有證據分級系統的評價標準,結合證據來源的原始文獻轉化為JBI證據等級;不同來源的證據存在沖突或不一致時,追溯其原始文獻進行分析。

2 結果

2.1 證據檢索結果初步檢索共獲得1 041篇文獻,導入Endnote排除重復文獻162篇,閱讀標題、摘要和全文排除文獻867篇,最終納入12篇證據,包括2篇指南[1,12]、7篇系統評價[4,13-18]、3篇證據總結[6,19-20]。文獻篩選流程圖,見圖1;納入證據一般特征,見表1。

表1 納入證據一般特征(n=12)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 證據質量評價結果

2.2.1證據總結 本研究納入3篇證據總結[6,19-20],采用郝玉芳等[8]設計的證據總結評價表進行評價。3篇證據總結整體質量較高,予以納入,見表2。

表2 納入證據總結的方法學質量評價結果(n=3)

2.2.2臨床實踐指南質量評價結果 見表3。

表3 納入臨床實踐指南方法學質量評價結果(n=2)

2.2.3系統評價質量評價結果 見表4。

表4 納入系統評價方法學質量評價結果(n=4)

2.2.4系統評價/meta分析質量評價結果 見表5。

表5 納入系統評價/meta分析的質量評價結果(n=3)

2.3 證據匯總本研究共從納入文獻中提取40條證據,對證據進行歸納分析后,最終形成風險評估、間隔時間、角度和姿勢、輔助與指導4個證據類別,12個證據主題,其中10個證據主題為1級證據,見表6。

3 討論

3.1 風險評估在風險評估這一證據主題中,有8條證據闡述了老年臥床患者PI風險評估的重要性及變換體位時進行風險評估的要求。老年臥床患者由于存在高齡、活動受限、營養不良、感知覺功能障礙等多個PI風險因素,而被判定為PI高危人群。因此,針對老年臥床患者,應根據其病情和自理能力,在改變體位時選擇合適的評估工具進行風險評估,以利于盡早識別風險因素并開展預防措施。臨床常用的PI風險評估工具包括Barden量表、Norton量表、Waterlow量表等,但每一種量表均不能全面的反映所有危險因素[1,21]。因此,護士在為患者改變體位前,應綜合多種量表及患者的自身情況對風險因素進行判定,而不是根據護理常規中規定的翻身間隔時間機械性地執行體位改變。目前,單純采用結構化的PI風險評估是不夠的,需要運用先進手段識別老年臥床患者的PI風險。部分研究[22-23]發現,皮下水分(subepidermal moisture,SEM)掃描儀在PI出現皮膚外觀變化之前可以檢測早期的組織損傷,并有望作為PI風險評估的客觀輔助手段。

3.2 間隔時間在間隔時間這一證據主題中,有4條證據闡述了老年臥床患者體位改變的間隔時間。與以往國內護理常規中規定的2 h翻身間隔時間不同,本研究納入的證據中指出,老年臥床患者至少每2～4 h更換1次體位,使用減壓床墊的老年臥床患者需每4 h更換1次體位,夜間應每3 h變換1次30°角側臥位。針對具體的翻身間隔時間,雖然國內外開展了大量的研究,但仍然存在較大爭議,尚未形成統一結論?！秶H壓力性損傷指南(2019版)》[1]指出,對于老年臥床患者均應制定個性化的翻身計劃,而不是執行統一的翻身時間。因此,我國護理常規中對于預防PI的翻身間隔時間存在一定誤區,但考慮到目前國內有限的醫療資源,對所有老年臥床患者全部實施個性化的翻身計劃仍存在較大困難。

3.3 角度和姿勢在角度和姿勢這一證據主題中,針對老年臥床患者側臥角度、床頭抬高角度、輔助工具使用和足部抬高方面均作出了明確規定。

3.3.1老年臥床患者側臥角度和床頭抬高角度 本研究納入的3條證據均推薦老年臥床患者側臥位的角度應保持在30°。研究[24-25]指出,與90°側臥位相比,30°側臥位對于肢體的壓力較小,受壓部位皮膚溫度較低、血流量較高,且PI發生率顯著降低。老年臥床患者除飲食、治療等需要外,處于臥位時床頭應盡量保持水平位,床頭抬高角度不超過30°。當床頭高度超過30°時,患者骶尾部和足跟部受到的壓力和剪切力增加,從而增加PI發生的可能性[26]。在抬高床頭前,為了避免患者身體下滑所造成的骶尾部摩擦力,應先抬高患者的膝蓋,利用床面的傾斜度改變體位。

