葉天士治咳思想探析*

陳 圓,丁乙洪,李秀華,王 杰

(1.成都中醫藥大學附屬醫院臨床醫學院,四川 成都 610075; 2.重慶市中醫院呼吸與危重癥醫學科,重慶 渝中 400000)

當世治咳首分外感與內傷,此理正確,但世下存在“咳證雖多,無非肺病”及“內傷之咳為陰病”等認識,導致部分醫者一見外感之咳皆用牛蒡子、杏仁、川貝母、桔梗、前胡、枳殼等瀉肺之藥,一診內傷之咳則治以甘平養陰即投沙參、玉竹、麥冬、熟地黃、當歸等滋陰之藥。筆者指出此習風并非認為咳嗽不能從肺論治,也不是說滋陰之法必不可用,只是想明辨無論是外感還是內傷之咳皆非一端而起。清代名醫葉天士治療咳嗽集前賢之理訓,發后學之未發,將外感咳嗽之因分為風、寒、暑、濕、燥、火6種,分別設立辛平、辛溫、辛涼、理肺治胃、潤燥、甘寒等治法,論治內傷咳嗽重視相關臟腑,尤為重視肺與脾、胃、腎、肝等臟腑的相關性[1]42,可謂后世治咳立范。然葉氏一生診務繁忙,少有親筆撰著之時,其書多為門人匯編而成,可惜雖有醫案,但論證詞簡,難以洞悉根源。今筆者旁參昔賢所述,試析其奧,供臨證之繩墨。

1 風寒咳嗽

1.1 風寒咳嗽之病因病機

《素問·咳論篇》曰：“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也……因而客之?！盵2]肺主皮毛,皮毛被感,先受風寒之邪,邪氣在表,外束皮毛,皮毛閉斂,則肺氣壅阻;肺合皮毛,表里同氣,從其合也,風露之寒客居肺部不散,寒閉氣阻,則成風寒咳嗽。太陽經為一身之外衛,與肺共主皮毛,故足太陽經與手太陰經之病往往互見,如《傷寒論》頭痛惡寒為太陽經癥,鼻鳴而喘為肺經癥。

1.2 風寒咳嗽之葉氏醫案

《臨證指南醫案》記載最多的是用桂枝湯加減治療風寒咳嗽的醫案,如某案“寒傷衛陽,咳痰。桂枝、杏仁、薏苡仁、炙草、生姜、大棗”[1]33,又一案“寒熱咳嗽,當以辛溫治之,桂枝湯去芍,加杏仁”[1]33,這似乎給人一種葉氏就是以桂枝湯為基本方加減治療風寒咳嗽的刻板印象。但閱風寒咳嗽其他醫案,發現有三拗湯、麻杏石甘湯、葦莖湯、小青龍湯、杏蘇散等加減的影子,如 “吳四一,咳嗽,聲音漸窒……先于麻杏石甘湯,又葦莖湯”[1]33,“徐四七,瘧屬外邪……咳嗽不已……麻黃、杏仁、生甘草、射干、薏苡仁”[1]33,“某三十,風襲肺衛,咳嗽鼻塞……杏仁、嫩蘇梗、桑皮、象貝、桔梗、薏苡仁”[1]33。

1.3 風寒咳嗽之治法

上述醫案體現了葉氏高超的辨證技術,葉氏從來不是用某方治某病和某證。換個角度來看這些醫案,拋開固守的方名,抓住“所感之邪”,從葉氏所用之藥入手,便能恍然大悟。葉氏云：“咳嗽,若因于風者,辛平解之。因于寒者,辛溫散之?！盵1]42風為百病之長,善行數變,自外而內,先郁肺氣?！端貑枴す强照撈吩疲骸帮L從外入,令人振寒,汗出頭痛,身重惡寒?！盵2]肺主衛,故治風多用宣氣瀉衛之藥,輕則用薄荷、荊芥,重則用羌活、防風,而杏仁、豆蔻、橘紅、桔梗、淡豆豉為宣氣之通用。風郁久變熱,熱能生痰,故用化痰藥,輕則用蜜炙陳皮,重則用瓜蔞、川貝母、膽南星、天竺黃、蛤蜊粉、枳實之屬。痰滑者,膽南星、半夏之屬燥其濕;痰澀者,瓜蔞、杏仁之屬潤其燥。竹瀝、姜汁尤為化痰之通用。外寒宜汗,宜用太陽汗劑之藥,輕則用杏仁、蘇葉、橘紅,重則用麻黃、桂枝、薄荷、浮萍,而蔥頭尤為發汗之通用。凡傷寒恒多夾濕,葉氏往往于辛溫中佐以淡滲之藥防其停濕,如浙茯苓、茯苓皮、薏苡仁、通草、滑石、厚樸、防己之類。如此,可明晰葉氏治風寒咳嗽之要領。

