3種營養管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中應用效果的meta分析*

韋 捷,龔玉婷,徐玉涵,卿 晨,劉 英,郭聲敏

(1.西南醫科大學護理學院,四川 瀘州 646000;2.西南醫科大學附屬醫院護理部,四川 瀘州 646000)

腦卒中是世界范圍內第二大死因和致殘的主要原因[1],也是我國成人致死、致殘的首位病因[2]。吞咽障礙是其常見并發癥,發生率為29%～81%[3]。長期的吞咽困難容易導致患者出現肺炎、營養不良、脫水、電解質紊亂等嚴重并發癥,從而降低患者的生活質量,增加經濟負擔和死亡率[4-5]。腦卒中吞咽障礙患者的營養狀況是減少患者并發癥、縮短住院時間、降低死亡率和促進康復的關鍵[6-7]。因此,對腦卒中吞咽障礙患者進行合理有效的營養支持,利于其疾病的預后。目前,對于腦卒中吞咽障礙患者的營養管理臨床上提出了多種模式,不同管理模式的應用效果尚不明確[8]。本研究采用 meta分析探討不同的營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者的療效,以期為臨床患者選擇合適的營養管理模式提供相關依據。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、the Cochrane Library、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、維普和萬方數據庫中有關腦卒中吞咽障礙患者營養管理的隨機對照試驗(RCT),檢索時限從建庫至 2023年7月,檢索時采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括腦卒中、中風、腦出血、腦梗死、腦血管疾病、吞咽困難、吞咽障礙、營養管理、營養干預等;英文檢索詞包括stroke、cerebral infarction、apoplexy、cerebral hemorrhage、cerebrovascular disease、dysphagia、deglutition disorders、swallowing disorders、nutrition management、nutrition interventions等。

1.2文獻納入與排除標準

1.2.1納入標準 (1)研究對象:符合腦卒中診斷標準,經磁共振成像(MRI)或頭顱 CT 確診,并經吞咽功能評估確診為吞咽障礙;(2)研究類型:RCT;(3)干預措施:觀察組采用多學科團隊協作、集束化營養干預、個體化營養管理,對照組給予常規營養支持;(4)結局指標:血清白蛋白(ALB)、前血清蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌圍(AMC)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、不良反應和吞咽功能。

1.2.2排除標準 (1)非中、英文研究;(2)會議、綜述、案例及指南等;(3)重復發表的研究及未能獲取全文的文獻;(4)結局指標未包含上述任何一項或無法合并;(5)觀察組聯合使用2種或2種以上營養管理模式的研究。

1.3文獻篩選與資料提取 由 2名研究者根據文獻的納入、排除標準獨立進行文獻篩選、資料提取并核對。若意見不一致,則通過討論或與第3名研究者協商解決。對納入的文獻進行資料提取,內容包括第一作者、發表年份、樣本量、年齡、干預措施、干預持續時間及相關結局指標。

1.4文獻質量評價 由 2 名研究者按照 2011年Cochrane評價標準對文獻進行風險偏倚及文獻質量的評價。該評價工具包括7個方面:隨機序列產生、隨機方案的分配方法隱藏、研究對象及干預者盲法、結果測評者盲法、結局指標數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚,每項以“低偏倚風險”“高偏倚風險”“不清楚”進行評價。

1.5統計學處理 采用 RevMan5.4 軟件對納入資料進行meta分析。二分類變量以相對危險度(RR)作為效應指標,連續型變量以均數差(MD)表示,2種變量均以95%可信區間(95%CI)表示效應量,P<0.05為差異有統計學意義。統計學異質性根據P值和I2值判斷:若P>0.1,I2<50%,可認為多個同類研究異質性可以接受,使用固定效應模型;若P<0.1,I2≥50%,表示各研究間存在較大的異質性,則選擇隨機效應模型。

2 結 果

2.1文獻篩選流程 共獲得文獻358篇,剔除重復文獻164篇,閱讀題目和摘要初篩獲得文獻39篇,進一步排除不符合納入標準的文獻26篇,最終納入文獻13篇。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2納入文獻的基本特征 納入的13篇[9-21]文獻共涉及3種不同的營養管理模式,所有研究的對照組均為常規營養干預,其中5篇[9-13]文獻的觀察組為多學科團隊協作管理模式,4篇[14-17]文獻為集束化營養干預模式,4篇[18-21]文獻為個體化營養管理模式。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3納入文獻的質量評價 納入的13篇文獻均為RCT,其中有5篇[9-10,12,18-19]文獻采用隨機數字表法或計算機生成的隨機數字分組,2篇[13-14]文獻采用雙色球或抽簽方式,3篇[15,20-21]文獻按入院的時間或床號單雙數分組,其余3篇[11,16-17]文獻未明確描述分組方式。13篇文獻均未描述對隨機方案的分配隱藏。1篇[13]文獻對研究對象實施盲法,其余研究均未提及。13篇文獻均未提及是否對結果測評者實施盲法,但其中6篇[10,14-16,18-19]文獻的結局指標均為客觀指標,故仍以低風險處理。13篇文獻均未有脫落病例,結局指標數據均報告完整,均不存在其他方面偏倚來源。文獻質量評價結果見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險