3.3.2輔助工具 隨著體位改變手段的不斷升級,國外學者開展了針對體位改變系統(patient positioning system,PPS)的研究[27-29]。該系統包括1個帶有控制表面和集成把手的低摩擦滑動片,以減少患者翻身所需的力量;1個內置的防剪切帶,防止患者在床上滑動;1個一次性微氣候身體墊,用于控制體溫和濕度;2個30°楔形墊,用于幫助患者進行30°翻身。通過使用PPS,可以有效評估老年臥床患者翻身角度是否符合規定的要求。1項隨機對照實驗[26]顯示:通過使用PPS系統,可使患者的PI發生率降低69%。有學者[30]通過1項隨機對照試驗對電動翻轉系統預防PI的有效性進行研究。通過使用電動翻轉系統重新分配機械負荷,可增加患者局部組織的血流量和組織灌注,防止皮膚完整性受損,從而防止PI的發生。此外,在電動翻轉系統的幫助下,護理人員無需手動翻動患者,可有效避免因改變體位而產生的職業損傷。

3.3.3足部抬高 對于長期臥床的老年患者,由于足跟部骨骼突出缺少脂肪組織的保護且長期受壓,因此足跟部也是PI的好發部位[1]。特別是患有糖尿病的老年臥床患者,一旦足跟部發生PI,會增加患者感染的概率,嚴重者甚至可能威脅生命。1項高質量證據[17]顯示:通過抬高小腿將足跟抬離床面可以有效降低足跟PI的發生率。在抬高小腿支撐物的選擇上,與常規使用枕頭抬高小腿相比,足跟懸掛靴、“蛋殼形”泡沫支撐墊、彈性泡沫楔形墊在足跟PI的預防上,均有良好效果[31-33]。其中,足跟懸掛靴除防止足跟PI外,還可有效預防足下垂的發生。此外,研究[17,30]顯示:在足跟部放置灌水的手套或輸液袋,對于足跟PI的預防并沒有效果,并且會導致患者跟腱處壓力增加,這也是護理人員在足跟PI預防中的一個行為誤區。

3.4 輔助與指導2項高質量證據[1,14]指出,為了減少翻身計劃與實際執行之間的差距,通過屏幕提示列表、患者傳感器或音樂鬧鐘對患者的翻身計劃進行提示,可有效地降低老年臥床患者PI的發病率。對于長期臥床但尚能自行改變體位的老年患者,可指導其進行減壓運動,如左右側傾減壓、雙臂抬臀減壓、下肢抬高減壓等方法,減輕受壓部位的壓力[34]。1項中等質量證據[35]指出,可考慮使用連續床旁壓力監測圖作為PI預防的輔助工具。連續床旁壓力監測圖(continuous bedside pressure mapping, CBPM)是一種實時監測患者床面壓力和床上移動的技術。該技術通過屏幕顯示患者體表壓力的分布情況及大小,識別身體受壓部位,幫助護理人員更有效地改變患者的體位和使用減壓設備。1項系統評價[36]顯示:在使用CBPM技術的9項研究中,有5項研究結果指出PI的發生率總體降低了88%。CBPM的運用無疑為護理人員有效預防PI提供有力幫助。但是,目前只有少數國家針對CBPM開展了相關研究,作為PI預防的新興手段,其適宜性和推廣性有待進一步研究。

綜上所述,本研究通過系統檢索,總結了老年臥床患者PI預防的最佳證據,并從風險評估、間隔時間、角度和姿勢、輔助和指導4個方面提出了實踐建議。旨在指導護理人員根據最佳證據總結,規范老年臥床患者體位改變的管理,有效預防PI的發生。在未來的研究中,將根據預防老年臥床患者PI的體位管理最佳證據,進行證據轉化,推動證據的落實。