股骨頭中心到大轉子頂點測量法在股骨頸骨折患者全髖關節置換術中的應用價值

陳勝偉,趙罡,李軍

(周口骨科醫院 關節外科,河南 周口 466000)

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)為髖部骨折最常見的一種類型,據調查,其達到髖部骨折患病人數45%～60%,約占全身骨折的3%以上[1-3]。全髖關節置換術(total hip arthroplasty,THA)為治療FNF常用方案,具有較好的臨床療效,但其術后易發生雙下肢不等長(leg length discrepancy,LLD),LLD影響THA術后康復效果[4-5]。因此,預防THA術后發生LLD尤為關鍵?，F階段,在THA術中減少LLD的方法較為多樣,如縫線電刀標記、X線檢測對照等,但尚無有效、簡單及可重復性高的方法改善LLD。股骨頭中心到大轉子頂點測量法即通過測量健側股骨頭中心到大轉子頂點平行線的距離作為THA術中假體股骨頭安裝的參考,使假體安裝后下肢長度與健側基本保持一致,有助于術后髖關節功能恢復,降低LLD發生率[6]。本研究選取周口骨科醫院收治的150例FNF患者,探討股骨頭中心到大轉子頂點測量法對FNF患者THA后LLD發生率、髖關節功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取周口骨科醫院2020年1月至2022年12月收治的300例FNF患者,均行THA。納入標準:單側FNF,對側髖關節骨性結構、軟組織發育正常;初次發生FNF;具有THA指征,且患者同意行THA治療,簽署同意書;由同一組手術醫生進行THA治療;臨床資料完整。排除標準:股骨頭畸形,可能影響測量結果者;雙側FNF、雙側股骨頭壞死、病理性骨折者;風濕免疫相關疾病導致髖關節功能異常者;髖關節發育不良者;合并全身活動性感染者;不能耐受麻醉或手術者;合并嚴重器質性疾病者。將300例FNF患者隨機分為常規對照組和研究組,各150例。兩組一般臨床資料均衡可比(P>0.05)。見表1。本研究通過周口骨科醫院倫理委員會的審批。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均接受THA術治療。術前測量:拍攝雙側髖關節X線片(前后位),按照人體1∶1比例放大X線片,標記雙側淚滴下緣及股骨小轉子頂點,采用2條直線進行連接,測定直線間的垂直距離,計算兩側差值,即為雙下肢長度差。采用畫圓作圖工具對健側股骨頭中心點進行標識,測量健側的股骨頭中心到大轉子頂點平行線的垂直距離。THA手術操作:全身麻醉,手術取側臥位,從后外側入路,縱行切開闊筋膜張肌,將關節囊充分暴露,并“T型”切開;維持患肢為中立位,在進行髖關節脫位前,對股骨頸進行截骨,去除股骨頭后,對髖臼進行清理、磨銼,直到合適的大小及深度,維持前傾角、外展角呈20°、40°,將髖臼假體植入髖臼內襯中,對股骨頸截骨面進行開髓、擴髓,觀察下肢長度達到平衡后,壓配植入合適型號的股骨柄假體,安裝股骨頭假體后,復位人工髖關節,確定各方向穩定且活動性良好后,沖洗并關閉切口。

常規對照組:術中采用雙側髕骨平齊法平衡雙下肢長度。術前將曲別針粘貼到雙側髕骨的下極,髖臼假體植入后,雙髖關節、雙膝分別維持屈曲30°、45°,通過觸摸曲別針判斷雙下肢的長度是否一致,通過調整假體型號、股骨頸長度、假體植入深淺來調整下肢長度,確保雙下肢等長。

研究組:術中采用股骨頭中心到大轉子頂點測量法平衡雙下肢長度。植入假體后,將一根克氏針保持與股骨機械軸平行,而另一根克氏針保持與大轉子的頂點齊平,兩根克氏針保持垂直,測量假體頭的錐形末端中心到克氏針的垂直距離與術前測量的健側數據是否一致,如不一致,則調整股骨柄植入的角度和深度,或增減股骨頭假體頸長平衡雙下肢的長度。復位髖關節,根據標記再次置入克氏針,測量患側假體錐形末端中心到克氏針的垂直距離與健側數據是否一致。

1.3 觀察指標

(1)圍手術期指標。統計術中出血量、手術用時及住院時間。(2)雙下肢相對長度差值及LLD發生率。根據術前、術后6個月X線片,計算雙下肢相對長度差值,并以雙下肢相對長度差值>5 mm判定為LLD[7]。(3)髖關節功能和日常生活能力。術前、術后6個月,采用髖關節Harris量表[8]評估患者的髖關節功能,主要包括下肢畸形程度、髖關節部位疼痛程度、髖關節活動能力、下肢功能,總分0～100分,≥90分為優,80～89 分為良,70～79分為尚可,<70分為較差,評分與髖關節功能呈正比。采用改良BI指數[9]評價患者的日常生活能力?？偡譃?～100分,其中 100分為無需依賴,61～99分為極少部分日常生活不能自理,41～60分為部分日常生活不能自理,≤40分為日常生活完全不能自理,評分與日常生活能力呈正比。(4)并發癥。統計兩組患者感染、脫位、關節僵硬及髖內翻畸形等發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 圍手術期指標

