基于伏邪學說探討暴聾的辨治*

郭 萄,賈國兵,謝 慧△,楊成軍,熊大經

(1.成都中醫藥大學附屬醫院,成都 610072; 2.成都中醫藥大學,成都 610075)

伏邪理論發軔于《黃帝內經》,奠基于漢晉唐宋時期,形成于明清兩代,且至今仍在不斷發展[1]。然何謂伏邪?《靈樞·賊風》云“其毋所遇邪氣,又毋怵惕之所志,卒然而病者,其何故也……此亦有故邪留而未發”[2]115,認為除了新感之邪,既往滯留于體內的邪氣亦可致病。

暴聾,西醫學又稱突發性聾(sudden hearing loss, SHL),指病程72 h內突然發生,原因不明的感音神經性聽力損失,且至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 db。該病的發病率在世界范圍內都有逐年升高的趨勢,屬于耳鼻喉科常見的急癥之一?，F代醫學在暴聾的治療上,以激素和改善內耳微循環的藥物為主,但療效方面稍欠理想,且療效證據方面存在一定爭議[3]。有研究表明,暴聾的發生與病毒感染之間密切相關[4]。病毒可潛藏于內耳毛細胞中休眠,在一定的誘因下,病毒會復活并引起血管壁等組織病理學改變,致使暴聾的發生。該發生機制與中醫學的伏邪致病之間有著諸多暗合之處。

文章基于伏邪學說,并結合暴聾自身發病特點,從邪伏部位、病因病機、治法方藥三個層面展開論述,以期為暴聾的臨床診治提供一種中醫策略。

1 伏邪理論再認識

《靈樞·賊風》載“其所從來者微, 視之不見, 聽而不聞, 故似鬼神”[2]115,指出伏邪致病具有“神鬼莫測”之象。不過邪氣的伏藏是否真的毫無征兆?張仲景在《金匱要略》中用“平人”之說給出了解釋[5]。他認為“平人”是指體型適當,面色無殊,表面上貌似無病,實則內有伏邪的已病之人。正所謂“有諸內者,必形諸外”,“平人”在伏邪未發之時實際不無證候,只是相對來說證候隱微,不為患者所知,抑或不為患者所苦,極具隱匿性,故而患者往往未能引起重視,不能及時予以截斷扭轉,這才給予了“邪氣如煙之漸熏,水之漸積”[6]84般自我積聚的可能性,以至于為其徹底爆發埋下宿根。面對“平人”,往往需要“上工”四診合參,細詢病史,辨析體質,明確誘因,結合運氣,甚至運用一些現代檢查手段才能發現其中的一絲端倪。清代名醫尤在涇曰“邪與正反,無正則邪不顯矣”[7],指出正邪交爭中,尚有一分正氣,便定有一分對抗。證候的產生是正邪相爭的結果,倘若正邪之間針鋒相對、劇烈交爭,便會以相對明顯的證候示人;反之,若正邪之間交爭不劇,僅呈現一種低水平的爭斗,證候就會相對隱微。

就暴聾而言,亦是由于正邪之間僅維持著不甚爭斗,故此時耳竅的相關證候往往不顯,充其量出現諸如耳鳴之類的警示性癥狀以提示疾病的發展與伏邪的積聚,正所謂“耳鳴乃是聾之漸”[8],甚至可以做到毫無征象。不過,即便產生了諸如耳鳴之類的輕微證候也往往不為患者所苦,有流行病學調查顯示,大約僅10%～15%的耳鳴患者愿意主動尋求醫療幫助[9],不能及時辨證施治,調整體質,截斷扭轉,故而給予了徹底引發伏邪的可能性。

2 暴聾邪氣伏留部位

生理上,耳竅位居頭面側部,屬少陽位。就少陽當中的三焦與耳竅之間具體聯系而言,《靈樞·經脈》云“三焦手少陽之脈……其支者……系耳后,直上出耳上角……其支者,從耳后入耳中,走耳前……”[2]35-36,指出手少陽三焦經幾度繞行耳竅。對耳之生理功能的正常發揮起著尤為關鍵的作用。再論三焦與耳竅病理上的聯系,暴聾的病名首見于《黃帝內經》,《素問·厥論篇》載“少陽之厥,則暴聾”[10]89,亦在提示暴聾這一耳竅病變受少陽異變的直接影響。

