原發性高血壓合并代謝綜合征患者肱踝動脈脈搏波傳導速度與血漿腎素活性的關系及動態血壓不達標的影響因素

鐘婧捷 余振球

高血壓是心血管疾病的重要危險因素,控制高血壓對心血管疾病防治至關重要。原發性高血壓(EH)患者合并代謝綜合征(MS)時由于存在多個致動脈粥樣硬化危險因素,其發生心血管疾病的風險也明顯增加[1]。高血壓導致的早期全身動脈損害中,以四肢動脈硬化尤為常見,而脈搏波傳導速度(PWV)是被廣泛用于臨床評估早期四肢動脈粥樣硬化的有效指標[2]。尋找EH合并MS患者PWV的影響因素,對盡早預測此類患者的早期動脈粥樣硬化改變,將防治心血管疾病關口前移意義重大。研究發現,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)作為人體血壓的重要調節系統,其異常激活不但能導致血壓升高,且與高血壓合并MS患者的動脈粥樣硬化及胰島素抵抗密切相關[3]。血漿腎素活性(PRA)是RAAS產生有活性的血管緊張素多肽限速酶的檢測指標,PRA可反映RAAS激活的程度。本研究通過探討EH合并MS患者肱踝動脈PWV(baPWV)與PRA的關系及動態血壓不達標的影響因素,旨在為臨床應用PRA預測合并MS的EH患者早期動脈損害和制定臨床個體化診療方案提供參考。

對象與方法

1.對象:2018年1月～2021年11月于我院住院的EH患者263例,根據是否合并MS將其分為無MS組118例(44.87%)和MS組145例(55.13%)。根據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]中的標準診斷EH。根據2017年中華醫學會糖尿病學分會修訂的診斷標準[5],具備下列5項中的任意3項可診斷MS:(1)男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥85 cm;(2)空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L或糖負荷后2h血糖(2h PG)≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并予治療;(3)血壓≥130/85 mmHg或已確診為EH并予治療;(4)空腹甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L;(5)空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L。排除標準:(1)繼發性高血壓;(2)年齡<18歲;(3)合并感染或自身免疫性疾病、血液系統疾病;(4)處于創傷或心腦血管疾病急性發作期;(5)合并心力衰竭或有其他嚴重心臟病;(6)檢測PRA前4周內使用類固醇類藥物或除非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或α受體阻滯劑之外的降壓藥物。本研究經我院倫理委員會審核批準,所有患者均知情同意。

2.方法

(1)一般臨床資料收集:包括性別、年齡、BMI、腹圍、TG、HDL-C、血肌酐(SCr)、血尿酸(SUA)、同型半胱氨酸(Hcy)、估算的腎小球濾過率(eGFR)及糖耐量試驗中的FPG和2h PG。

(2)PRA檢測:所有患者空腹12 h以上,于次日清晨6點起床后站立2 h,于8點抽取靜脈血檢測血管緊張素Ⅰ,通過測定立位血管緊張素Ⅰ產生的速率來反映PRA[6]。

(3)baPWV檢查和24 h動態血壓監測:使用BP-203RPEⅢ全自動OMRON動脈硬化測試儀檢測患者baPWV?；颊呷⊙雠P位,檢測前至少休息5 min,按照檢測要求和操作流程,先錄入患者身份信息、身高、體重,在規定的位置上將袖帶固定于患者上下肢體,并將電極固定于患者腕部然后進行測量,記錄左、右側baPWV。使用太空90207動態血壓儀記錄患者全天平均收縮壓(mSBP)、全天平均舒張壓(mDBP)、日間平均收縮壓(dSBP)、日間平均舒張壓(dDBP)、夜間平均收縮壓(nSBP)及夜間平均舒張壓(nDBP)。動態血壓監測結果同時滿足以下條件為動態血壓達標:①mSBP<130 mmHg和mDBP<80 mmHg;②dSBP<135 mmHg和dDBP<85 mmHg;③nSBP<120 mmHg和nDBP<70 mmHg,反之則為動態血壓不達標[4]。

結 果

1.兩組患者一般臨床資料比較:MS組患者BMI、腹圍、FPG、2h PG、TG、SUA水平均高于無MS組,HDL-C水平低于無MS組(P<0.001),而兩組患者其余指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.兩組患者PRA及baPWV比較:MS組患者左、右側baPWV均高于無MS組(P<0.05),而兩組患者PRA比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者PRA及baPWV比較[M(P25,P75)]

3.兩組患者動態血壓檢測結果比較:兩組mSBP、mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP及動態血壓不達標患者比例比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者動態血壓檢測結果比較

4.baPWV與PRA及其他指標的相關性分析:Pearson相關分析結果顯示,EH患者baPWV與FPG、2h PG均呈正相關(r=0.237、0.305,P均<0.001),與eGFR呈負相關(r=-0.353,P<0.001),與PRA無相關性(r=-0.052,P=0.403);MS組患者baPWV與PRA呈負相關(r=-0.194,P=0.020);而無MS組患者baPWV與PRA無相關性(r=0.048,P=0.632)。

5.無MS組和MS組患者動態血壓不達標的影響因素分析:二元logistic回歸分析結果顯示,eGFR是無MS組患者動態血壓不達標的獨立保護因素(P=0.025),baPWV是其獨立危險因素(P=0.045),而年齡是MS組患者動態血壓不達標的獨立危險因素(P=0.017)。見表4。