2.4meta分析結果

2.4.1不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者ALB的影響 7篇[9-10,14-16,18-19]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者ALB的影響,其中2篇[9-10]為多學科協作營養管理,3篇[14-16]為集束化營養干預,2篇[18-19]為個體化營養管理。Meta分析結果顯示,多學科協作組與對照組合并分析無明顯異質性(P=0.88,I2=0%),采用固定效應模型分析,合并效應量有統計學意義(MD=2.20,95%CI1.16～3.23,P<0.000 1);集束化組與對照組合并分析異質性高(P<0.000 01,I2=94%),采用隨機效應模型分析,合并效應量有統計學意義(MD=6.49,95%CI4.62～8.36,P<0.000 01);個體化組與對照組合并分析異質性高(P<0.000 01,I2=98%),采用隨機效應模型分析,合并效應量有統計學意義(MD=3.64,95%CI0.17～7.12,P=0.04)。3種營養管理模式均能提高患者ALB水平,差異有統計學意義(MD=4.46,95%CI2.55～6.38,P<0.000 01)。見圖3。

圖3 ALB效應量meta分析森林圖

2.4.2不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者PA的影響 4篇[9-10,18-19]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者PA的影響,其中2篇[9-10]為多學科協作營養管理,2篇[18-19]為個體化營養管理。Meta分析結果顯示,多學科協作組與對照組合并分析異質性較高(P=0.04,I2=76%),采用隨機效應模型分析,合并效應量有統計學意義(MD=16.56,95%CI3.49～29.63,P=0.01);個體化組與對照組合并分析異質性低(P=0.30,I2=7%),采用固定效應模型分析,合并效應量有統計學意義(MD=14.93,95%CI9.97～19.88,P<0.000 01)。多學科協作營養管理模式與個體化營養管理模式均能提高腦卒中吞咽障礙患者PA水平,差異有統計學意義(MD=14.99,95%CI9.90～20.07,P<0.000 01)。見圖4。

圖4 PA效應量meta分析森林圖

2.4.3不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者Hb的影響 3篇[10,18-19]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者Hb的影響,其中1篇[10]為多學科協作營養管理,2篇[18-19]為個體化營養管理。異質性結果顯示為P=0.39,I2=0%,不存在異質性,采用固定效應模型。Meta分析結果顯示,多學科協作組較對照組有增加腦卒中吞咽障礙患者Hb水平的趨勢,但合并效應量無統計學意義(MD=1.89,95%CI-5.24～9.02,P=0.60);個體化組患者Hb水平高于對照組,合并效應量有統計學意義(MD=5.56,95%CI2.83～8.30,P<0.000 1)。見圖5。

圖5 Hb效應量meta分析森林圖

2.4.4不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者TSF的影響 4篇[10,14-16]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者TSF的影響,其中1篇[10]為多學科協作營養管理,3篇[14-16]為集束化營養干預。異質性結果顯示為P<0.000 01,I2=93%,異質性高,采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,多學科協作組較對照組有增加腦卒中吞咽障礙患者TSF水平的趨勢,但合并效應量無統計學意義(MD=0.08,95%CI-1.64～1.80,P=0.93);集束化組患者TSF水平高于對照組,合并效應量有統計學意義(MD=2.47,95%CI1.54～3.39,P<0.000 01)。見圖6。

圖6 TSF效應量meta分析森林圖

2.4.5不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者AMC的影響 4篇[10,14-16]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者AMC的影響,其中1篇[10]為多學科協作營養管理,3篇[14-16]為集束化營養干預。異質性結果顯示為P<0.000 01,I2=97%,異質性高,采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,多學科協作組較對照組有增加腦卒中吞咽障礙患者AMC水平的趨勢,但合并效應量無統計學意義(MD=0.12,95%CI-1.17～1.41,P=0.86);集束化組患者AMC水平高于對照組,合并效應量有統計學意義(MD=6.74,95%CI5.89～7.60,P<0.000 01)。見圖7。

圖7 AMC效應量meta分析森林圖

2.4.6不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者TG的影響 4篇[14-16,19]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者TG的影響,其中3篇[14-16]為集束化營養干預,1篇[19]為個體化營養管理。異質性結果顯示為P<0.000 01,I2=99%,異質性高,采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,集束化組患者TG水平高于對照組,合并效應量有統計學意義(MD=0.62,95%CI0.51～0.74,P<0.000 01)。見圖8。