兩組術中出血量、手術用時及住院時間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍手術期指標比較

2.2 雙下肢相對長度差值及LLD發生率比較

術前,常規對照組雙下肢相對長度差值為(23.49±3.52)mm,研究組為(24.26±3.46)mm,術后6個月,常規對照組雙下肢相對長度差值為(8.41±1.78)mm,研究組為(5.14±0.89)mm。術后6個月,兩組雙下肢相對長度差值均較術前縮小,且研究組雙下肢相對長度差值低于常規對照組(P<0.05)。術后6個月,LLD發生率低于常規對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組LLD發生率比較[n(%)]

2.3 髖關節功能和日常生活能力

術后6個月,兩組髖關節Harris評分、改良BI指數均較術前升高,且研究組髖關節Harris評分、改良BI指數均高于常規對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組髖關節Harris評分、改良BI指數比較分)

2.4 術后并發癥

兩組術后并發癥發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發癥發生率比較[n(%)]

2.5 典型病例

病例1,患者魏XX,男,66歲,右側股骨頸骨折,GardenⅣ型(見圖1A);采用股骨頭中心到大轉子頂點測量法評估THA中下肢長度,THA術后6個月雙下肢完全等長(見圖1B)。病例2,患者文XX,女,68歲,左側股骨頸骨折,GardenⅣ型(見圖2A);采用雙側髕骨平齊法評估THA中下肢長度,THA術后6個月X線片顯示雙下肢不完全等長(見圖2B)。

A為THA術前X線片;B為采用股骨頭中心到大轉子頂點測量法評估THA中下肢長度,THA術后6個月X線片,雙下肢完全等長。

A為THA術前X線片;B為采用雙側髕骨平齊法評估THA中下肢長度,THA術后6個月X線片顯示,雙下肢不完全等長。

3 討論

THA作為FNF有效治療手段,可減輕關節疼痛,促進髖關節功能恢復。THA術是否成功,與髖關節恢復,特別是雙下肢長度是否一致有關[10]。相關研究指出,THA術后下肢長度差與股骨雙側外展偏心距差值密切相關[11]。LLD為THA常見并發癥,文獻指出,50%～80%THA患者術后發生LLD,較為嚴重的LLD可能會致使髖關節返修,甚至會引起醫療糾紛[12-13]?，F階段,THA術中平衡雙下肢長度方法有很多,但尚無統一的金標準可完全避免LLD的發生。最常用的雙側髕骨平齊法平衡雙下肢長度采用觸摸雙側髕骨下極的方式調整股骨頸截骨長度、股骨假體植入的深度、假體頸長及偏心距等,但依然有一部分患者發生LLD,影響髖關節功能的恢復[14]。

本研究采取股骨頭中心到大轉子頂點測量法用于FNF患者THA術中,結果顯示兩種術中平衡雙下肢長度的方法均對THA術干擾較小,且股骨頭中心到大轉子頂點測量法可有效減少THA術后LLD的發生。這可能是因為,雙側髕骨平齊法平衡雙下肢長度也受術中體位擺放是否合理、骨盆是否過度傾斜等影響。而本研究采用的股骨頭中心到大轉子頂點測量法術中平衡雙下肢的長度時,可參考術前測量好的健側股骨頭中心到大轉子頂點平行線的垂直距離,規劃患側置入的股骨假體,選用合適頸長的股骨頭,并通過調整植入假體柄的深度和角度平衡雙下肢的長度,可確保下肢測量更精確,還可避免外界因素,如體位擺放、骨盆過度傾斜等對平衡雙下肢長度的影響,有助于減少術后LLD的發生。

此外,本研究結果還證實,THA術中采用股骨頭中心到大轉子頂點測量法平衡雙下肢長度,可有效改善患者術后髖關節功能,提高術后日常生活能力。但本研究尚存在一定局限性:(1)時間局限,本研究僅觀察術后6個月療效,缺乏遠期療效對比;(2)選例局限,本研究僅選擇FNF患者,缺乏對THA手術患者的多疾病對照,有待臨床投入更多的人力、經費,做進一步證實。

4 結論

THA術中用股骨頭中心到大轉子頂點測量法平衡雙下肢長度,可減少術后LLD發生,有效改善患者術后髖關節功能,提高術后日常生活能力。