姚笑教授從熱、瘀、痰、虛四大證辨治兒童腺樣體肥大經驗*

劉楊 孫瑞 朱亞萍 吳怡萍 姚笑

(1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014)

腺樣體也稱咽扁桃體或增殖體,位于鼻咽頂后壁,呈桔瓣樣表面[1]。腺樣體增生并伴發相應癥狀者稱為腺樣體肥大[2]。腺樣體自身及鄰近組織炎癥的反復刺激是其重要病因,咽喉反流與小兒腺樣體肥大也存在一定相關性[3-4]。其肥大增生會導致患兒有張口呼吸、鼻塞等癥狀,可累及鄰近器官引發中耳炎、腮腺炎、鼻竇炎等,甚至可出現肺源性心臟病,極大地影響了小兒的生長健康狀態[5-6]。對此,西醫首選的治療方法是鼻內鏡下切除,但腺樣體在人體內具有體液免疫和細胞免疫的雙重作用,與扁桃體一起構成了抵御外來病原微生物的第一道防線,因此許多內科醫生并不建議切除[7-9]。小兒推拿在保留腺樣體的基礎上可顯著改善患兒腺樣體肥大的臨床癥狀、降低對重要臟器的危害[10-11],在治療上有較大優勢[12]。

姚笑教授,醫學博士,主任醫師,碩士生導師,為第五批全國老中醫藥專家張素芳教授學術繼承人,從事小兒推拿臨床工作三十余年。姚笑教授在總結張老學術經驗的基礎上,根據兒童腺樣體肥大發病過程的病理特點,將其病機概括為熱、瘀、痰、虛四大證,再針對不同證型,選擇不同的小兒推拿手法穴位,并配合頸部七次脈靈活施術,臨床收到滿意效果?，F將其診治腺樣體肥大經驗及典型案例介紹如下。

1 腺樣體肥大的病理變化特點及臨床表現

腺樣體是人體重要的免疫器官,位于鼻咽頂后壁[13]。腺樣體肥大主要由以增生為主的慢性炎癥引發,也可由鼻咽部急性炎癥遷延而來[14]。由于腺樣體的特殊生理解剖結構,兒童時期腺樣體如果受到相鄰鼻咽部急慢性炎癥的刺激,局部組織在炎癥因子的作用下,首先出現充血水腫、炎性物質滲出和局部毛細血管內微血栓形成,隨著炎癥細胞的浸潤并釋放生物活性物質,腺樣體內組織細胞發生損傷壞死和增生。若炎癥遷延不愈,反復發作,腺樣體最終形成以慢性炎癥細胞浸潤、組織破壞和組織細胞增生共同組成的病理性肥大。

本病臨床表現除了常見的鼻堵、張口呼吸夜間加重、睡眠打鼾、睡眠不安時常翻身、仰臥呼吸不暢明顯、嚴重時出現呼吸暫停等共同癥狀外,在腺樣體肥大慢性炎癥發病過程中,因其不同的病理變化而呈現出不同的特點:炎癥滲出階段以血管擴張、炎性物質滲出和炎癥細胞浸潤等病理變化為主,臨床表現為咳嗽、腺樣體充血鮮紅、粘膜水腫、局部皮膚溫度升高。炎癥組織損傷階段以局部微小血管內凝血、組織損傷等病理變化為主,臨床表現為咽部輕微疼痛或不適,肥大腺樣體顏色暗紅不鮮,表面血管網色紅絳。炎癥遷延階段以毛細血管與組織液間微循環不暢,炎性分泌物吸收緩慢,纖維素、病原菌和壞死組織等覆蓋于粘膜表面等病理變化為主,臨床表現為咳嗽有痰、清嗓子、鼻腔分泌物堵塞,肥大腺樣體顏色蒼白,表面附著白色分泌物。炎癥增生階段以局部纖維結締組織、血管及上皮細胞和腺體增生,局部組織缺血缺氧的病理變化為主,臨床表現為咽喉有異物感,肥大腺樣體色淡、體積增大、表面有瘢痕。

