高流量氧療與常規氧療治療急性心源性肺水腫的應用效果

次彩哲 邰煒彥 耿小勇 韓宇 張曉君

急性心源性肺水腫(ACPE)患者盡快緩解缺氧狀態是早期救治的關鍵。常規氧療對相當一部分患者很難起到有效的治療目標。無創機械通氣雖然治療效果比較肯定但存在氣體加溫濕化不足、患者治療的依從性和舒適度較差等不足。經鼻高流量氧療(high flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)因可提供穩定和較為準確以及較高的吸入氧濃度(FiO2)、良好的加溫濕化、提高呼氣末肺容積以及降低患者呼吸做功等優點,近年來在急性呼吸衰竭治療上取得良好效果而備受關注[1-2],但在急性心源性肺水腫早期治療中的臨床應用效果以及安全性尚不明確[3]。本文采用前瞻性隨機對照研究方法,比較HNFC與常規氧療在急性心源性肺水腫合并低氧血癥患者中的應用效果,為選擇合理氧療方案選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機對照性研究方法,選擇2019年2月至2021年10月我院收治的急性心源性肺水腫合并低氧血癥患者62例作為研究對象,本研究經醫院醫學倫理委員會批準,患者知情并簽署知情同意書。隨機數字表法將患者分成常規組和HNFC組。

1.2 標準

1.2.1 納入標準:①符合《內科學疾病診斷標準》[4]中 ACPE 相關診斷:均有器質性心臟病史,突發或突然加重的呼吸困難,咳白色或粉紅色泡沫痰,伴有發紺、心率加快等癥狀;呼吸頻率(RR)>25 次/min;存在自主呼吸;②年齡18～75歲;男女不限。③常規氧療,直至面罩FiO2達50%,10 min后指脈氧飽和度(SPO2)在 90%～96%(或SPO2/FiO2=176～192)和 RR 28～35次/min。

1.2.2 排除標準:1個月反復急性心力衰竭;心源性休克;合并慢性腎衰竭、肝衰竭;慢性阻塞性肺疾病急性期(ACOPD);意識障礙致不能交流;妊娠;肺炎急性期;終末期疾病。

1.2.3 退出標準:15 min內血流動力學惡化; SPO2降低至85%;RR增加>5次/min;意識障礙加重;不能耐受。

1.3 方法 2組均采取半臥位或坐位,給予氧療,應用嗎啡鎮靜、利尿劑、正性肌力藥物、血管活性藥物等治療。

1.3.1 常規組:給予常規氧療,直至文氏面罩或鼻導管吸氧使FiO2達50%,目標保持SPO2為90%～96%。

1.3.2 HNFC組:采用新西蘭Fisher&Pavkel Healthcare公司的Optiflow經鼻高流量加溫加濕氧療系統AIRVO 2型治療設備進行高流量氧療。吸氣峰流速的高流量的加溫(37℃)加濕(100%相對濕度)空氧混合氣體,初始參數氧流量4～6 L/min(相當于FiO240%～50%),空氧混合氣體流量60 L/min。根據目標SPO2每5分鐘上調或下調HFNC 10% 氧濃度。

1.4 觀察指標

1.4.1 患者一般資料:包括年齡、性別、嚴重程度、原發病、合并疾病等。嚴重程度參考美國紐約心臟病學會(NYHA)分級。

1.4.2 呼吸參數和血流動力學變化:包括RR、SPO2、心率(HR)、無創收縮壓(SPB),通過讀取患者多參數心電監護儀獲得。

1.4.4 呼吸困難、耐受性及預后指標:①呼吸困難采用Borg’s modified scale 評分[5],得分為0～10分,分值越高表示呼吸困難程度越重。②耐受性:通過視覺模擬評分法[6]評估患者舒適度以反映耐受性,評分為0～10分,分值越高表示舒適度越差,由患者自評。③預后指標包括:24 h無創通氣率、24 h有創通氣率、7 d病死率。