而少陽三焦作為伏邪的匿藏之處,歷來受諸多醫家所重視。吳又可認為伏邪“伏于膜原,如鳥棲巢,如獸藏穴”[11],薛生白對吳又可所言之膜原進行闡釋,其言“膜原者外通肌肉,內近胃腑,即三焦之門戶,實一身之半表半里”[6]107,指出膜原本質上屬于六腑之一的少陽三焦。唐容川則對少陽三焦的概念作進一步論述,“三焦,即人身上下內外相聯之油膜也”[12],張錫純對此點評道“三焦為手少陽之府,既名為府,則實有其物可知……至唐容川獨有心會,謂三焦即網油,其根蒂連于命門,誠為確當之論”[13]549,故而張氏又提出了“蓋伏氣皆伏于三焦脂膜之中”[13]714的觀點。正所謂“邪之所湊,其氣必虛”[10]66,人體正氣根據部位的不同亦有著層次之分,筆者以為諸家之所以認為三焦是為伏邪易藏之所,必然是由于其中正氣相對匱乏。至于原因,則是因為三焦為手少陽之腑,《說文解字》釋“少,不多也”,從本義來講,少陽即為弱陽,陽氣初發而不盛,故又稱“一陽”,其御邪能力相對薄弱,因而易為邪氣所伏。

綜上,暴聾的發生與三焦失用密切相關,三焦又為邪氣易伏之所,結合現代醫學在暴聾發生中病毒潛藏學說的認識與中醫學伏邪致病特征之間的趨同性。故認為,暴聾的發生,實質是由匿藏于三焦中邪氣爆發,引起“少陽之厥”所導致。

3 基于伏邪學說論述暴聾病因病機

3.1 暴聾伏邪的性質

有學者指出,伏邪“靜則內伏,動則外發”[14],故而從邪氣的性質來講,具備沉靜之性的陰邪,較升動浮越的陽邪必然更易伏藏。沉靜內斂的屬性可以賦予伏邪“營衛所不關,藥石所不及”[11]的特點,基于此,可知雖然“四時伏氣,皆能為病”[15],但具有黏滯、纏綿基本特征的濕邪才最易伏藏。反觀風、火、暑、燥等陽邪,則常常以升動浮越的姿態示人。同時“三焦者,決瀆之官,水道出焉”[10]17,臟腑之三焦者,為一身水液運行之通道。一旦三焦功能受損,則水液不運,聚而成濕,內停三焦。另外,受同氣相求的影響,內外濕邪亦能根據同氣間天然的親和力,從而更易入侵并伏藏于三焦當中。因此,濕邪當為暴聾伏邪之主氣。濕伏三焦即是暴聾的“伏而未發”之態。

3.2 風動伏濕,厥亂少陽為暴聾之機

《黃帝內經》以“少陽之厥”高度概括暴聾病機,其中“厥”指“逆也,氣逆則亂”[16],闡明暴聾的發生責之于少陽氣機的逆亂。至于氣機的逆亂何以發生,張仲景言“少陽中風,兩耳無所聞”[17]155,認為其責之于風邪的侵擾、拂動。伏邪具有“靜則內伏,動則外發”之特點。平素水濕伏邪尚可偏安三焦之一隅,然而,具備暴聾趨勢的“平人”倘若受到起居無常,飲食不節,情志不遂等因素的影響,引起正氣損耗,作為“百病之長”的風邪便可作為先導,攜領諸邪經肌表皮毛侵襲人體,直擊半表半里的少陽三焦。同時,風又為陽邪,具有善行而數變之特征,故其長驅直入,便能激蕩水濕之邪,動搖伏匿之態,迫使濕邪泛溢,彌漫少陽三焦,壅遏少陽氣機,甚則氤氳生熱,進一步激活伏邪,如《重訂廣溫熱論·論溫熱即是浮火》所載“潛伏既久,醞釀蒸變,超時而發,無一不同歸火化……風寒暑濕,悉能化火,血氣郁蒸,無不生火”[18]。此時,“動則外發”之邪氣,便可循三焦上犯耳竅,逆亂局部氣血津液,甚則可能化生痰濁、瘀血,致使耳部三焦陰陽氣不相順接,最終導致暴聾之象。