2 風溫咳嗽

2.1 溫病之名義

欲治風溫咳嗽,當先明溫病之名義?！峨y經·五十八難》曰：“傷寒有幾……傷寒有五,有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同?！盵3]由此得出,傷寒為外感病之總名,而溫熱之病本非傷寒。夫春溫、夏熱、秋涼、冬寒,四時之序也。病殊寒溫,氣候不同,感傷亦異?！端貑枴り庩枒笳撈吩唬骸岸瑐诤?春必病溫?！盵2]《素問·生氣通天論篇》曰：“陰陽之要,陽秘乃固……陽強不能密,陰氣乃絕。因于露風,乃生寒熱?！盵2]《素問·金匱真言論篇》云：“夫精者身之本也。故藏于精者春不病溫?！盵2]故陽強不密乃冬不藏精之意。四時之氣,春生夏長,秋收冬藏。人于冬時,宜順寒水之令,以藏水精,精藏則相火不瀉,腎陽乃秘。若冬不藏精,相火瀉而升炎,則孔竅常開,易傷于寒,故冬傷于寒者,寒邪深伏,又經相火升炎,久而彌盛,變寒而為熱,內熱已成,發病之根已種,天時之寒暄不定,人竅之啟閉無常,一旦遭風露侵凌,引動內熱,則溫病作也。

2.2 風溫咳嗽之病因病機

葉天士云：“春溫一證,由冬令收藏未固,昔人以冬寒內伏……寒邪深伏,已經化熱?！盵1]268又言：“冬月熱伏于里,春令風溫入肺,引動舊時伏熱,營衛流行,邪干怫郁遂致寒熱?！盵1]775《溫病條辨》[4]曰：“溫病者：有風溫、有溫熱、有溫疫、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧……風溫者,初春陽氣始開,厥陰行令,風夾溫也……凡病溫者,始于上焦,在手太陰?！憋L為天之陽氣,溫乃化熱之邪,兩陽熏灼,先傷上焦,正如《金匱真言論》曰：“春氣病在頭?！盵2]葉氏云：“溫邪上受,首先犯肺……肺主氣屬衛?！盵1]303又曰：“風溫者,春月受風,其氣已溫,肺位最高,邪必先傷,此手太陰氣分先病?！盵1]268風溫之邪上侵,初起見頭痛,微惡風寒,無汗;繼而見身熱咳嗽,煩渴自汗,咽痛喉腫,舌燥、苔白、邊紅,甚則起刺或由白轉黃,脈浮洪或數。究其因,風溫咳嗽為溫邪上侵導致肺氣不清而成。

2.3 風溫咳嗽之治法

葉氏明確指出：“風溫肺病,治在上焦?！敝萎斢眯翛鲚p劑,清解為先。葉氏言：“在表初用辛涼輕劑,挾風則加入薄荷、牛蒡之屬……透風于熱外?！盵1]303倘若不明溫病之根源,不知肺病在上之旨,按傷寒之汗法治療,則大誤。葉氏云：“今病發熱,原不是太陽客邪見癥,所投羌、防辛溫表汗,此誤即為逆也?！庇衷唬骸皽匦吧鲜?首先犯肺……辨營衛氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也?！盵1]303《傷寒論》曰：“太陽病……若發汗已,身灼熱者,名曰風溫……若被火者……劇則如驚癇?！盵5]皆認為風溫之病大忌辛溫消散、劫爍清津。閱其醫案,筆者總結風溫之治為輕清疏風以解表,輕瀉溫邪以清里,正如吳鞠通言：“治上焦如羽,非輕不舉?！苯獗砬謇镆诵翛?佐以微苦之劑,“苦辛泄降”。然風溫最易生燥,葉氏言：“不爾,風挾溫熱而燥生,清竅必干?！盵1]303故宜添甘寒之藥救液滋燥,所用之藥總不離“辛甘涼潤為主,佐以微苦”。如：《臨證指南醫案》風溫一案[1]121“僧五二……”,方中牛蒡子、薄荷、杏仁、冬桑葉即為辛藥;《眉壽堂方案選存》[1]776“某案,脈大咽干,痰多咳頻……”,風溫日久,方中所用蔗漿、玉竹、梨汁、麥冬即甘涼滋潤之藥;微苦清降之藥諸如黑山梔、連翹、金銀花等,可見于葉氏佐以一二味用于治療風溫咳嗽中。