1.4.5 比較常規氧療、HNFC氧療2種方法的護理操作難度:從操作技能難度、操作者要求、操作者負荷強度、操作風險和操作者意愿5個維度進行評價[6]。方法:24 h內回顧性詢問調查62名主責執行護士,采用Likert 5級分法:5級為“高”,4級為“較高”,3級為“一般”,2級為“較低”,1級為“低”。并且計算常規組和HNFC組氧療操作時間。

2 結果

2.1 一般資料 共篩選患者101例,排除39例(初始氧療10 min內 SPO2下降實施無創通氣13例,煩躁不能配合實施鎮靜和有創通氣5例,病情改善21例),最終入選62例,其中男50例,女12 例;平均年齡(67.3±12.1)歲。隨機數字表法分為常規組32例和HFNC組30例,2組年齡、性別比、疾病嚴重程度、合并癥、NYHA等級差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般臨床特征情況

2.2 2組呼吸參數與血流動力學變化 與初始相比較,2組在氧療后15 min RR開始明顯下降,差異有統計學意義(P<0.01)。在氧療后30 min和60 min,HFNC組RR較常規組分別降低8%和12%,差異有統計學意義(均P<0.01);SPO2較常規組均增加3個讀數,差異有統計學意義(均P<0.01)。SPO2出現顯著上升在HFNC組為氧療后15 min,在常規組為60 min。與初始組相比較,2組HR和SBP在氧療后30 min均顯著下降;在30 min 時,HFNC組患者的HR均數降至100次/min。與常規組相比,氧療后30 min、60 min,HFNC組的HR均降低,差異有統計學意義(均P< 0.01);與常規組相比,HFNC組各時間點的SBP無明顯變化(P均>0.01)。見表2～5。

表2 2組患者RR變化 次/min,

表3 2組患者SPO2變化 %,

表4 2組患者HR變化 次/min,

表5 2組患者SBP變化 mm Hg,

表6 2組患者治療60 min后血氣指標變化

2.4 2組呼吸困難、耐受性與預后指標 與初始相比,氧療后60 min 2組Borg’s modified scale 評分均明顯降低(P<0.01)。與常規組相比,氧療后60 min,HFNC組耐受性評分明顯上升(P<0.01)。其他各參數24 h無創通氣、24 h有創通氣、7 d病死率組內與組間相比均差異無統計學意義(P>0.05)。見表7。

表7 呼吸困難、耐受性與預后指標

2.5 2組護理操作難度維度與時間比較 與常規組相比,HFNC組操作技能難度、操作者要求、操作者負荷強度、操作時間均升高(P<0.01),HFNC組前3項操作難度維度評分在2.2～2.87,即為較低到一般,平均操作時間<1 min。與常規組相比,HFNC組操作風險與操作意愿無差異(P>0.01)。見表8。

表8 2組護理操作難度維度與時間比較

3 討論

急性心源性肺水腫是急性心力衰竭的危重階段。由于心肌收縮能力急劇下降,導致左心房壓升力明顯增高,導致肺靜脈壓、肺動脈壓、肺微血管壓力升高,肺泡順應性降低,肺泡擴張能力下降以及肺泡內滲出增多,從而出現通氣功能和彌散功能的下降,表現為因極度缺氧引起的呼吸困難、機體耗氧量顯著增加。如果不能盡快糾正缺氧狀況導致嚴重不良后果。因此除了常規的強心、利尿、擴血管等治療方法,盡快緩解缺氧狀態是急性心源性肺水腫治療的關鍵[7]。

氧療是糾正缺氧最直接和有效的方法。常規氧療包括普通鼻導管和面罩氧療,使用方法簡單,對改善一般缺氧狀態效果肯定。對于急性心源性肺水腫,其造成缺氧機制在短時間內難以消除,缺氧狀態在發生的早期階段往往呈現為快速進展與惡化,普通氧療方法很難到達滿意效果。無創通氣的最佳適用證包括嚴重的心源性肺水腫。合理使用無創通氣,短期內可使患者外周血氧飽和度恢復至正常水平,同時糾正了低氧血癥。但同時無創通氣也會出現患者耐受性差、腹脹、人機對抗、誤吸、面部壓力性損傷等缺點,在一定程度上限制了它的應用[8]。