圖8 TG效應量meta分析森林圖

2.4.7不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者TC的影響 4篇[14-16,19]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者TC的影響,其中3篇[14-16]為集束化營養干預,1篇[19]為個體化營養管理。異質性結果顯示為P<0.000 01,I2=100%,異質性高,采用隨機效應模型。Meta分析結果顯示,集束化組患者TC水平高于對照組,合并效應量有統計學意義(MD=1.05,95%CI0.22～1.87,P=0.01)。見圖9。

圖9 TC效應量meta分析森林圖

2.4.8不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者不良反應發生率的影響 5篇[10,15,18,20-21]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者不良反應發生率的影響,但其中1篇[20]異質性太高未納入,納入文獻中2篇[9-10]為多學科協作營養管理,2篇[18,21]為個體化營養管理。異質性結果顯示為P=0.81,I2=0%,采用固定效應模型。Meta分析結果顯示,多學科協作組患者不良反應發生率低于對照組,合并效應量有統計學意義(RR=0.36,95%CI0.18～0.72,P=0.004);個體化組患者不良反應發生率也低于對照組,合并效應量有統計學意義(RR=0.32,95%CI0.20～0.52,P<0.000 01)。見圖10。

圖10 不良反應發生率效應量meta分析森林圖

2.4.9不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響 7篇[9,11-13,17,20-21]文獻報道了不同營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響,但其中2篇[9,11]結局評價方式與其他文獻不可比,未納入。納入文獻中2篇[12-13]為多學科協作營養管理,1篇[17]為集束化營養干預,2篇[20-21]為個體化營養管理。異質性結果顯示為P=0.81,I2=0%,采用固定效應模型。Meta分析結果顯示,多學科協作組、集束化組、個體化組患者吞咽功能改善有效率均高于對照組,合并效應量有統計學意義(RR=1.21,95%CI1.11～1.32,P<0.000 1)。見圖11。

圖11 吞咽功能改善效應量meta分析森林圖

3 討 論

3.13種營養管理模式對腦卒中吞咽障礙患者的影響 吞咽困難和營養不良在腦卒中患者中經常共存。腦卒中后吞咽障礙是營養不良的獨立危險因素,腦卒中后營養不良的發生率為6.9%～52.3%,容易降低人體免疫力,影響炎癥反應,增加感染的機會,導致高復發率和死亡率,嚴重影響腦卒中患者的結局[22-24]。因此,營養管理在促進患者病情方面具有重要作用。營養治療和營養支持能夠使患者獲得充足的能量和蛋白質,從而有效改善患者營養不良,促進損傷組織與神經功能的恢復,利于患者病情的康復,從而降低臨床病死率、致殘率,改善患者預后[25]。個性化的營養支持可改善腦卒中患者的營養狀況、身體功能和吞咽功能;多學科協作的強化營養支持在預防和管理營養不良方面發揮著核心作用,以最大限度地改善患者的預后[26]。本研究結果也顯示,多學科團隊協作營養管理模式、集束化營養干預模式和個體化營養管理模式均可顯著改善患者營養狀況。3種營養管理模式均可提高腦卒中吞咽障礙患者ALB水平和吞咽功能改善有效率;多學科協作營養管理模式與個體化營養管理模式能夠提高患者PA水平,降低不良反應的發生率;個體化營養管理模式可提高患者Hb水平;集束化營養護理干預模式可提高患者TSF、AMC、TG和TC水平。

3.2本研究的局限和未來研究的方向 本研究通過綜合多學科團隊協作營養管理、集束化營養干預、個體化營養管理3種不同的營養管理模式干預腦卒中吞咽障礙患者的RCT,分析了不同營養管理模式在腦卒中吞咽障礙患者中應用效果的異同,但仍存在一定的局限:(1)僅檢索了中英文數據庫,且納入文獻均是中文文獻,代表性不夠全面,可能存在地區或人口偏倚;(2)納入13項RCTs,數量有限,且部分研究未報道隨機分組、分配隱藏和盲法的實施情況,可能存在選擇、測量和實施偏倚;(3)納入文獻多數為小樣本研究,可能導致結果產生一定偏差;(4)各研究的研究對象年齡和干預時間不盡相同;(5)各研究結局指標的判斷可能存在差異。

針對本研究的局限性,未來可開展大樣本、多中心的RCT,并通過實施盲法和控制混雜因素等提高研究質量;觀察不同或同一腸內營養管理模式在不同年齡階段患者、不同干預時間的臨床效果,對研究結果進行進一步驗證,以便臨床根據腦卒中吞咽障礙患者的個體情況選擇合適的營養管理模式。

綜上所述,與常規營養支持相比,多學科團隊協作營養管理模式、集束化營養干預模式和個體化營養管理模式均可有效改善腦卒中吞咽障礙患者預后,其影響的結局指標各有不同,在臨床工作中可根據患者的個體化情況選擇不同的營養管理模式,但受納入文獻數量和質量的限制,仍需要開展更多大樣本、多中心、高質量的RCT對研究結果進行驗證。