4 治法方藥

4.1 和解少陽,疏利三焦為基本治法

伏邪受機體虛損與外邪引動而爆發,致使暴聾的發病。此時邪氣猖獗,直中半表半里,三焦為濕濁所遏,進而呈現郁則生熱、津血停滯、痰瘀蘊生、氣機逆亂、耳竅失聰之象。因此,驅除壅遏三焦之邪,可謂是辨治暴聾的關鍵所在,運用和法,和解少陽,疏利三焦才最為合理。

就其方藥而言,小柴胡湯乃和解少陽之主方,主治邪在半表半里。陳潮祖教授認為,小柴胡湯所治不僅包含足少陽膽,更是側重于手少陽三焦[19]517,正是由于半表半里的少陽三焦遍布全身,為全身津氣流行的樞機與通道,小柴胡湯的證治才能相對復雜,涉及多個系統;張仲景方會提出“但見一證便是,不必悉具”[17]158的臨證啟示。另外,小柴胡湯除了坐擁和解少陽基本方的地位,亦是具有引經之功,可引導其他方藥藥力直達三焦[20],故當以小柴胡湯作為基本方進行辨治。

小柴胡湯以柴胡為君,該藥是為辨治少陽之要藥,集舒暢氣機、升發陽氣、宣散達邪、清解郁熱于一體,張錫純曾言“柴胡莖中虛松有白瓤,通氣,象人身三焦之網膜”[13]216。故而柴胡能直入三焦,有效疏解少陽“亂”象。黃芩為臣,與柴胡配伍,則清、宣相合,專滅已郁之熱。半夏辛燥運脾,可破痰凝之結;生姜辛宣散津,可發水濕之壅。半夏與生姜相伍,既可直接消痰濕郁遏;又可溫運中焦,通過調節津氣升降之軸以間接除邪,如《證治匯補》所云“治濕不知理脾,非其治也”[21]。同時,祛除邪氣亦是需要以人體正氣作為載體,人參、甘草、大棗補虛益氣,既可奏扶正祛邪之功,又可防范邪氣繼續深入。

4.2 常見臨證加減

就具體加減而言?！端貑枴ふ{經論篇》云“腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱”[10]119,又言“開發腠理,致津液通氣也”[10]185,指出玄府不通的根源在于腠理閉塞[22],同時陳潮祖又結合張仲景“腠者,是三焦通會元真之處”[23]的認識,指出三焦的組成不僅包含“膜”,還必然有腠理,即膜外空隙[19]11。因而具有開玄之功的風藥亦可助三焦邪氣的宣通,臨床常加防風、羌活、獨活之類。若舌苔厚膩略干,苔白或見微黃,則考慮濕遏熱伏,蘊生濁結,可合用檳榔、厚樸、草果宣透膜原;白芍、知母潤化濁結,取達原飲之義,使濕遏去,則郁熱自除、水道自通。若郁熱化火較甚,濕熱已釀,苔黃厚膩,則直接易小柴胡湯為蒿芩清膽湯以分消上下。若大便秘結,則考慮少陽郁熱一定程度上波及陽明,致使少陽陽明并病,則考慮濁陰不降而清陽不升,上下皆閉,升降乖戾,可配予升降散,“取僵蠶、蟬蛻,升陽中之清陽;姜黃、大黃,降陰中之濁陰,一升一降,內外通調”[24]。若瘀象顯著,舌黯脈澀,則合用水蛭、蜈蚣、地龍等蟲類藥物,用其剔瘀通絡。另外,配伍蟲藥還可取其走竄之性從而搜刮伏留之邪。

