肺康復及中醫功法鍛煉治療COPD的研究 *

陸 薇 張 平

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院傳統中醫科，上海 201203）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見的肺實質功能損害性疾病，以肺臟不完全可逆的氣流受限為主要表現，呈進行性發展，影響患者的呼吸功能和生命健康。COPD 已成為全世界患者的第三大死亡原因［1］，我國40歲以上人群患病率高達13.7%，估算我國患者數近1 億［2］。對大量COPD患者的治療管理與醫療投入是衛生保健系統面臨的巨大挑戰。文章總結肺康復及中醫功法鍛煉治療COPD 的研究進展，為形成簡便高效的綜合治療方案提供思路。

1 COPD研究現狀

COPD 與長期暴露在有害顆?；驓怏w中導致的氣道慢性炎癥或肺泡異常有關［3］。吸煙、職業粉塵、空氣污染、烹飪油煙、高年齡、高腰圍、高收縮壓等均是COPD發病的危險因素［4］。COPD發病隱匿，早期呼吸道癥狀不明顯，漏診率高；當出現明顯的氣流受限癥狀（例如活動后氣促、呼吸困難）時，肺功能下降及氣道高反應狀態已不可逆，預后一般。

藥物口服是COPD 的一線治療方法，臨床以抗感染、擴張支氣管、稀釋痰液等對癥治療為主，廣泛運用支氣管擴張劑、抗膽堿能藥物、茶堿類藥物?？股?、激素對于緩解COPD 患者的急性支氣管-氣道炎癥及氧化應激反應不可或缺。然而，隨著疾病的進展，患者肺功能日漸減退，治療依從性降低，且激素等藥物不良作用大，長期使用會出現骨質疏松、肺源性心臟病或呼吸衰竭等諸多并發癥，造成心理上的壓力及經濟上的負擔，治療效果并不理想。非藥物治療包括運動耐力訓練、呼吸肌訓練、氧氣療法、健康知識宣教、營養支持及社會心理支持等，通過綜合干預，最大程度地延緩肺功能進行性下降，改善呼吸困難癥狀，提高患者生活質量。

2 肺康復

1974 年，美國胸科醫師學會委員會首次定義了肺康復［5］。肺康復是一項由多學科團隊在慢性呼吸系統疾病中實施綜合干預，為患者量身定制的治療方案，包括但不限于運動訓練、教育和行為改變、營養指導、焦慮和抑郁管理、自我管理，旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的身體和心理狀況，促進其長期堅持增強健康的行為。20世紀60年代，日本通過對肺結核患者呼吸功能康復的研究，逐漸形成了促進呼吸的體位療法、下胸式和腹式的呼吸練習協助排痰、手術前后的運動療法等呼吸功能鍛煉方法［6］。2001年COPD全球倡議首次推薦肺康復為治療COPD患者的重要措施之一，受到了全球范圍內廣泛的關注及認可。

2.1 重視呼吸肌鍛煉緩解呼吸困難肺康復的重點是鍛煉呼吸肌、緩解呼吸困難、提高運動耐力。呼吸困難導致的日?；顒邮芟奘荂OPD 患者最直接的癥狀，即使肺功能輕度下降的患者，其勞作后呼吸困難的主觀感受也遠超過客觀的病情程度。COPD 呼吸困難的原因包括低氧血癥、高碳酸血癥、橫膈膜的低平化、氣道阻力增大、呼吸模式惡化等［7］。伴隨著活動后通氣需求的增大，患者基本日常生活活動受限，逐漸喪失活動信心，甚至失去生活自理能力。疾病的進展和年齡等因素使患者身體機能下降有關，社會價值感降低，焦慮、抑郁等負性精神情緒也是誘發或加重疾病的重要原因，形成惡性循環。納入積極的姑息治療，盡早進行肺康復鍛煉，能減輕患者對抗焦慮藥或嗎啡等藥物的依賴。

研究［8］發現，呼吸肌訓練能降低運動負荷下跟呼吸困難有關的呼吸中樞輸出指標——氣道閉塞壓，是緩解姑息治療呼吸困難的有效方法。一項COPD患者的吸氣肌訓練對身體活動量的效果的多機構隨機對照試驗［9］，將59例穩定期COPD患者隨機分配到吸氣肌訓練組和對照組，訓練組的負荷大于最大吸氣口腔壓（Maximal inspiratory pressure，Plmax）的30%，而對照組的負荷小于10%Plmax，每組訓練設定為呼吸30次，每天2組，為期3個月。結果發現，吸氣肌訓練能提高身體活動量，在高強度下進行呼吸訓練，可以減輕強烈運動負荷時的呼吸困難［9］。

2.2 制定綜合治療方案探究肺康復新形式專家學者針對COPD 的特點，從運動方式、強度和持續時間等方面，提出適用于COPD 患者的綜合肺康復方案，包括運動療法、健康教育、心理與行為干預和綜合效果評價。運動療法主要采用耐力訓練和力量訓練，包括步行、爬樓梯、慢跑等下肢有氧運動，各種持器械體操和抗阻力訓練等力量訓練。同時給予呼吸肌訓練，方法主要包括控制性深慢呼吸訓練、縮唇-腹式呼吸訓練、阻力呼吸訓練、呼吸體操等。