2 腺樣體肥大的病因病機認識

根據腺樣體肥大發病過程不同的病理變化及癥狀特點,姚笑教授將其歸納為熱、瘀、痰、虛四大證。

2.1熱證 多見于炎癥滲出階段。小兒肺常不足,衛外不固,易于感受外邪,且小兒為純陽之體,感受邪氣易于化熱化火,肺開竅于鼻,熱邪壅郁,咽喉鼻竅氣血運行不暢,則鼻塞流黃涕,時有咳嗽咽痛,局部色紅赤、腫脹。若郁熱不能外達,彌漫全身,氣分熱盛,則見全身高熱,鼻塞有黃膿涕、時有惡心,胃納不佳,情緒急躁,夜間鼾眠聲粗,口唇舌質偏紅,指紋色紫,小便黃,大便味臭質干等臨床表現。因此,本階段的病機以邪熱壅郁、氣血失和為主要特點[15-17]。

2.2瘀證 多見于炎癥組織損傷階段。熱邪壅郁,氣血不暢,日久則血腐肉敗,脈絡受損,血溢脈外而成瘀。加之熱邪煎煉津液,易傷陰化燥[18],則陰津虧耗,加重血行不暢。臨床表現為睡中呼吸聲粗,扁桃體色暗紅,咽喉局部有深紅色或紫色血絡,舌質紅絳少苔或黃燥起芒刺。血瘀日久,氣血不通,則熱勢退去,獨留脈絡瘀阻,臨床表現面色青黃或青白,顳部及下頜角有青色靜脈顯現,或腹大如鼓青筋暴露,舌質色黯淡,舌邊有瘀點或舌底靜脈黯紫等瘀象。本階段的病機以瘀血阻絡、氣血不通為主要特點[19-20]。

2.3痰證 多見于炎癥遷延階段。朱丹溪有“痰夾瘀血,遂成窠囊[21]”之說。血瘀日久,脈絡不暢,清陽不升,濁陰不降,津液代謝障礙,停聚成痰[22]。加之小兒乳食時有不節嗜食肥甘厚味,則易脾失健運,水液輸布、運化失常,加重了體內痰濕。痰濕內伏,影響氣機運行,而成氣滯痰阻[23]。臨床表現為喉中痰鳴,咳吐痰涎,鼻塞流膿濁涕,睡中打鼾,時有頭暈,腹脹腸鳴,大便粘膩,舌苔厚膩,脈滑等癥狀。痰氣交阻日久,反過來又會影響血液循行,進一步加重血瘀,故臨床?？梢姎鉁底柩霾⒅氐幕純?。本階段的病機以痰聚氣阻、濁陰不降為主要特點。

2.4虛證 多見于炎癥增生階段。機體歷經熱壅、瘀阻、痰凝,氣血運行不暢日漸加重,機體各臟腑功能相繼受損,導致氣血生成不足。正氣不足,則更易再次感受外邪,氣血生成和運行愈加不暢,再次加重機體各臟器失養,形成愈感愈虛,愈虛愈易感的惡性循環,最終造成正虛邪戀的結果。臨床表現出患兒夜間打鼾,影響睡眠,倦怠乏力,面色無華,畏寒肢冷,自汗易感冒,咳喘氣短,頭暈目眩,腹脹便溏,動則尤甚,舌淡,脈虛等癥狀。本階段的病機以氣血不足、正虛邪戀為主要特點。

綜上所述,腺樣體肥大病起于外感,歷經熱、瘀、痰、虛的病機不斷循環,局部氣血運行障礙愈益加重,致使腺樣體不斷增生肥大。

3 腺樣體肥大的治則治法及推拿取穴

姚笑教授認為,腺樣體肥大發病過程始終處于慢性炎癥的不同階段,因其不同的病理變化而呈現出熱、瘀、痰、虛不同的證型特點,應根據臨床表現,辨熱、瘀、痰、虛四證何者為主,治療上各有側重。炎癥滲出階段以熱證為主,故應祛邪清熱;炎癥組織損傷階段以瘀證為主,則多化瘀通絡,炎癥遷延階段以痰證為主,故須行氣化痰,炎癥增生階段以虛證為主,則注重扶助正氣。具體治法與取穴如下。

