腱-鞘微陰陽模型論治屈指肌腱腱鞘炎

馮宇

(菏澤市中醫醫院骨傷一科,山東 菏澤 274000)

屈指肌腱腱鞘炎是骨傷科臨床的常見病及多發病,對腱鞘炎的治療方法眾多,無論是保守治療還是侵入性治療,如法證相應,往往會收到良好的治療效果。但目前中醫對此病的發生發展機制仍不甚明了,西醫學持有兩種不同的見解。筆者整合兩種學說以構建中醫病因病機微陰陽模型,并將其對臨床中常用的指導方法進行中醫說理論證,介紹如下,希望能拋磚引玉,得諸同道指正。

1 屈指肌腱腱鞘炎的西醫病因病理研究

屈指肌腱腱鞘炎是臨床常見病及多發病,中年女性是易發人群,因其洗衣、做家務等常年頻繁及疲勞性使用手指,引起腱鞘、肌腱的慢性勞損。其癥狀,發病初期會感覺到手指酸脹疼痛,關節僵硬,繼之疼痛加重,局部出現硬結,且屈伸關節時伴有彈響。嚴重者的手指關節活動明顯受限,出現絞鎖癥狀,甚至需要在健側手幫助下行伸開或屈曲動作。

傳統西醫研究該病硬結、彈響、絞鎖的成因,通常是慢性勞損致肌腱局部充血、水腫,形成體表可觸及的硬結;屈指時膨大的肌腱能通過狹窄的纖維管道,則出現彈響;不能通過則產生絞鎖。張橫滔等[1]認為,屈指肌腱解剖上的骨纖維管結構因各種原因,出現支持韌帶的彈性降低或攣縮,是肌腱鞘卡壓的病理基礎,當支持韌帶因各種原因引起彈性降低或攣縮時,骨纖維管內的壓力便會增高,肌腱與滑液鞘臟層之間的摩擦力隨之增大,形成了將臟層滑膜順肌腱運動方向壓進骨纖維管的牽拉力,從而將部分鞘膜帶入骨纖維管內,日積月累形成硬結。骨纖維管內的壓力進一步增大,肌腱強行通過時,將帶動淤積鞘膜形成的硬結沖出骨纖維管口,形成彈響,產生彈跳感,當管內壓力增大到一定程度時,肌腱無力通過管腔,出現絞鎖。

2 兩種微陰陽模型的構筑及生理病理闡釋

筆者認為,根據上述兩種西醫研究理論,以中醫的陰陽學說來闡述該病的發生發展,通過構建腱鞘纖維鞘(即骨纖維管)-滑液鞘及肌腱-腱鞘的微陰陽模型,對臨床指導屈指肌腱腱鞘炎有一定的指導作用。

眾所周知,陰陽學說是中醫理論的核心,陰陽是相互關聯的事物或現象對立雙方屬性的概括,從日光的向背拓展而形成的陰陽學說,其相互作用包括:陰陽交感、對立制約、互根互用、消長平衡、相互轉化,體現了人們對于自然界運行變化過程的基本認識。薛公佑等[2]認為,中醫學的陰陽學說本質上是一種關系認識論,體現為系統功能屬性和系統狀態變化的過程階段,中醫陰陽學說以氣論這一關系本體論為前提。

最經典的陰陽關系論述為“陰在內,陽之守也;陽在外,陰之使也”,最和諧的狀態為“陰平陽秘”。無論是從腱鞘的解剖結構,還是從肌腱-腱鞘的運動模式,無不在彰顯著相對運動的陰陽關系論。

2.1腱鞘滑液鞘-纖維鞘的微陰陽模型構建 作為滑液鞘的部分屬于陰,而纖維鞘是屬于陽的部分,這是由部位來區分的?；呵市枰w維鞘的保護,這是“陰在內,陽之守”的直觀表現;纖維鞘亦依賴于滑液鞘的濡潤,即“陽在外,陰之使”也。纖維鞘作為陽的部分,主司保護及涵養滑液鞘內陰津的作用,類似“衛陽”的作用,衛陽在正常人體中的作用無外“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔”,而纖維鞘作用可簡單概況為“守陰涵正”,即約束滑液的散失,保持骨纖維管道內充分的滑液以行肌腱,同時提供正確的肌腱循行方向,使其循行正道而不旁偏?；呵首鳛闋I陰的部分,其濡養及柔滑肌腱的作用,類似于營陰在正常人體中的作用,“榮者水谷之精,和調于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也”,滑液鞘為肌腱的循行提供濡潤作用,同時能潤澤骨纖維管鞘,但需注意骨纖維管鞘另有其自身的營養血管及支配神經,這是“陰陽之中復有陰陽”的道理。