表4 無MS組和MS組患者動態血壓不達標的影響因素分析

討 論

MS是一組癥候群,包括血壓升高、中心性肥胖、糖代謝異常、血脂紊亂4個心腦血管疾病代謝危險因素組分[7],而EH合并MS患者的心血管疾病風險較單純EH者明顯增加[1]。研究發現,MS發病與胰島素抵抗、神經激素激活及慢性炎癥相關[8],而RAAS參與了MS的血壓升高、胰島素抵抗及動脈粥樣硬化過程[9],但具體機制尚未完全明確。PWV作為評估四肢動脈粥樣硬化程度的重要指標,研究證實baPWV升高不但與MS各組分相關,也與RAAS激活關系密切[10]。分析EH合并MS患者baPWV與PRA的關系,可能對進一步探討RAAS同時參與其血壓升高、胰島素抵抗、動脈粥樣硬化的具體機制具有重要意義。

研究發現,MS患者PRA較無MS者升高[11],但MS患者PRA升高是僅與MS某單一組分相關還是協調作用的結果,目前尚無一致結論。伍瓊等[12]針對體檢人群的MS研究也提示,MS組患者PRA明顯高于對照組。而本研究排除高血壓對PRA的影響后,MS組和無MS組EH患者PRA比較差異無統計學意義,表明其他研究中MS患者與無MS者的PRA差異可能源于高血壓單一組分的影響。本研究結果還顯示,MS組EH患者baPWV高于無MS組,提示合并MS的EH患者動脈彈性減退更明顯,這與其他國內相關研究結果一致[13]。

本研究進一步分別將兩組baPWV與PRA進行相關分析結果顯示,MS組患者baPWV與PRA呈負相關,而無MS組患者baPWV與PRA無相關性。張鑫等[14]的研究也發現單純高血壓患者PWV與PRA無相關性,而馬慶春等[15]的研究則顯示高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫?；颊逷WV升高與PRA升高有關。目前相關研究結果的差異表明PRA與PWV的關系可能隨合并疾病的不同而變化。而在EH合并MS患者中,MS不同組分間PRA與PWV關系的差異也需更多研究進一步明確。此外,由于高血壓患者RAAS存在醛固酮和PRA動態平衡的調節機制,醛固酮升高對PRA有抑制作用,而高醛固酮水平與大動脈粥樣硬化和狹窄相關[16]。目前已有研究證實MS患者血漿醛固酮水平增高,且醛固酮升高與MS患者胰島素抵抗程度有關[17]。由于本研究未納入醛固酮進行觀察,今后需深入探討此類患者PWV與醛固酮水平的關系。

本研究結果顯示,MS組患者BMI、腹圍、FPG、2h PG、TG、SUA水平均高于無MS組,而HDL-C水平低于無MS組,EH患者baPWV與FPG、2h PG均呈正相關。楊紅霞等[18]的研究也證實高血壓、高血糖、血脂異常等MS組分與MS患者及EH合并MS患者動脈粥樣硬化密切相關。其中,高血壓可引起動脈彈性纖維斷裂、中層退行性變、纖維化及鈣化,從而導致大動脈僵硬度增加、順應性降低[9]。高血糖則可促進動脈管壁產生非酶糖基化產物并進一步形成高級糖基化終產物,繼而導致其彈性蛋白舒張功能減低,最終出現動脈彈性下降[19]。本研究結果顯示,EH患者baPWV與eGFR呈負相關。唐碧雯等[20]的研究也報道eGFR下降是健康人群PWV升高的危險因素,其原因一方面可能在于能導致腎臟功能下降的危險因素如氧化應激、內皮功能不全、炎癥反應等也可加速動脈粥樣硬化的進展[21],另一方面eGFR下降時常出現鈣磷代謝紊亂,導致血管壁廣泛鈣化,而動脈僵硬度與血管壁鈣化密切相關[22]。

動態血壓控制達標是防止高血壓患者靶器官損害的重要手段。既往研究發現,EH合并MS患者收縮壓較單純高血壓者增高,高血糖、血脂異常、肥胖、腎損害均對血壓達標有影響[23],本研究雖未發現兩組動態收縮壓和舒張壓及動態血壓不達標患者比例的差異,但經校正其他因素作用后,發現eGFR是無MS組患者動態血壓不達標的獨立保護因素,baPWV是其獨立危險因素,而MS組患者動態血壓不達標的獨立危險因素則是年齡。綜上所述,對EH合并MS患者臨床評估時,低PRA患者應盡早進行PWV檢測,而老年患者則更應重視動態血壓監測。合并MS的EH患者延緩動脈粥樣硬化應同步重點防治MS各組分。無MS的EH患者監測eGFR變化并加強腎功能保護可能對提高動態血壓達標率和改善患者動脈粥樣硬化更有益處。

本研究通過分析合并MS的EH患者baPWV與PRA的相關性及動態血壓不達標的影響因素,為同步防治EH和MS、延緩EH患者的動脈粥樣硬化提供了新的思路。由于RAAS和MS組分相互影響且調節機制復雜,本研究在納入指標和樣本量等方面存在局限性,下一步需進行縱向研究以深入探討。