3.1辨證取穴及推拿 熱證為主時,在表宜清宣,在里宜清瀉,使熱邪得以宣發、外瀉,熱邪既出,氣血平和,則組織腫脹漸消,壅塞得以緩解。主要選用清肺經、平肝經、清胃經、清小腸、清天河水、揉太淵、揉翳風、風池、風府、風門、肺俞、上星、曲差、頭面四大手法等為主。推拿手法頻率宜快,力度稍重,熱重者可配合大椎、胃俞穴放血拔罐,天容、翳風、肩髃穴留罐。

瘀證為主時,有熱宜涼血祛瘀,有寒則溫經通絡,瘀證得解,則氣機疏通,血脈流利,腫大遂消。主要選用清肺經、平肝經、掐揉四橫紋、揉神門、總筋、按弦走搓摩、分腹陰陽、頭面四大手法、掃散耳周、揉肺俞、心俞、厥陰俞,推拿手法頻率宜快,力度稍重,可配合肺俞等部位的放血、拔罐,風池、風府、啞門、翳風處留罐。

痰證為主時,熱痰宜清化,寒痰宜溫化,上部有痰宜宣散,下部有痰宜滲利。主要選用補脾經、揉板門、揉掌小橫紋、清肺經、平肝經、揉脾俞、胃俞、肺俞、心俞、肝俞、天突、中府、云門、乳根、乳旁、頭面四大手法、頭部五指拿法、掃散耳周、推揉膻中、分推胸八道、分肩胛。

虛證為主時,治療上應祛除余邪、補益正氣,主要選用清肺經、平肝經、補脾經、補腎經、揉肺俞、心俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、命門、足三里、擦兩側膀胱經、捏脊?？傮w治療皆不離乎培元扶正,升清降濁,調理陰陽平衡[24]。

臨床上腺樣體肥大的四大分證無明顯界限,常交錯出現,需準確辨證,綜合治療,祛邪不傷正、扶正不留邪[25]。

3.2結合局部解剖推拿頸部七次脈 《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》云:“人喉嚨氣上下也,氣血若調,雖寤寐不妨宣暢。氣有不和,則沖擊喉咽,而作聲也?！盵26]臨床上腺樣體肥大雖可分為四大證,但無論哪一證型的腺樣體肥大,出現鼾眠均與局部氣血不暢相關,都應注重通暢局部經絡氣血運行。姚笑教授根據腺樣體的解剖位置,創造性地選用頸部七次脈局部施術推拿以活血行氣,是治療腺樣體肥大的一大特色。

腺樣體位于鼻咽腔頂部、蝶骨體底和枕骨斜坡顱外面的一團淋巴組織,腺樣體與腭扁桃體、舌根淋巴組織、咽后壁淋巴組織共同構成咽周淋巴環,此環的特殊位置使之成為吸入性和攝入性抗原最早接觸的部位,因此是呼吸道的第一道防御門戶[27]。但由于腺樣體上有顱骨、下有咽腔、前有鼻腔、后有頸部骨骼肌肉、兩側有上下頜等組織包繞,推拿手法難以觸及[28]。姚笑教授通過細致觀察頸部解剖發現:頸部周圍淺表淋巴結如頸后淋巴結、頸外側淋巴結、胸鎖乳突肌前淋巴結、胸鎖乳突肌后淋巴結、頜下淋巴結等與內部的咽周淋巴環通過淋巴導管相互聯通,而這些淺表淋巴結與頸部經脈分布位置接近,因此推測,通過推拿頸部經脈穴位,可以改善淺表淋巴結的循環,進而影響到深部的咽周淋巴組織。經過臨床驗證,推拿頸部七次脈諸穴對改善鼻咽部急慢性炎癥效果良好。

頸部七次脈出自于《靈樞·本輸》曰:“缺盆之中任脈也,名曰天突;一次任脈側之動脈足陽明也,名曰人迎;二次脈手陽明也,名曰扶突;三次脈手太陽也,名曰天窗;四次脈足少陽也,名曰天容;五次脈手少陽也,名曰天牖;六次脈足太陽也,名曰天柱;七次脈頸中央之脈督脈也,名曰風府[29]?！?頸部七次脈包括任、督脈及手足三陽經在頸部的一個穴位,共為八穴。次,是指從任脈的天突穴旁開的次序。以上各穴,除天突、風府外,均是陽經在頸部的“入”穴。