3 暑邪咳嗽

3.1 暑邪咳嗽之分類

病于春者謂之溫,病于夏者謂之熱,溫熱同病,因時而異名?！端貑枴嵴撈吩唬骸跋认闹寥照邽椴?后夏至日者為病暑?！盵2]然暑熱一病多兼夾之癥,不比風寒之邪,一汗而解,溫熱之氣,投涼即安。暑熱之病必夾濕邪,名曰暑濕;多夾穢,名曰暑穢;炎風如箭,名曰暑風;病多暈厥,名曰暑厥;多咳血,名曰暑瘵。此外,暑熱之病,外生暑癤熱瘡,內病霍亂吐利者,亦不在少數[6]。故喻西昌謂：“夏月病最繁雜……用藥需極宜慎重,切不可一見暑病,不審其有無兼癥夾癥,擅用清涼也?！惫P者根據《臨證指南醫案·咳嗽》僅討論暑熱、暑濕、暑風。

3.2 暑熱咳嗽之病因病機與治法

《傷暑全書》謂：“暑病者,熱極重于溫也?！比~氏云：“大凡暑與熱,乃地中之氣,吸受致病,亦必傷人氣分?！盵1]130暑熱從鼻吸而受,必先犯肺,肺主一身周行之氣,暑郁于肺,肺氣膹郁,諸氣皆痹,則咳、熱生也。

關于其治法,《金匱要略·暍》曰：“太陽中熱者,暍是也……白虎加人參湯主之?！盵7]暑傷肺氣,津液枯燥,用人參白虎湯清金瀉熱和益氣生津。閱葉氏醫案,其治暑熱,一宗劉河間三焦論立法。劉河間言：“溫熱時邪,當分三焦投藥,以苦、辛、寒為主?！比~氏云：“暑邪……辛涼輕劑無誤……佐苦降……宣通上焦……暑熱深入……白虎湯、六一散?！盵1]278二守張鳳逵治暑之要。張鳳逵言：“暑病首用辛涼,繼用甘寒,再用酸泄斂津?！盵1]269閱其醫案,葉氏治暑所用辛涼宣上之藥,輕則用薄荷、連翹、竹葉、荷葉,重則用香薷、青蒿,蘆根尤為辛涼疏達之能品,如某案“楊(女),暑熱穢濁,阻塞肺部……西瓜翠衣、白通草、活水蘆根、生薏苡仁”。所用甘寒清中之藥,輕則用茅根、菰根、梨汁、竹瀝,重則用石膏、知母、西參、生甘草,而西瓜翠衣、綠豆皮尤為甘寒清暑之良品,如某案“徐(三六) 勞傷挾暑,咳血不饑,鮮荷葉汁(沖)、大沙參、生薏苡仁、六一散、綠豆皮、杏仁、橘紅、白蔻仁”。所用酸泄斂津之藥,輕則用烏梅,重則用五味子、沙參、麥冬,如某案“吳,診脈肝膽獨大……皆熱傷元氣所致,進以甘酸……炒麥冬、木瓜、北沙參、生甘草、烏梅”。如此之治,暑清熱退,肺氣宣通,咳嗽方止。

3.3 暑濕咳嗽之病因病機與治法

葉氏云：“暑邪必夾濕?！盵1]130夏季天時酷熱,人受其蒸淫之氣,而地中穢濁濕邪,又因天氣熱蒸而上升,觸入人之口鼻,彌漫上焦,所入濕邪被郁于內,不得流行,則濕遏于上,火郁于下,如邵新甫言：“天之暑熱一動,地之濕濁自騰。人在蒸淫熱迫之中,若正氣設或有隙,則邪從口鼻吸入。氣分先阻,上焦清肅不行,輸化之機失于常度,水谷之精微亦蘊結而為濕也。人身一小天地,內外相應,故暑病必夾濕者?！盵1]132暑濕乃濕熱黏膩之邪,最難驟愈。

