關于完善我國糖尿病患者肺結核篩查政策的思考

竺麗梅

傳染病和慢性非傳染病的互相影響和共同變化給傳統的疾病控制帶來了新的問題和挑戰,尤其是在經濟快速增長的中低收入發展中國家更為突出,而這些國家往往既是結核病高負擔國家,又是糖尿病高負擔國家,如中國、印度、巴西、印度尼西亞和巴基斯坦等。如何有效地控制、治療和管理糖尿病和結核病共病(diabetes mellitus-tuberculosis,DM-TB)患者是當前全球面臨的問題,在糖尿病患者中開展結核病篩查是控制結核病的重要舉措之一,但如何科學、有效地開展該項工作,目前面臨很多問題。

一、背景

(一)糖尿病對結核病發病風險的影響

糖尿病可造成宿主免疫系統受損,從而削弱患者抵抗病原體感染的能力,增加多種傳染病的發病風險,包括結核病[1-3]。糖尿病患病率的升高會促進結核病的發生,尤其是肺結核的發生[4]。Stevenson等[5]的研究顯示,糖尿病使結核病的發病風險增加了1.5～7.8倍。一項Meta分析顯示,糖尿病患者患結核病的相對危險度(relative risk,RR)為3.11[6]。另一項研究顯示,結核病高負擔國家中11.4%的結核病患者歸因于糖尿病[7]。Martinez等[8]研究發現,與非糖尿病患者相比,未確診的糖尿病患者、空腹血糖值>130 mg/dl或未使用胰島素的糖尿病患者的結核感染率升高。Yoo等[9]的多因素Cox回歸模型顯示,糖尿病患者中血糖控制不佳者(空腹血糖>7.22 mmol/L)與非糖尿病人群相比,結核病患病風險明顯增加(aOR=2.21),通過線性劑量-反應分析,空腹血糖的升高伴隨著結核病患病風險的增加,空腹血糖值每增加0.56 mmol/L,結核病患病aOR為1.06。

(二)糖尿病對結核病治療結局的影響

糖尿病不僅可以增加結核病的患病風險,還可以增加結核病患者治療失敗、復發和死亡的風險。Baker等[10]的研究報告顯示,糖尿病患者抗結核治療失敗和死亡的綜合結果RR為1.69(95%CI:1.36～2.12),結核病治療期間死亡的RR為1.89(95%CI:1.52～2.36)。此外,糖尿病還與結核病復發風險的增加相關(RR=3.89;95%CI:2.43～6.23)。因此,對糖尿病患者采取適宜的結核病篩查措施,可以盡早發現結核病患者并開展及時治療,從而改善糖尿病患者抗結核治療的結局,極大地提高其生存質量,對結核病的預防控制具有十分重要的公共衛生學意義。

2013年,世界衛生組織(World Health Organization,WHO)發布《活動性結核病系統篩查指南》[11],提出了確定結核病高危人群和篩查方法的基本原則,將糖尿病患者作為高危人群,可考慮進行結核病篩查。2014年,在WHO發布的全球消除結核病策略中增加了結核病患者主動發現策略,強調早期發現結核病的重要性,有助于減少結核病的傳播風險、不佳治療效果、不良健康后遺癥,以及不利的社會和經濟后果。但是,不科學的高危人群主動篩查不但可能導致篩查的費用過大、效率不高,使早期發現患者的目標不能實現,還有可能導致人群額外的負擔甚至傷害,必須制定科學合理的篩查策略和流程。

二、我國針對糖尿病患者開展結核病篩查工作的研究現狀

(一)我國糖尿病與結核病的疾病負擔

我國是DM-TB高負擔國家[12],糖尿病患病率呈快速上升態勢,過去30年間糖尿病患病率增長了10余倍,目前糖尿病患病例數約為1.1億,已經成為一個嚴重的公共衛生問題。在2022年WHO最新公布的全球30個結核病高負擔國家中,中國僅次于印度和印度尼西亞,名列第3位,每年新發患者約80萬例,結核病疫情形勢相當嚴峻[13]。同時,DM-TB 患者占結核病患者總數的比例也有逐漸增高的趨勢,近年來達到9.5%～12.4%[14-15]。