另外,滑液鞘-纖維鞘的陰陽理論構筑與“脈”的“營衛”陰陽是迥異的,作為“腱鞘”的“類營衛”陰陽關系,并無“(營衛)二者陰陽相隨,出入交匯,在體內環繞循行不息,并且順應時序而呈現節律性運動變化,……營衛二氣一陰一陽,具有同源性、對待性、互根性的關系”[3],“腱鞘”的“類營衛”的關系,主要體現在局部的隨意運動上:并無節律性運動變化,更多體現在主動性的運動上,纖維鞘及滑液鞘在運動上是相對的,其存在逆向運動的機制,纖維鞘賴于滑液鞘的濡養,而滑液鞘賴于纖維鞘的保護。

筆者認為,這種“類營衛”的陰陽關系紊亂出現的病理表現:纖維鞘因濡養不足,表現出風、燥、寒等六淫之邪致病的特征,如彈性降低、攣縮等;滑液鞘作為逆向運動的“受害者”表現出“瘀、痰”之特性,如擠壓進骨纖維管內,日久形成硬結等,即類似瘢痕之形成。中醫所述氣傷痛、形傷腫,形氣互傷,亦腫亦痛,而腫痛無分先后,腫者,有形之實邪,痰或瘀也。

目前關于滑膜鞘疾病的研究頗多:仝小林院士提出的“臟腑風濕”[4]概念,認為“五體痹”病發與其相關聯的臟腑經絡的氣血不足,加之感受外感風寒濕等邪氣而導致筋、脈、肉、肌、皮、骨等部位的氣血閉塞相關,提出外邪侵襲是發病的必要外因,臟腑失衡是重要內因,邪氣伏留是致病的關鍵因素。有學者結合現代解剖認識與傳統中醫理論提出膜系理論[5],指出膜系具有運行津血、協調臟腑、聯絡筋骨、溝通表里等作用,與傳統經絡系統存在很多相似之處,提出內膜系的經筋屬經絡系統的一部分?，F已有部分醫家采用膜系理論治療筋骨關節病癥,取得一定的療效[6]?；呵?纖維鞘屬中醫膜系理論范疇,屬其分支,適用其理法方藥的辨證論治體系。

2.2肌腱-腱鞘的微陰陽模型構建 肌腱-腱鞘的微陰陽模型構建是以肌腱為陰,腱鞘為陽,同樣是由部位來劃分的。作為此陰陽模型的構筑,有以下幾個認知前提:肌腱是肌肉之余,肌肉活動是肌腱活動之本,肌腱可以被牽拉,可以被切斷,亦可以經縫合后修復,但損傷后多在局部形成硬結,類似于臟腑“癥積”病變;肌肉外覆肌筋膜,腱鞘是肌筋膜之余氣所化,腱鞘是肌腱外部的保護,同樣是肌腱的約束。肌腱-腱鞘的陰陽理論認為兩者共同構建出類似“奇恒之府”的特征:即具有六腑之形態、五臟之功能;分而論之,肌腱類似“五臟”,“其氣像地而屬陰”,藏精氣而不瀉;腱鞘類似“六腑”功能,“像天而屬陽”,泄而不藏,實而不能滿。

筆者認為,根據奇恒之府與五臟之間的聯系,如果說腎-骨-髓理論為“腎主骨生髓”,那么根據“肝主筋、脾主四末”一說,同樣可考慮構建“肝脾-腱鞘-肌腱”理論,如腱鞘中豐富的血管為受傷后肌腱的纖維連接提供營養支持,而脾為氣血生化之源,脾主統血,肝主疏泄,肌腱的修復依賴于兩臟運化提供的精微物質。

這種“類奇恒之府”的陰陽關系紊亂出現的病理表現:肌腱的勞損或受傷導致局部的“癥積”病變,脾氣通過腱鞘給予的補益不足,肝氣通過腱鞘所施與的疏泄作用導致肌腱的修復不足,局部表現出“痰瘀虛”的病理特征;腫大的肌腱在通過腱鞘的相對狹窄時會出現阻擋或彈響,這與傳統西醫對此病的認知觀點是相同的。

目前較多的關于此方面的研究,集中體現在中醫針灸運用“解結法”治療筋骨肌肉系統病變。傳統中醫認為[7]病“結”的種類包括以“氣結”為主的無形之結和以“脈結”“筋結”為主的有形之結。外感六淫致“結”為內因,邪氣稽留與水濕、痰飲等有形之物結聚,以及內傷七情為內因,不內外因主要包括飲食、勞倦、跌撲,以及經脈與經筋相互影響亦可發為“結”;針灸“解結”的方法主要包括三大類:溫運法、刺血法、刺筋法,原則是“通其不通”。筆者認為,“結”發病于手之肌腱-腱鞘者,即為本文所論述的狹窄性腱鞘炎,其治療亦適用于上述的“解結法”。