3.3.1 暑濕咳嗽之治法

觀葉氏醫案,其治暑濕首用芳淡之藥,避穢利濕,病輕者予藿梗、佩蘭、薏苡仁、通草,病重者用蒼術、石膏、草果、知母、白蔻仁、滑石,而冬瓜子尤為芳淡清瀉之良藥。待濕去大半,則醞釀之暑熱無所依附,其熱自清,再繼用苦辛通降之藥肅清余下之暑濕,諸如梔子、黃芩、黃連、連翹、茵陳、橘紅、半夏、厚樸之類,佐以蘆根、燈心草。

3.4 暑風咳嗽之病因病機與治法

暑風傷肺,肺衛氣阻而成咳嗽者,只需遵上述葉氏治暑之法,再予辛涼輕清宣解即可,按葉氏所用之藥如荊芥穗、薄荷、梔子皮、淡豆豉、連翹、牛蒡子、瓜蔞皮、鮮茅根、綠豆皮、鮮竹葉等,隨證選用數味,如某案“倪二三,兩寸脈皆大,冷熱上受,咳嗽無痰。是為清邪中上,從暑風法。竹葉、蔞皮、橘紅、滑石、杏仁、沙參” 。此外,暑風多夾穢濁,閉郁肺氣,可見頭脹悶、嗆咳不止、惡心欲嘔等癥,還需選用清涼芳烈之藥瀉熱辟穢,如青蒿、茵陳、桑葉、菊花、山梔子、郁金、蘆根、菰根、苦丁茶、青萍、燈心草、陳皮等皆是葉氏喜用之藥,如某案“陳,脈左勁右濡,頭痛悶……嫩竹葉、連翹、飛滑石、郁金汁、大杏仁、川貝母” 。如此,明晰暑熱之性,治暑熱咳嗽,不再亂投沉降之藥。

4 濕郁咳嗽

4.1 濕郁咳嗽之病因病機

葉氏謂：“吾吳濕邪害人最廣?！敝斓は舱J為十人九濕。濕為重濁有質之邪,其傷人有內外之殊。外感則入經絡而流關節,皆由地中之氣升騰;內傷則由臟腑而歸脾腎,皆由脾陽之不運。濕由寒熱合化而成,故濕者本有寒、熱兩證。葉天士云：“水濕本陰也,郁蒸為熱,故為濕熱……濕而為寒者有之?！盵1]689黃元御謂：“濕為土氣,土居水火之中,水陰而火陽,陰陽交感,水火相蒸,則生濕氣?！盵8]447又言：“其火盛者,郁蒸而為濕熱,其水盛者,淫泆而為濕寒?！盵8]678濕為陰邪,易阻遏氣機。濕生痰,痰生熱,肺失宣降,故咳嗽、咳痰。葉氏云：“濕痰多阻氣分,咳嗽舌白?！盵1]36又曰：“濕必化熱,熏蒸為嗽?！盵1]36濕性黏滯,流連氣分,導致疾病纏綿難愈,故可見“嗽以百日”之慢性咳嗽遷延不愈。若治之不當,則成肺脹,正如葉氏所言：“濕著內蘊為熱……治之非法,水濕久漬,逆行犯肺,必生咳嗽喘促。甚則坐不得臥,俯不能仰,危期速矣?！盵1]269

4.2 濕郁咳嗽之治法

葉氏治濕一則濕熱從肺治之,用辛淡清化法;二是寒濕從脾治之,用辛淡溫通法。葉氏云：“閱近代世俗論水濕喘脹之癥,以《內經》開鬼門取汗為表治,分利小便潔凈府為里治。經旨《病能》篇謂諸濕腫滿,皆屬于脾。以健脾燥濕為穩治,治之不效,技窮束手矣。不知凡病皆本乎陰陽,通表,利小便,乃宣經氣,利腑氣,是陽病治法。暖水臟,溫脾腎,補方以驅水,是陰病治法。治肺痹以輕開上,治脾必佐溫通?！盵1]269《臨證指南醫案·卷五》曰：“外感之濕邪……治法原宜于表散,但不可大汗耳。更當要察其兼癥。若兼風者,微微散之;兼寒者,佐以溫藥;兼熱者,佐以清藥……若濕阻上焦者,用開肺氣,佐淡滲通膀胱,是即啟上閘,開支河,導水勢下行之理也?！盵1]136葉氏總以苦、辛、寒治濕熱,以苦、辛、溫治寒濕,概以茯苓、豬苓、薏苡仁、滑石淡滲佐之,或再加風藥,所謂風能勝濕也,甘酸膩濁在所不用。