(二)在糖尿病患者中實施結核病篩查工作的開展情況

目前,國內的一些研究已經探討了在糖尿病患者中開展結核病篩查的可行性。2011年5月,國際防癆和肺部疾病聯合會(The Union)聯合WHO、世界糖尿病基金會(World Diabetes Foundation)等制訂了糖尿病與結核病雙向篩查的標準化程序,在中國和印度實施雙向篩查[16]。我國5家醫院的糖尿病門診和10家社區衛生服務中心探索了在糖尿病患者中開展結核病篩查的效果,結果顯示,糖尿病患者登記的結核病發病率是普通人群的數倍[17-18]。Zhao等[19]在我國山東省的研究發現,糖尿病患者患結核病的風險約為普通人群的8倍。汪娟等[20]在上海市徐匯區開展了一項研究,評估對糖尿病患者開展肺結核篩查的效果與成本-效益,但結果表明,通過胸部X線攝片(簡稱“胸片”)檢查的方式,對糖尿病患者開展大規模肺結核篩查的成本-效益不高。張慧等[21]開展的一項多中心前瞻性隊列研究,評價了社區重點人群肺結核患者主動發現干預措施的實施效果,發現在社區重點人群中,每年開展1次主動發現干預措施能明顯提高肺結核患者的發現率,但其貢獻率在3年的實施中逐年降低。所以,是否需要每年都對同一類人群實施主動發現需要考慮其貢獻率?；谏鲜鲅芯?《中國防癆雜志》2021年發布的《結核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》[22]指出,在糖尿病患者中積極開展結核病篩查,可在早期識別結核病相關癥狀,使患者得到及時的診斷和治療,進而減少結核病在醫療衛生機構和社區中的傳播;2021年印發的《中國結核病防治工作技術指南》[23],提出借助基本公共衛生服務項目開展糖尿病患者的結核病篩查,主要是在糖尿病患者的季度隨訪中進行結核病癥狀的篩查。

(三)在糖尿病患者中實施結核病篩查的成本-效益分析

近年來,江蘇省有多項研究評估了對糖尿病患者開展結核病篩查的收益。例如,Liu等[24]基于全省38個鄉鎮的數據評價了在糖尿病患者中進行大規模結核病篩查的收益和成本。結果表明,在89 549 例糖尿病患者中,160例被診斷為結核病,在所有糖尿病患者、胸片異常糖尿病患者和有可疑結核病癥狀的糖尿病患者中,發現1例結核病患者的成本分別為560、248和36美元。此外,在結核病高和低負擔地區的糖尿病患者中,發現1例結核病患者的成本分別為93和395美元。因此,在糖尿病人群中進行大規模結核病篩查是可行的,但總體收益較低,成本-效益不高,按照結核病負擔進行風險分層以有針對性地開展篩查或許更加合理。Ji等[25]在江蘇省江陰市探討了在糖尿病患者中進行結核病篩查的收益,發現在14 869例糖尿病患者中,有22例被診斷為結核病,每獲得1個DALY增加的成本-效果比(ICER)為83 910元,成本-效益比為0.50。但是,如果考慮到體質量指數、空腹血糖和甘油三酯,即篩查計劃僅限于高危糖尿病患者,ICER降至34 303元/DALY,成本-效益比增加到1.22。因此,研究得出結論,在結核病發病率較低的地區,通過定期拍攝胸片篩查結核病是可行的,但并不經濟,建議選擇體質量指數低、空腹血糖高和甘油三酯低的糖尿病患者作為結核病篩查對象。

基于以上研究可以發現,在我國糖尿病患者中大規模地開展結核病篩查雖然是可行的,但是總體收益并不高。因此,在結核病高負擔地區或者具有高危因素的糖尿病患者中開展結核病篩查或許是一個更佳的選擇,具有較高的成本-效益。

三、存在的問題

我國糖尿病患病率呈快速上升態勢,過去30年間糖尿病患病率增長了10余倍,DM-TB患者占結核病患者總數的比例也有逐漸增高的趨勢,近年來達到9.5%～12.4%[14-15]。因此,盡早對糖尿病患病人群采取適宜的結核病篩查措施,加大糖尿病人群中結核病的發現和治療管理,對結核病的預防控制有著重要意義[14]。但是,目前糖尿病人群中的結核病篩查還存在不少問題。