3 運用兩種微陰陽模型對臨床治療方法的闡釋

3.1中藥外洗治療法 對于輕度的腱鞘炎及早發性腱鞘炎患者推薦中藥外洗療法,還有部分患者懼怕刀針治療,亦推薦中藥外洗治療。筆者常用《醫宗金鑒》海桐皮湯加減法:海桐皮30 g,透骨草20 g,伸筋草20 g,威靈仙20 g,獨活10 g,秦艽10 g,桂枝10 g,桑枝30 g,片姜黃10 g,蘇木30 g。臨床根據癥狀及證型進行加減,痛劇加乳香、沒藥;腫甚加澤蘭、澤瀉;偏寒加二烏、細辛;偏熱加忍冬藤、絡石藤等。每日一劑,每劑可用3～4次,水煎,外洗患肢,每次20 min,外洗時需注意預防燙傷,配合局部按揉法改善癥狀,效果更佳。

微陰陽模型的構筑,在指導臨床用藥處方及操作方式的選擇上都有一定的指導價值。如以筆者臨床常用的海桐皮湯加減外治方為例,外治之理即內治之理,方中既有達表的獨活、桂枝、桑枝等,又有通里的蘇木、姜黃,通過祛風除濕等藥物的溝通聯系,使其作用于膜系,達到清除纖維鞘及滑液鞘致病因素及病變產物,進一步改善肌腱及腱鞘的相對滑動的通暢。

3.2針刺五虎一、二穴治療法 針刺療法同樣適用于輕度及早期的拇指屈指肌腱腱鞘炎的治療。五虎穴系董氏奇穴治療手足疼痛疾病常用穴位之一,位于拇指第一指節橈側,赤白肉際處,臨床選穴常先定五虎三,位于中央點,兩旁等分三份,等分點即其余五虎四穴,共計五個穴位,五虎一、五虎二穴即遠端兩處穴位。對于拇指腱鞘炎常選擇對側拇指五虎一、五虎二兩穴,貼骨進針兩三分,無需得氣,即令患者活動患側手指,則疼痛漸趨緩解,十五分鐘后去除。高志勇等[8]曾報道治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎病例,證實此組腧穴治療此類病癥可獲良效。

五虎穴的選擇類似于中醫“繆刺”法,《靈樞·終始》認為“形肉未脫,少氣,而脈又躁,躁厥者,必為繆刺之?！笔侵委熃j病以左取右、以右取左之法。該法通過調身體左右之陰陽,同樣達到“陰平陽秘”的治療效果。因“左右者,陰陽之道路也”,這是通過調節人體左右的陰陽平衡,來達到局部“肌腱-腱鞘”的陰陽平衡;另外,該穴的選擇屬于經外奇穴之法,還參考全息療法的特點,當為調節整體陰陽來改善局部陰陽的治法,亦是最終達到“陰平陽秘”的和調狀態,《董氏針灸注疏》認為五虎穴所治療的手指疼痛為脾虛不能散精于四肢所致,其治療思想與筆者所論述“肝脾-腱鞘-肌腱”有交聯。

3.3封閉療法 封閉療法是筆者早期治療腱鞘炎的常用療法,取得寶松(復方倍他米松注射液)及利多卡因混合溶液1 mL,局部常規消毒后,行痛點注射,一定要將藥液注射入腱鞘,而非肌腱,如針刺入肌腱,推注藥液時阻力巨大,務必當心。另外,需要嚴格消毒,避免因注射導致局部感染。

筆者曾為劉某行拇指腱鞘炎封閉治療三次,中間均有間隔約一年余未發,后復發,第三次行封閉治療后隨訪5年,未再發作。

封閉療法屬于中醫水針療法,屬于解結法中的刺筋法的范疇,注射的得寶松等激素類藥物屬于中醫辛溫通透之品,有滲濕消炎止痛之功效,屬于中西醫結合治療范疇。

3.4小針刀療法 小針刀治療的最佳適應癥即為屈指肌腱腱鞘炎中較為嚴重的扳機指,筆者為減輕患者疼痛,多在局部行少許利多卡因浸潤麻醉,使用小針刀刀刃順肌腱走向垂直刺入彈響部位,為定位準確,多深刺至肌腱,囑患者活動手指,針刀隨手指活動,稍退針刀至腱鞘部位,行縱行切割。退針后囑患者強力屈伸手指以利于肌腱的滑動。治療后患指腱鞘卡壓扳機彈響癥狀消失為有效。該療法已成為臨床常規治療方法,即便如此,仍需要注意操作規范性[9],茲不贅述。