4.3 濕郁咳嗽之選藥

閱葉氏醫案,先生除氣分之濕用豆蔻、藿香、佩蘭、滑石、通草、豬苓、茯苓、杏仁、厚樸、半夏、瓜蔞皮為主,有熱加竹葉、連翹、蘆根、茵陳等,全取輕清之品,走氣道以除濕,所謂辛香疏氣、甘淡滲濕也。濕熱上升清竅,兼有頭脹耳聾、惡心、鼻衄、咽喉梗阻者,為邪阻上竅空虛之所,非苦寒直入胃中可治,故用連翹、牛蒡子、金銀花、馬勃、射干、金汁,乃輕揚肺氣、清芬達郁之法。對于咳痰較多者,治以寬胸散結和理氣化痰為要,多選蘇子、杏仁、萊菔子、白芥子、薏苡仁等。濕熱郁久傷陰,加用沙參、天花粉養陰清肺。

5 燥邪咳嗽

5.1 燥邪咳嗽之歷史沿革

春月地氣動而濕勝,秋月天氣肅而燥勝,故秋分以后,燥邪傷人者多。案古方書,論秋燥一病者少之又少,恐與《黃帝內經》脫誤“秋傷于燥”(指“長夏之濕為秋之燥”)有關[4]48。再加上前人有“六氣之中,惟燥不為病”之說,使得眾多醫家置燥邪一氣于不理。歷代先賢惟喻嘉言始補燥氣論,其著作《醫門法律》曰：“諸氣膹郁之屬于肺者,屬于肺之燥也?！薄爸T痿喘嘔之屬于上者,亦屬于肺之燥也?！薄胺仓卧锊?須分肝肺二藏見證?！辈⒆灾魄逶锞确螠粲诤笫?。葉氏治燥遵其所說,創立“上燥治氣,下燥治血”“燥氣化火”理論。其方用辛涼甘潤之藥,師法《素問·至真要大論篇》“燥者潤之”“燥化于天,熱反勝之,治以辛寒,佐以苦甘”的原則。

5.2 燥邪咳嗽之病因病機

燥為干澀不通之疾,秋分季節燥金司令,如吳鞠通言：“秋燥者,秋金燥烈之氣也?！薄饵S帝內經》曰：“燥熱在上?！薄霸飫賱t干?！狈螢閶膳K,與秋氣相通,喜潤惡燥,位處上焦,先受其沖,故秋季每多肺燥之證。葉氏云：“秋令感傷,恰值夏日發泄之后……溫自上受,燥自上傷,均是肺氣受病……初起治肺為急,當以辛涼甘潤之方,燥氣自平而愈?！盵1]271燥邪初傷肺氣,氣為邪阻,不能布津外通毛竅,故身無汗,寒熱疼痛;又不能布津上濡清竅,下潤胃腸,故咽喉干痛,鼻干唇燥,心煩口渴,喉癢干咳無痰或痰稀而黏,胸悶氣逆而喘,二便不調,舌苔薄白而燥、邊尖俱紅,脈多細澀。

5.3 燥邪咳嗽之治法

葉氏云：“燥從天降,乃定理也?！盵1]784故秋燥先傷肺津,次傷胃液,終傷肝血腎陰。對于溫燥咳嗽,葉氏總以辛涼甘潤肺胃為先,清宣氣機。閱其醫案,葉氏常用桑葉、甜杏仁、瓜蔞皮、川貝母等,清潤輕宣,為君藥。熱盛者,如天花粉、知母、蘆根、金銀花、甜水梨皮、蔗漿等,酌加三四味以瀉熱,熱瀉則肺氣自清,肺清則氣機流利,津液營運,每多化津微汗而解;咳痰不爽、甚則帶血者,酌加竹瀝、梨汁、藕汁、茅根汁、童便等,甘潤成降,活痰而止血;胃陰虛燥者,酌加石斛、生地黃、蔗漿、麥冬等,養胃陰;便艱或秘者,酌加鮮生地黃、荸薺、柏子仁、麻子仁、凈白蜜和姜汁一二滴,甘咸辛潤,滋液潤腸以通便。至于葉氏所立“下燥治血”論,乃燥病延綿日久,病已入血分,傷及肝血腎陰,非輕浮肺藥可醫。葉氏曰：“若清肺氣大謬,用復脈法?！盵1]137其常以炙甘草湯、滋燥養營湯加減治之。