一是缺乏完善的政策和經費支持。我國在已出版的指南中,僅建議各地借助基本公共衛生服務項目,在糖尿病患者的季度隨訪中進行結核病癥狀的篩查[23]。從實際情況看,僅在糖尿病患者的季度隨訪中進行結核病癥狀的篩查,效率較低,應該針對不同風險級別的糖尿病患者開展不同方式的篩查,但這些措施在政策上尚有待完善。此外,截至目前,對糖尿病患者開展結核病篩查尚無相關工作經費的支持。政策和經費的缺乏導致我國目前在糖尿病患者中開展結核病篩查的比例較低。

二是缺乏科學權威的標準篩查流程。雖然我國多地試點在糖尿病患者中開展結核病篩查工作,但目前缺乏統一的方法和流程,有的地方開展結核病可疑癥狀篩查,有的地方全部進行胸片檢查篩查結核病患者,有的地方考慮僅對新診斷糖尿病患者或僅對既往糖尿病患者進行篩查,缺乏統一的方法和科學權威的標準篩查流程,導致篩查的效果不佳[17-21]。

三是在糖尿病患者中開展結核病篩查的質量和效果評估還遠遠不夠。已有的研究顯示,在糖尿病患者中進行大規模胸片檢查篩查結核病的有效性和效率不高,在結核病高負擔地區或者在具有高危因素的糖尿病患者中開展結核病篩查工作或許是一個更佳的選擇,具有較高的成本-效益,但我國對篩查的質量和效果評估仍遠遠不足,需要進一步加強[26-27]。

此外,對DM-TB問題的嚴重性和危害性認識不夠,基層衛生機構人員數量和能力不足,也是導致糖尿病患者結核病篩查率低的重要原因。

四、對策與建議

2019年1月21日,國際防癆和肺部疾病聯合會、WHO和世界糖尿病基金會共同制定了《糖尿病合并結核病管理——基本實踐指南》[28],該指南對結核病和糖尿病的雙向篩查建議包括:應給所有成年結核病患者提供糖尿病篩查;應在結核病現患率超過100/10萬的國家,考慮用胸片對新診斷糖尿病患者開展結核病篩查;對出現結核病癥狀和體征的已確診糖尿病患者,應開展結核病檢測等。根據該指南的相關建議,結合上述存在的問題,筆者對我國糖尿病患者開展結核病篩查工作提出如下建議。

(一)進一步制定和完善相關政策

僅結合國家基本公共衛生服務項目開展糖尿病患者的結核病癥狀篩查,是遠遠不夠的,亟需進一步制定和完善糖尿病患者的結核病篩查相關政策,在傳染病防治法及其實施辦法,以及結核病防治規劃、管理辦法、工作規范等法規文件中,對該項工作予以更明確的規定,并明確經費來源,才能確保該項工作真正落地。

(二)制定相關標準細化篩查流程

對不同風險級別的糖尿病患者開展不同方式的篩查,才能進一步提高篩查的效果和成本-效益。2021年,江蘇省疾病預防控制中心對糖尿病患者罹患結核病的危險因素進行全面分析,選擇重復性好和OR值較高的危險因素,作為對糖尿病患者進行肺結核篩查的條件,牽頭制訂并發布了中國防癆協會團體標準《糖尿病患者肺結核篩查規范》(T/CHATA 014—2021)[29],確定了一套科學、合理、經濟的主動篩查流程和標準,完善了我國糖尿病患者肺結核篩查程序,主要內容如下。

1.糖尿病患者開展肺結核篩查的對象包括在醫療衛生機構新診斷的糖尿病患者和納入基本公共衛生服務項目隨訪管理的糖尿病患者。重點篩查對象包括:(1)所有新診斷的糖尿病患者;(2)既往診斷的糖尿病患者,且具有肺結核可疑癥狀;(3)既往診斷的糖尿病患者,且具有下列任何一項結核病高危因素:①體質量指數<18.5;②空腹血糖>7.0 mmol/L 或糖化血紅蛋白≥7.0%;③有結核病病史;④有肺結核患者密切接觸史;⑤結核分枝桿菌潛伏感染者;⑥有粉塵接觸史;⑦年齡≥65歲。