HFNC是近年發展起來的新型氧療方法,具有操作簡便、效果可靠、耐受性好等特點,在糾正呼吸系統疾病所致的缺氧和高碳酸血癥中廣泛應用。有研究顯示HFNC改善急性心源性肺水腫患者的缺氧狀態[9-10],但缺乏更多的資料。

本研究結果顯示HFNC可以快速、有效改善缺氧狀態,耐受性好,易于被患者和操作者接受。在呼吸和血流動力學改善方面,常規氧療和HFNC均能降低呼吸次數和提高SPO2。在氧療30 min和60 min時間點上,HFNC在降低RR方面比常規氧療組更加顯著,并且RR<25次/min,HFNC比常規氧療組更顯著的改善患者呼吸困難程度,表明HFNC對降低患者的呼吸做功是非常有益的。在提高SPO2的幅度上,HFNC要高于常規氧療,與初始相比,出現SPO2增高的時間點在HFNC組為氧療后15 min,在常規組為60 min,表明HFNC能夠更快的提高SPO2。在降低呼吸次數和提高SPO2同時,2種氧療方式均可降低心率和血壓,但HFNC組在降低心率上要優于常規氧療組,表明HFNC氧療可以更顯著的降低心肌耗氧量。

通過對血氣分析參數分析,2組僅表現為低氧血癥和乳酸的增高,沒有出現失代償酸堿失衡。本研究中,2組均能有效提高動脈氧分壓,氧療后60 min,HFNC提高PO2的幅度高于常規氧療組。2組均未能降低氧療60 min后的血乳酸水平。乳酸的增加反映了機體的無氧代謝狀態,主要受組織灌注、氧合狀態以及乳酸清除能力影響。本研究中,2組在無創通氣/有創通氣使用率上差異無統計學意義,2組7 d病死率均為0。但有研究認為,HFNC能降低重癥監護室病死率和90 d病死率,顯著減少呼吸道不適和呼吸困難癥狀[11]。需要指出的是,2組患者氧合改善是綜合治療的結果。

HFNC可提供的低水平持續氣道內正壓,增加肺泡內壓,減輕肺部滲出,有利于肺泡復張,改善彌散、換氣功能及通氣血流比例失調,同時沖刷上氣道內的CO2,可以改善通氣功能,綜合因素可改善氧合,緩解呼吸肌疲勞,降低呼吸肌氧耗[12]。同時持續的氣道內正壓可增加胸內壓,減少回心血量,心臟的前負荷降低,胸內壓增加使左心室跨壁壓降低,降低心臟后負荷,前后負荷的降低有利于心功能的改善[13]。

本研究顯示,HFNC較常規氧療組有更好的主觀舒適性。常規氧療的舒適性受兩方面影響:(1)使用鼻導管吸氧中,氧流速比較大,多在6～8 L/min,造成鼻孔黏膜沖擊感和干燥不適。(2)在面罩吸氧中,>40%的患者存在封閉感和窒息感。由于急性肺水腫會造成嚴重的呼吸困難,患者主觀空氣不足,減低了患者舒適性評價。而HFNC采用較大孔徑鼻導管,流量大但流速性對較低,且特有的加濕加溫能力增加和患者的主觀舒適性。有研究顯示HFNC有更好的舒適度及更高的耐受性,治療過程中不影響咳痰、進食及交談,可持續不間斷治療[14-17]。

本研究通過詢問調查的方法,對比HFNC和常規氧療的護理操作難度的5個維度。雖然HFNC較常規氧療組相比,操作難度、對操作者要求以及操作者負荷強度均增加,但這4個維度仍在較低的水平。從操作時間上分析,常規氧療與HFNC平均時間均在1 min以內,有效的保證了患者氧療的及時性。

綜上所述,HFNC可以有效改善急性心源性肺水腫患者的低氧狀態,與常規氧療相比,改善缺氧狀態更快、更顯著,具有使用簡單、快速、舒適性好等特點。但本研具有一定的局限性,(1)病例選擇為常規氧療10 min后SPO2>90%患者,缺氧程度有一定改善,未對缺氧惡化患者進行研究;(2)病例數較小,需要更大規模的研究。