5.4 燥邪寒化之涼燥

上述所論之燥氣皆言化熱傷津之證治以辛涼甘潤,然未論及寒化。葉氏之后,有諸多醫家立言,謂“燥分涼燥、溫燥二型,治分溫潤、涼潤二法”。吳鞠通云：“燥有寒化熱化?！盵4]王孟英曰：“以五氣而論,則燥為涼邪,陰凝則燥,乃其本氣。但秋燥二字,皆從火者,以秋承夏后,火之余焰未息也。若火既就之陰竭,則燥是其標氣,治分溫潤、涼潤二法……本氣病少,標氣病多?！盵9]沈目南《醫征》曰：“燥病起于秋分以后,小雪以前,陽明燥金涼氣司令……燥令必有涼氣感人……深秋燥令氣行……火令無權,故燥屬涼?！盵4]

5.4.1 涼燥之癥狀

秋深初涼,西風肅殺,感之者則多病涼燥,涼燥犯肺,初起癥見“頭痛身熱,惡寒無汗,鼻鳴而塞,狀類風寒,惟唇燥嗌干,干咳連聲,胸滿氣逆,皮膚干痛,舌苔白薄而干,脈細澀”。

5.4.2 涼燥之辨證論治

筆者尚未在葉氏醫案中找到對涼燥的直接論述和醫案記載,這可能與秋燥一病熱化者多有關,但這并不代表葉氏不明涼燥一證。葉氏醫案乃后人所輯,惟《幼科要略》一卷為先生手定,此卷有一言：“秋深初涼……涼即漸冷之意……若果暴涼外束,身熱痰嗽,只宜蔥豉湯,或蘇梗、前胡、杏仁、枳、桔之屬,僅一二劑亦可?！盵1]271由此可以看出,葉氏的確知曉涼燥一證,只是溫燥之證較多,匯編醫案之門人尚未分明而已。蘇梗為辛溫之藥,蔥豉湯為發汗通劑,前胡、杏仁、枳、桔之屬為開達氣機之藥,合而辛溫解表,溫通上焦,涼燥自解。吳鞠通言：“杏蘇散……若傷燥涼之咳,治以苦溫,佐以甘辛,正為合拍?！盵4]查看藥性,紫菀、蜜炙橘紅、蜜炙蘇子、百部亦是治涼燥、開達氣機、通潤利肺之良藥。此為筆者基于葉氏《幼科要略》一言對秋傷涼燥治法的補充。

6 脾胃咳嗽

6.1 脾胃咳嗽之病因病機

脾為己土,以太陰而主升;胃為戊土,以陽明而主降。升降之權,在陰陽之交,是謂中氣。胃主受盛,脾主消磨,中氣旺則胃降而善納,脾升而善磨,水谷腐熟,精氣滋生,人所以無病矣。脾胃者,倉廩之官,水谷之海?！端貑枴そ浢}別論篇》云：“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺?！逼⑽甘芗{水谷,以水谷精微化為氣血榮養周身。若內外感傷,使脾胃受損而虛弱,氣血生化乏源無以濡養肺氣,導致肺氣匱乏,宣降失常,故久咳久嗽,如李東垣所云：“脾胃一虛,肺氣先絕?！盵10]葉氏言：“從來久病,后天脾胃為要?？人跃?非客癥。治脾胃者,土旺以生金,不必窮究其嗽?！盵1]41故脾胃虛弱之咳嗽當培土生金,建立中宮,不可見咳治肺,大忌清寒理肺。

6.2 脾胃咳嗽之治法

然脾胃不足有陽虛陰虛之分,故培土生金又有補陽和補陰之別。葉氏云：“若土虛而不生金,真氣無所稟攝者,有甘涼甘溫二法,合乎陰土陽土以配剛柔為用也?！逼⑽钢撃斢跂|垣,其所著補中益氣湯、調中益氣湯、升陽益胃湯等補前人之未備。然察其立方之意,皆取溫燥升運之藥。若脾陽不足,胃有寒濕,一臟一腑皆宜于溫燥升運者,自當恪遵此法;若脾陽不虧,胃有燥火,胃陰虧虛者,再守此方,則犯虛實之戒。東垣之法詳于治脾,而略于治胃,后人多宗其意,將脾胃合而治之,以治脾之藥籠統治胃。今觀葉氏之書,知脾胃當分別而論。葉氏云：“納食主胃,運化主脾,脾宜升則健,胃宜降則和。太陰濕土,得陽始運,陽明陽土,得陰自安,以脾喜剛燥,胃喜柔潤也。仲景急下存津,其治在胃,東垣大升陽氣,其治在脾?！盵1]75