2.篩查流程:(1)新診斷糖尿病患者。均應同時開展癥狀篩查和胸部影像學檢查,癥狀篩查問診無肺結核可疑癥狀且胸部影像學檢查結果正常者,完成糖尿病診療后,轉至患者屬地基層社區衛生服務機構進行每季度隨訪。問診有肺結核可疑癥狀或胸部影像學檢查結果異常者,無痰涂片鏡檢條件的醫療衛生機構立即轉診至當地結核病定點診療機構進行診療;有痰涂片鏡檢條件的醫療衛生機構留取痰標本進行痰涂片鏡檢,并將疑似肺結核患者轉診至當地結核病定點診療機構進行診療。(2)既往診斷的糖尿病患者?；鶎由鐓^衛生服務機構在對既往診斷的糖尿病患者進行隨訪時,要開展肺結核可疑癥狀篩查和危險因素評定,無肺結核可疑癥狀和高危因素者則按照基本公共衛生服務項目要求進行每季度隨訪。無肺結核可疑癥狀的糖尿病患者但具有肺結核高危因素的,基層社區衛生服務機構每年對其進行一次胸部影像學檢查,結果正常者,按照基本公共衛生服務項目要求進行每季度隨訪;結果異常者,有條件的地區留取痰標本進行痰涂片鏡檢,同時由醫生開具轉診單;無條件的地區轉診至當地結核病定點診療機構進行痰涂片鏡檢。有肺結核可疑癥狀的糖尿病患者,基層社區衛生服務機構對其進行胸部影像學檢查和痰涂片鏡檢。結果正常者,定期隨訪;結果異常者由醫生開具轉診單,轉診至當地結核病定點診療機構進行診斷和治療。

(三)持續開展健康教育和培訓

利用各種信息媒介宣傳擴大影響,提高公眾對糖尿病合并肺結核問題的嚴重性和危害性認識,讓糖尿病患者對糖尿病感染結核分枝桿菌的風險認知程度進一步提高,才能做到群防群控。加大醫護人員尤其是基層衛生人員的培訓力度,使其提高篩查工作重要性的認識,熟練掌握篩查流程和方法,進一步提升基層服務技能。

五、總結和展望

DM-TB患病率上升趨勢日益明顯,危害不斷增加,對糖尿病患者進行結核病篩查對DM-TB的預防和早期發現、治療都至關重要。當前,我國已結合國家基本公共衛生服務項目工作,將糖尿病患者作為重點人群開展結核病癥狀篩查,《糖尿病患者肺結核篩查規范》等團體標準也已出臺,但總體來說,我國糖尿病患者中的結核病篩查尚處于起步階段,下一步要在以下幾個方面加強相關工作。

一是進一步完善篩查工作運行和保障機制。進一步明確不同醫療衛生機構在篩查工作中的職責和任務,加強機構間的協調配合,確?；颊唠S訪、篩查、診斷、治療和管理等服務無縫銜接[22]。加大篩查工作的經費支持力度,逐步建立中央專項經費、地方專項經費與醫保資金共同投入、結核病防治專項經費與慢性病防治專項經費分段支持的財政投入機制,調動相關醫療衛生機構的工作積極性。

二是加大《糖尿病患者肺結核篩查規范》團體標準的推廣使用力度。要加大對團體標準的宣傳和培訓力度,推進更多的單位認識標準、推廣和使用標準,真正為疾病預防控制機構、醫療衛生機構、基層社區衛生服務機構等做好糖尿病患者的結核病篩查工作提供參考。此外,還需要推動對標準的跟蹤、評價和修訂等工作,在條件成熟時進一步提高標準的等級、制訂行業標準。

三是加大科學研究和科技創新力度。要找準篩查工作中亟需解決的科學問題,集中優勢力量,不斷優選新的篩查方法,尤其是方便精準的分子生物學和免疫學診斷等新技術和新方法,不斷優化篩查新策略和新模式,不斷探索治療DM-TB患者的新的抗結核藥品及短程化療方案,不斷提高結核病防治工作水平[30-31]。

盡早對不同風險級別糖尿病患者采取科學的結核病篩查措施,加大對糖尿病人群中結核病的發現和治療管理,對結核病的預防控制具有重要意義,相信通過政策措施的不斷完善,通過上述措施的實施,我國糖尿病患者的結核病篩查工作力度會不斷加大,覆蓋范圍會進一步擴展,篩查流程會更加科學、合理和有效,為我國結核病和糖尿病的防控提供更堅實的基礎。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突

作者貢獻竺麗梅:采集數據、解釋/分析數據、起草文章