3.5手術治療 手術治療腱鞘炎多為病程較長的患者,或多次治療后局部黏連較重,在局麻下進行。常規消毒,鋪無菌手術刀巾,以疼痛部位為中心,行橫行或縱行切口,切開皮膚及皮下,注意止血,分離組織至病變部位,沿肌腱走行方向切開腱鞘,為防止術后腱鞘黏連導致復發,多縱向切除部分腱鞘。徹底止血后逐層縫合并包扎。定期換藥,術后14天拆線。

無論是手術還是針刀,切開腱鞘,雖然是對局部的“保護性破壞”(相對于肌腱是保護,相對于腱鞘是破壞),但同樣是通過器具將難以保守治療根治的狹窄之處進行松解,屬于解結法,亦為中醫“瀉法”范疇,通過類似“拔刺雪污、解結決閉”之法,以使肌腱與腱鞘間重新恢復一種新的平衡關系,即肌腱可控、無痛、柔和、適力地對手指進行牽拉,完成手的握、持、捏、擠、按等動作,肌腱在修復后無擠壓的腱鞘內滑動,且治療中未出現腱的弓弦樣病變或斷裂短縮性病變等并發癥,將這種治療后重建的腱鞘-肌腱新的穩定的平衡關系仍可描述為“陰平陽秘”。

參考相關文獻,目前還有有沖擊波治療[10-12]、員針[13]、鋒勾針[14-15]、自制式“鐮刀狀”小針刀[16]、推割刀[17]、彎形針刀[18]、鉤針刀[19]、醫用臭氧等[20-22]治療此病的臨床報道,豐富了該病治療的臨床療法;還有肌骨超聲引導下[23-25]的封閉或針刀等治療,目前更為直接的方法是借助內鏡[26]治療,較盲視下的治療風險及潛在并發癥明顯降低,同時達到對病變腱鞘更為精確的松解,屬于直視下重構陰陽平衡的治療方法,為視診的延伸,值得在臨床上推廣應用。

4 小結

構建腱鞘纖維鞘-滑液鞘及肌腱-腱鞘的微陰陽模型適用于臨床較為常見的勞損性成人屈指肌腱腱鞘炎患者的發病及診治,對于較為罕見的臨床病例,筆者雖未接觸,但臨床有相關報道,如溫紀林等[27]曾報道5例化膿性屈指肌腱腱鞘炎的治療,病原菌常見的有金黃色葡萄球菌和鏈球菌,起病快,局部疼痛劇烈,紅腫明顯,可出現部分或全部Kanavel征表現,屬于中醫毒邪致病,當行急癥清創保肢手術;閆彭彭[28]報道頸椎壓迫神經干引起正中神經慢性刺激導致的腱鞘炎一例,局部腱鞘不做處理,采用綜合療法治療頸椎病,頸椎改善后手部拇、食、中指疼痛自動消失,作者認為雙手或單手多指同時或相繼出現狹窄性腱鞘炎的原因較多,如腕管綜合征、類風濕關節炎等,還需要考慮頸椎及肩周肌群病變,導致正中神經慢性刺激,引起局部營養代謝障礙,屈指肌腱整體慢性攣縮,張力增大,出現多發性腱鞘病變;筆者考慮神經營養障礙所導致的四肢疼痛,多為脾胃疾病,因《內經》所論“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。水精四布,五經并行,合于四時五藏陰陽,揆度以為常也?！逼馍⒕δ苁Се滤闹挥?即《內經》所謂“四肢皆秉氣于胃,而不得至經,必因于脾,乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉”,此病例是否可作為“肝脾-腱鞘-肌腱”指導臨床治療的證明,來進一步通過完善相關中醫理論研究培土法治療虛證多發性狹窄性腱鞘炎,可行進一步研究以佐之。

對于病損背側骨性結構對該病的影響未能納入到該陰陽模型的構筑之中,根據汪學松等[29]通過軟組織及骨性手術,并結合解剖學研究證實,骨性突起與狹窄性腱鞘炎的形成亦有密切的關系。因臨床所限,微陰陽模型構建對屈指肌腱腱鞘炎的學說僅限于成人屈指肌腱腱鞘炎,對于先天性的屈指肌腱腱鞘炎尚不能進行指導治療,針對此類先天性疾病,手術可能是更直接有效的治療方法[30],下一步擬積累相關經驗,以構建先天性屈指肌腱腱鞘炎的中醫理論學說,同時完善相關臨床病例資料的積累;