隨著生活方式的多元化，肺康復的形式也呈多樣化發展?；颊邔τ趥鹘y肺康復的鍛煉模式堅持度普遍較低，其原因包括方案復雜、經濟消耗大、自我管理意識弱，以及難以堅持等。隨著計算機技術的迅速發展，虛擬現實技術（VR）越來越成熟地運用于醫學中。研究［10］提示，肺康復配合VR 訓練是改善COPD 患者身體素質的有效干預手段。通過VR 模擬多形式的運動，患者可以隨時隨地投入康復鍛煉任務中，VR 的存在性、多感知性、交互性等特征，增加了鍛煉的趣味性，有益于COPD 患者長期堅持鍛煉。另一項“為肺部健康而歌唱”的訓練和標準體育鍛煉的隨機對照試驗［11］顯示，治療組在改善6 min步行測試（6MWD）方面并不劣于體育鍛煉組。這些研究豐富了肺康復鍛煉的形式。

3 中醫傳統功法鍛煉

COPD 歸屬于中醫學的“肺脹”“喘病”等范疇，《諸病源候論·上氣鳴息候》述“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通”。傳統中醫重視康復養生的理念，也不乏源遠流長的功法鍛煉，例如太極拳、八段錦等。中醫傳統功法尤其注重呼吸形態，動以養形、靜以養神，調養真氣，激發經絡氣血，調整臟腑陰陽，有效促進呼吸，緩解因“邪”阻肺絡，肺宣發肅降不暢而出現的喘憋，與現代肺康復相得益彰。

太極拳被推薦為肺康復的有效替代訓練方式，是一種扎根于中華傳統文化中具有鮮明特色的運動。它強調集中精神意識，調節呼吸，控制身體運動，促進內部能量（即“氣”）在體內的循環流動?！皻狻钡恼Ａ鲃颖徽J為是維持身體內部平衡的必要條件。太極拳運動強度中低，含有大量的上肢、腰背部動作，不僅能強身健體，改善血液循環，還可以擴展胸腔，鍛煉呼吸??；配合其“深、長、細、勻”的呼吸方法，幫助吸入氧氣排出二氧化碳，能明顯減輕COPD 患者的臨床癥狀、增加運動耐力、提高生存質量［12，13］。

八段錦是中華傳統健身氣功中的一種，是中醫養生和非藥物干預的重要手段，講究“調息”“調心”“調身”，重視“意”“氣”“形”的綜合鍛煉，具有改善氣血運行、調整臟腑功能等多種作用，能有效緩解患者呼吸困難［14］。劉東仁等［15］致力于“體醫結合”和“全民健康”，運用八段錦聯合KOO 呼吸訓練器對60 例COPD患者進行干預訓練，證明八段錦結合呼吸訓練有助于訓練膈肌、改善肺通氣、調節呼吸功能、提高運動耐力水平，同時還能改善其四肢肌力及睡眠質量等，有助于提高COPD臨床療效。

五禽戲同樣也是肺康復的另一項選擇，通過模仿五種動物（虎、鹿、熊、猿、鳥）的動作形態來調理氣血及臟腑功能，可補肺寬胸、通暢氣機，調節呼氣和吸氣，提高呼吸深度，促進循環。對70 例COPD 中度穩定期的患者進行隨機對照研究［16］，對照組進行規范的西醫藥物治療，試驗組在常規的西醫藥物治療基礎上習練傳統健身氣功五禽戲，每日2 次，干預12 周。分析比較2組干預前后的觀察指標，證實五禽戲對于COPD中度穩定期患者具有良好的治療效果［16］。Meta分析研究［17］表明，五禽戲可改善COPD 患者第1 秒用力呼氣容積、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量及6MWD指標，還可延長鍛煉時間、增加鍛煉頻次。

“六字訣”呼吸操通過“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”（對應的臟腑分別是“肝、心、脾、肺、腎、三焦”）的吐納訓練，來調整與控制體內氣息的升降出入，動員呼吸肌參與訓練，從而加深呼吸深度、提高肺通氣量［18］。某研究［19］采用COPD 患者自我評估測試對患者的癥狀、生活質量進行評估，發現“六字訣”呼吸操有效改善了患者咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、消瘦等癥狀。

4 討論

康復是為了讓有身心障礙的人最大限度地發揮他們的能力。肺康復作為COPD 非藥物治療的方法，可以緩解呼吸困難和疲勞等癥狀、延緩肺功能損害的進展、提高患者的日常生活和自理能力、增強其對自身狀況的控制感、改善生存質量。肺康復通過制定全面的康復鍛煉方案，鼓勵患者積極參與醫療保健，更加獨立地進行日?；顒?，更少地依賴醫療資源；同時評估患者實施計劃的能力，控制病情穩定和監測病情進展，可以幫助減少病情加重、再入院的次數，降低住院時間，減少衛生保健資源的浪費。

但是目前肺康復應用于臨床的類型眾多，療效不一，尚未按照相關指南的建議全面實施。且現有臨床研究集中于綜合治療與西醫常規治療的對比，效果缺少客觀研究指標，需要更多的臨床研究明確肺康復的必要組成部分、理想鍛煉位置、需要訓練強度、監督程度，以及治療效果的持續時間等。肺康復作為COPD 標準治療的內容之一，在我國仍在起步階段，需要進一步的研究和更多的實踐來發揮其最大優勢。