6.2.1 脾氣不足者治以甘溫益氣

此類咳嗽往往咳聲低微,多伴氣弱、神倦、畏寒、納呆、大便不實或惡心吐涎等肺脾氣虛之象,脈緩大,舌白嫩。葉氏言：“勞損咳嗽,用建中法得效。乃無形之氣受傷,故益氣之藥氣醇味甘,中土寧,金受益?！盵1]40葉氏常用六君子湯加減,健脾和中。形寒畏冷者,常用黃芪建中湯溫補陽氣;兼自汗盜汗者,常合用玉屏風散加五味子固表斂汗。

6.2.2 胃陰匱乏者治以甘潤益胃

胃喜潤惡燥,胃中陰液易為久病或燥熱所耗,導致中焦運化失常,氣血生化乏源,肺失濡養,出現干咳久咳、痰少難咯、舌燥口渴、二便艱澀、脈兼微數等癥。葉氏云：“陽土喜柔,偏惡剛燥,若四君、異功等,竟是治脾之藥。腑宜通即是補,甘濡潤,胃氣下行,則有效驗?！盵1]73《素問·逆調論篇》曰：“胃者,六腑之海,其氣下行?！蔽敢躁栿w而含陰精,陰靜則降,胃降則肺氣亦降,故葉氏治此類咳嗽必用降胃之法,選用甘涼濡潤之藥以養胃陰,使津液復,胃腑通降則久嗽自止。如《臨證指南醫案》中 “某二六,病后嗆咳,當清養肺胃之陰。生扁豆,麥冬,玉竹,炒黃川貝,川斛,白粳米湯煎” 一案,后經《重訂廣溫熱論》總結,將該方命名為“葉氏養胃湯”[生玉竹(三錢)、生扁豆(三錢)、北沙參(三錢)、麥冬(三錢)、冬桑葉(二錢)、生甘草(一錢)],清養肺胃之陰。

7 肝郁咳嗽

7.1 肝郁咳嗽之病因病機

咳喘之病從肝論治始于《黃帝內經》?！端貑枴た日撈吩唬骸案慰戎疇?咳則兩脅下痛,甚則不可以轉,轉則兩胠下滿?！备慰日?木悔金也[8]76。葉氏曰：“木扣金鳴?！薄端貑枴ご探撈吩疲骸案紊谧?肺藏于右?！比松須鈾C,合乎天地自然,肺氣從右而降,肝氣由左而升。肝為風木之臟,因有相火內寄,體陰用陽,其性剛,主動主升,全賴腎水涵之、血液濡之?！胺谓鹎迕C下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質,得為柔和之體,遂其條達暢茂之性?！鄙w因情志不舒而生郁,言語不投而生嗔,謀慮過度而自竭。一遇憂思惱怒則肝氣怫郁,然氣郁者多從火化。丹溪所謂氣有余便是火也,肝郁而化火,刑克肺金,肺熱不能降斂,則咳嗽陣作,喘促昏冒,兩肋拘急;久病者津液大虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風陽上升,竅絡阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘈疭痙厥,相繼而生。

7.2 肝郁咳嗽之治法

葉氏云：“上升之氣,自肝而出。木火上凌,柔金受克,肝陽逆行,乘肺則咳,肝陽化風,旋擾不息,致嗆無平期?！盵1]102指出治法一方面應解木郁之火,使金免火刑;另一方面則應填補和陽息風,使肝無生火動風之變,“若肝火沖逆傷肺,治以養金制木,使土宮無戕賊之害;滋水制火,令金臟得清化之權”[1]102。

7.3 肝郁咳嗽之選藥

觀其醫案,葉氏治此類咳嗽往往給予桑葉、牡丹皮,辛涼瀉肝為君藥,謂：“桑葉輕清,清泄少陽之氣熱;丹皮苦辛,清泄肝膽之血熱?！盵1]80肝火較重者,酌選龍膽草、木通、梔子、黃芩等純苦瀉肝之藥加入;兼有胸脅串疼者,竹茹、新絳、旋覆花、郁金、蔥管皆是清通肝絡之能品;疼痛劇烈,兼用金鈴子散,酸苦瀉肝,清火止疼,正如葉氏云：“川楝苦寒,直泄肝陽;元胡專理氣滯血澀之痛?！被鹜?陰必虛,若肝陰已虛,木火熾盛,則用藥忌剛宜柔,選用阿膠、生地黃、當歸、白芍、麻仁、木瓜以養肝。至于肺金用藥,可佐以桑白皮、地骨皮瀉肺中之伏火;竹茹、川貝母滌肺中之黏痰;枇杷葉清降上逆之氣。