頸部七次脈推拿方法有兩種:①以中指端著力,從天突穴起,自前向后依次按揉至風府穴。②食中指并攏,沿各經脈循行路線由上而下反復推各個穴位。根據證型,適當調節推拿力度、頻率和時間。熱證以推法為主,頻率快而力度適中;瘀證以重按為主,配合輕推,頻率稍緩;痰證、虛證以輕推法為主,配合按揉,頻率力度適中。

4 醫案舉例

患兒女,2歲,于2020年12月30日初診。主訴:鼻塞、睡眠打鼾10天。家長訴10天前患兒因受涼出現鼻塞,張口呼吸,睡眠時打鼾,無流膿涕,無咳嗽,喝奶時有鼻堵,呼吸不暢。納可,大便日1～2次,成形味臭,小便黃。中醫望聞切診:咽色深紅,咽后壁附著有白色粘稠分泌物,舌稍紅,苔黃微膩,指紋紫,手心熱,腹略脹。輔助檢查:鼻咽鏡檢查:雙側鼻腔可見大量黏膿性分泌物,腺樣體肥大,阻塞后鼻孔約2/3。診斷:腺樣體肥大。辨證分型:痰熱互結。治療:清熱化痰,宣肺開竅。處方:①小兒推拿療法:清胃經300次,清小腸300次,清肺平肝300次,揉太淵200次,四大手法100次,揉翳風、風池、啞門、肺俞、風門各200次,推頸部七次脈300次,揉厥陰俞、心俞各200次。②拔罐療法:風池、風府、啞門、翳風留罐。二診:2021年1月5日鼻塞減輕,夜間打鼾改變體位后消失,喉間有痰,無流涕。納眠可,二便調。中醫望聞切診:雙肺呼吸音粗,咽部色微紅,有少許細血絡,舌質稍紅,苔白膩,指紋淡紫滯,手心熱。小兒推拿處方:清胃經300次,清小腸300次,清肺平肝300次,四大手法100次,按揉天突、膻中、中府、云門、風門、風池、啞門各200次,推頸部七次脈各200次,擦脾胃俞300次,分推胸八道200次,分肩胛200次。三診:2021年1月8日偶咳嗽有痰,不易咳出,夜間打鼾消失。納眠可,二便調。中醫望聞切診:雙肺呼吸音粗,咽色略紅,表面欠光滑,無明顯血絡,舌質淡紅,苔薄白,指紋淡紅,手心溫,腹略脹。小兒推拿處方:上方加補脾經500次,補腎經300次,續推。2個月后回訪,無復發。

按語:初診時本例患兒已發病10余日,處于痰證階段,但仍有熱象,故辨證為痰熱互結。治療應清熱化痰,宣肺開竅。處方首先以清小腸、清胃經清除蘊里的痰熱,再以清肺平肝、揉太淵、肺俞以通調肺氣。局部施以頭面四大手法疏風清熱、宣肺開竅,以推拿頸部七次脈疏經通脈,配合揉翳風、風池、啞門、肺俞、風門理氣散結,再揉厥陰俞、心俞以促進局部氣血運行。并于風池、風府、啞門、翳風處留罐以進一步清熱化痰、消瘀散結。二診時患兒熱勢已衰,尚有痰濁較為突出,瘀血未盡,故處方繼以清肺平肝配合頭面四大手法宣暢肺氣;以清小腸、清胃經清除余熱;以頸部七次脈配合揉風門、風池、風府、啞門疏經通絡;以按揉天突、膻中、云門、中府降逆化痰;以分肩胛、分推胸八道寬胸理氣;最后以擦脾胃俞以調和脾胃。三診時熱、瘀、痰皆余不多,故以二診處方加補脾經、補腎經續推,進一步理氣散結,培元固本,燮理上下。

5 結語

腺樣體處于抵御外來病原微生物的第一道防線,其增生肥大嚴重影響了小兒的健康狀態和生長發育[30]。姚笑教授師古而不泥古,根據兒童腺樣體肥大發病過程的病理特點,將其病機概括為熱、瘀、痰、虛四大證,再針對不同證型,選擇以頸部七次脈為主的小兒推拿手法穴位,靈活施術,可顯著改善患兒腺樣體肥大的臨床癥狀,降低對重要臟器的危害,在治療上有較大優勢,其診治小兒腺樣體肥大的獨特經驗值得借鑒和推廣。