5 典型病案

患者,女,30歲。2020年4月10日初診。主訴:左耳聽力下降8天?，F病史:患者自訴半年前無明顯誘因出現左耳耳鳴,程度較輕,僅安靜時斷續出現,未予重視。近日患者因熬夜加班,過度勞累,于8天前晨起時突發左耳聽力下降,耳鳴較前加重,呈持續性電流聲,伴輕微耳悶,不伴耳痛、頭暈、視物旋轉、惡心嘔吐等特殊不適?；颊吡⒓从凇爱數蒯t院”就診,查純音聽閾示:左耳低頻重度聽力損失,中頻、高頻聽力正常;右耳聽力正常。聲導抗:雙側鼓室A形圖。耳內鏡示:雙側外耳道通暢,雙側鼓膜完整。住院予激素、改善循環、營養神經等藥物治療。1周后患者聽力改善不明顯,遂自行出院?，F患者為尋求中醫治療,遂前來就診?？滔乱?左耳聽力下降,伴耳鳴,呈持續電流聲,不伴耳悶、耳痛、頭暈、視物旋轉、惡寒發熱等特殊不適,伴口苦、咽干、倦怠乏力、納差、眠差、小便可、大便秘。舌紅,苔白厚膩乏津,脈弦數。中醫診斷:暴聾。予小柴胡湯加減,處方:醋北柴胡15 g,酒黃芩15 g,法半夏5 g,姜厚樸10g,檳榔10 g,草果仁5 g,白芍10 g,防風10 g,蟬蛻5 g,僵蠶10 g,姜黃10 g,生大黃5 g(后下),4劑,水煎服,每日1劑,1日3次。囑避風寒,慎起居、暢情志,忌肥甘。

2020年4月14日二診,患者訴大便已通,自覺左耳聽力較前好轉,耳鳴、咽干、口苦、納差均較前緩解,舌淡紅,苔白膩不干,且厚膩程度較前減輕,脈弦。處方:醋北柴胡15 g,酒黃芩15 g,法半夏5 g,生姜10 g,人參5 g,防風10 g,白蔻仁10 g(后下),苦杏仁10 g,麩炒白術15 g,茯苓10 g,蟬蛻5 g,地龍10 g,石菖蒲15 g,8劑,水煎服,每日1劑,1日3次。

2020年4月24日三診,患者訴僅輕微耳鳴,基本恢復到發病前,自覺聽力明顯好轉,復測聽力:左耳低頻平均聽閾25 dB,基本接近正常聽力,舌淡紅,苔薄白微膩,脈弦。續上方12劑,用法同前,并反復叮囑患者避免勞累。

按語:暴聾為耳科急癥,治療效果及意義一般大于久聾。若患者已經西醫相關系統治療不效,則應及時考慮中醫藥或中西醫結合治療的介入?；颊咭騽诶壑率拐?進而外邪進犯,致使伏藏三焦的濕邪泛溢,而三焦為衛氣和水津運行的通道[19]11,故泛溢的濕邪必然壅遏其間衛氣,甚則郁而生熱,故患者雖出現舌紅、乏津等熱象,但從其苔白厚膩,又可知患者本質上為三焦濕遏熱伏之證而非濕熱。結合暴聾定位少陽三焦,以及患者口苦、咽干等癥,故予小柴胡湯作為基礎方進行加減以和解少陽三焦,因伏濕泛溢較甚,且郁熱于內,故配伍厚樸、檳榔、草果三藥驅濕遏,白芍潤化濁結,以使少陽郁熱自除,再結合大便秘結的情況,配伍姜黃、大黃、蟬蛻、僵蠶以降濁升清。二診時患者熱象基本消失,因大便已通,故去大黃,加生姜、人參扶助正氣,又因苔白膩程度較前減輕,且無乏津之象,故去厚樸、檳榔、草果、白芍,將其易為白蔻、白術、茯苓、杏仁以化濕、燥濕、利濕等多途徑除濕,再予地龍、石菖蒲通竅。三診患者明顯好轉,聽力已接近正常,考慮患者偏痰濕體質,故再予上方扶助正氣,驅除伏濕,鞏固療效。