8 腎虧咳嗽

8.1 腎虧咳嗽之病因病機

《難經·四難》曰：“呼出心與肺,吸入腎與肝?！标柛《幊?心肺為陽,腎肝為陰,故心肺之氣為呼出者,腎肝之氣為吸入者。葉氏曰：“肺腎為俯仰之臟,是肺主出氣,腎主納氣?！盵1]39二臟失司,則出納失職?！端貑枴な緩娜菡撈吩疲骸翱人詿┰┱?是腎氣之逆也?！蹦I虛氣逆者,腎失攝納,氣不歸根,上逆而為咳?！鹅`樞·經脈》云：“腎足少陰之脈……從腎上貫肝膈,入肺中,循喉嚨,挾舌本?！盵11]腎虛不能制水,水泛為痰,濁陰上逆,隨經入肺擾喉,則喘咳不能臥息。葉氏謂：“水虛痰泛,元海竭而諸氣上沖?！秉S元御云：“腎咳者,水乘金也。水漬肺臟,則氣阻為咳?！盵8]76另外,又有腎陰不足,虛火上炎,刑金灼肺,煎熬津液為痰導致咳喘不止者,乃“陰虛陽亢”。葉氏云：“陽氣為氣,陰氣為血,大抵人之虛,多是陰虛火動……性惑物感,精神外馳,嗜欲無節,陰氣耗散,陽無所附,遂至病作?！盵1]593《素問·上古天真論篇》曰：“腎者主水,受五臟六腑之精而藏之?！标庂|既虧,五液無以上承,徒有浮陽內灼,肺受熏蒸,為痹為宣,如華岫云言：“陰虛勞癥,龍相之火,上炎爍肺,以致痰嗽?！盵1]142此類咳嗽日久不愈,多伴有氣息短促、懶言困倦、怠惰嗜臥、自汗不斂,活動后諸癥加重,脈雖洪大,重按卻無力。

8.2 腎虧咳嗽之治法

葉氏言：“精氣內損,非泛常治咳消痰所可投?！薄爱斢脭z納腎陰,滋養柔金,益水源之弱,制火炎之熾,金水同治,陰陽并補之法?！盵1]39常以六味地黃丸為君,壯水之主,以鎮陽光。若陰精虧竭極重,加牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、阿膠、海參膠、龜鹿膠等動物髓膠之類,大劑量滋填鎮攝,固護先天一氣元精,如《素問·陰陽應象論篇》所言：“精不足者,補之以味?！标幪撝谜哧栆嗵?腎氣收納失司,陽不潛藏,陰虛于下,陽浮于上,病至陰火上升,元陽外越,臣以桂枝、附子,益火之源,以消陰翳,此即金匱腎氣湯,取溫補腎氣、破陰回陽之意。佐以炙甘草、童便甘咸降引,或佐牡蠣、龜板以潛陽,或佐黑錫丹、紫石英重鎮沖逆,或佐五味子以納腎氣,此皆為“引火歸源、導龍入?！敝?。此類咳嗽所咳之痰為腎水上泛而成,如沫而味咸,華岫云言：“此痰乃津液所化,必不濃厚,若欲消之,不惟無益,而徒傷津液?！盵1]142《理虛元鑒》曰：“此痰與雜癥二陳所主之痰,天淵不同……加牛膝、車前、澤瀉以導水下行?！盵12]如某案“芮,向來痰多食少,而參術服餌未合……法當攝腎固真,乃治痰之本。熟地、茯苓、補骨脂、胡桃肉、杞子、五味、牛膝、遠志、車前,蜜丸”[1]142。

9 小 結

綜上所述,葉氏治療咳嗽立法精當,用藥獨特,加減化裁,機圓法活;師法仲景,遍采諸家之長而又有所發明,不拘泥于傷寒、溫病門戶之見,一切從病情出發,詳辨感邪之不同,細分臟腑之盛衰,遣方用藥簡練精準。閱讀《葉天士醫學全書》,深入學習葉氏思想,重視前賢學術經驗并予以繼承、吸收和發揚,對中醫學術研究和臨床實踐大有裨益。